腹腔鏡下保脾治療胰體尾部良、交界性病變的臨床研究

陳垚宇，史俊芬，王 喆，張 強

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010000)

胰腺位于腹上區(qū)及左季肋區(qū)，居胃與腹膜后方，分頭、頸、體、尾4部分。其體尾部隔小網(wǎng)膜囊與胃后壁相鄰，傳統(tǒng)開腹手術需打開多層結構、韌帶才能到達胰腺體尾部進行切除，而且其供血與脾臟關系復雜，既往在胰腺體尾部良性、交界性病變的外科手術治療上主張聯(lián)合脾臟一并切除。近年，隨著對脾臟功能的深入了解及脾切除術后并發(fā)癥報道的增多，越來越多的人意識到保留脾臟的重要性，并對保留脾臟胰體尾切除術作出推廣。而且由于微創(chuàng)觀念、技術的進一步普及，腹腔鏡下保留脾臟胰體尾部切除術及腹腔鏡下不保留脾臟胰體尾部切除術陸續(xù)開展。本文回顧性分析腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術，以及保脾與切脾情況下的相關臨床指標、術后恢復情況、術后并發(fā)癥等，探討腹腔鏡手術在胰腺良、交界性病變中的應用價值及保留脾臟的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010～2018年內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院行胰體尾切除術34例，手術方式分別為腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術(A組，n=8)、腹腔鏡下不保留脾臟胰體尾切除術(B組，n=8)、保留脾臟胰體尾切除術(C組，n=8)與不保留脾臟胰體尾切除術(D組，n=10)。平均(50.05±8.26)歲，14例患者有腹部或腰背部疼痛，2例伴低血糖，6例因皮膚鞏膜黃染入院，3例近期體重明顯下降，9例無明顯不適均在體檢時發(fā)現(xiàn)。患者術前通過腹部彩超、CT或MRI檢查排除惡性腫瘤，且胰腺周圍無明顯粘連、浸潤，遠處淋巴結未見轉移。

1.2 手術方法 本文僅簡述腹腔鏡胰體尾切除術的方法。采用全身麻醉，患者取頭高足低位，雙腿適當分開。主刀立于患者右側，助手立于患者左側。臍下做10 mm弧形切口，常規(guī)建立氣腹，壓力維持在14 mmHg，置入腹腔鏡探查。分別于右鎖骨中線平臍偏上方及左側對稱位置穿刺12 mm、5 mm Trocar，作為主操作孔、輔助操作孔；分別于右腋前線肋緣下及左側對稱位置穿刺5 mm Trocar，作為助手操作孔。按順序探查肝臟、腹膜、胃腸等器官，排除腫瘤轉移情況。用超聲刀離斷胃結腸韌帶，游離胃大彎，小心保留胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管，充分顯露胰腺體尾部。仔細探查胰腺腫物位置、大小及毗鄰關系。游離胰腺下緣，充分顯露腸系膜上靜脈、脾靜脈及門靜脈。在脾靜脈前方游離胰后間隙，建立胰后隧道，導尿管懸吊胰腺，然后用Endo-GIA切割器橫向穿過離斷胰腺，提起胰腺遠端，仔細分離脾動靜脈與胰腺的間隙，并根據(jù)胰體尾病變與脾動、靜脈的粘連情況，選擇保留脾動、靜脈(Kimura法)或不保留脾動、靜脈(Warshaw法)，(1)保留脾動、靜脈(Kimura法)，見圖1：當脾動、靜脈可完整解剖游離時，將匯入胰腺的脾動、靜脈分支分別夾閉或用超聲刀離斷，直至完全切除胰體尾及腫物。(2)不保留脾動、靜脈(Warshaw法)，見圖2～圖5：如果胰體尾或病灶處與脾動靜脈粘連致密，難以分離，直接剝離脾動靜脈主干容易導致其管壁破裂出血。此時，應夾閉離斷脾血管，然后用抓鉗提起胰體尾與腫瘤，沿胰腺及脾動靜脈后方向脾門處分離血管，應注意遠離脾門離斷脾血管，完全保留胃短血管、胃網(wǎng)膜左血管，否則影響脾臟血供。觀察脾臟顏色變化，如果血供良好則保留脾臟，反之則切除脾臟。兩種方法均于取出標本后，確切止血、沖洗、留置腹腔引流管。不保留脾臟胰體尾切除亦采取相同方法，但先結扎脾動、靜脈，然后切除胰體尾、脾臟。不論哪種術式，術后均留置引流管，如果術后引流液中淀粉酶明顯增多，需警惕胰瘺的發(fā)生。開腹不保留脾臟胰體尾切除術中脾靜脈的處理見圖6、圖7。

2 結 果

在保脾情況下，A組手術時間較C組長(P<0.05)，但術中出血、術后并發(fā)癥少，術后康復快(P<0.05)，見表1。在不保留脾臟的情況下，B組較D組術中出血量、術后并發(fā)癥少(P<0.05),但兩組手術時間、術后恢復指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。在使用腹腔鏡的情況下，A、B兩組手術時間、術后恢復指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但A組術后并發(fā)癥更少(P<0.05)，見表3。在開腹手術的情況下，C、D兩組手術時間、術后恢復指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但C組術后并發(fā)癥少(P<0.05)，見表4。四組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義，D組發(fā)生率最高，A組最低，見表5。34例患者術后隨訪3年，均未見復發(fā)或二次住院。

3 討 論

胰腺腫瘤發(fā)病隱匿，臨床癥狀并不典型，除了常見腹痛、黃疸、體重下降等體征外，部分患者無明顯癥狀，僅在體檢情況下發(fā)現(xiàn)胰腺占位，其中胰體尾占位因早期無明顯典型癥狀，較胰頭占位更難以發(fā)現(xiàn)。由于胰腺腫瘤對放化療不敏感，臨床上以手術切除為主[1]。既往人們對脾臟功能的認識不深，而且脾臟與胰體尾部位置密切相鄰[2]，其血管貼及胰腺后上緣，數(shù)個分支分布在體尾部，更有少數(shù)分支置入胰腺實質(zhì)內(nèi)，出于安全考慮，既往手術主張胰體尾聯(lián)合脾臟切除[3]。但隨著學者對脾臟功能的深入研究，發(fā)現(xiàn)脾臟具有造血、儲血、調(diào)節(jié)免疫、參與內(nèi)分泌等功能[4-6]，因此保脾胰體尾切除得到越來越多的認可。臨床上亦不斷開展保留脾臟的胰體尾切除術，其中以腹腔鏡下保留脾動靜脈的胰體尾切除術最為精深[7]。

對于圍手術期使用生長抑素可為患者帶來獲益，因其可抑制胰酶分泌，使Oddi括約肌舒張，并通過細胞通路減少粘多糖合成，減少術后粘連。而且有抑制細胞因子、炎癥因子的作用，從而減輕炎癥反應，降低術后胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生率[8]。

組別手術時間(h)出血量(min)術后拔管時間(d)術后住院時間(d)術后生長抑素使用時間(d)術后首次進食時間(d)病變大小(cm)A組4.69±1.73127.50±122.689.00±2.3310.50±2.074.63±1.693.88±1.554.06±1.64C組2.81±0.65400.00±185.1613.63±4.2714.75±5.097.63±2.676.88±2.704.66±1.66t/W值46.0?-3.470-2.687-2.187-2.688-2.727-0.729P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05

*W值為Wicolxon值

組別手術時間(h)出血量(min)術后拔管時間(d)術后住院時間(d)術后生長抑素使用時間(d)術后首次進食時間(d)病變大小(cm)B組4.19±1.60218.75±119.3417.13±14.7417.38±14.645.38±1.304.88±2.034.94±2.10D組3.65±1.331 060.00±914.3312.50±8.3012.00±3.375.80±1.816.40±5.105.85±4.14t/W值0.77743.50?0.8431.132-0.556-0.793-0.566P值>0.05<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

*W值為Wicolxon值

組別手術時間(h)出血量(min)術后拔管時間(d)術后住院時間(d)術后生長抑素使用時間(d)術后首次進食時間(d)病變大小(cm)A組4.69±1.73127.50±122.689.00±2.3310.50±2.074.63±1.693.88±1.554.06±1.64B組4.19±1.60218.75±119.3417.13±14.7417.38±14.645.38±1.304.88±2.034.94±2.10t值0.600-1.508-1.540-1.315-0.996-1.106-0.931P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

組別手術時間(h)出血量(min)術后拔管時間(d)術后住院時間(d)術后生長抑素使用時間(d)術后首次進食時間(d)病變大小(cm)C組2.81±0.65400.00±185.1613.63±4.2714.75±5.097.63±2.676.88±2.704.66±1.66D組3.65±1.331 060.00±914.3312.50±8.3012.00±3.375.80±1.816.40±5.105.85±4.14t/W值-1.62061.00?0.3471.3771.7260.23773?P值>0.05<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

*W值為Wicolxon值

表5 4組患者手術并發(fā)癥的比較(n)

組別胰瘺脾梗術后出血高血糖肺部感染血小板升高不明原因高熱腹腔感染合計[n(%)]A組000010001(12.5)B組100002102(25.0)C組210110105(62.5)D組201214218(80.0)Fisher確切數(shù)2.3363.0342.5882.6541.5036.1231.8252.58810.181P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05

通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，不論腹腔鏡下胰體尾切除術抑或開腹下胰體尾切除術，保留脾臟與切除脾臟的手術時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明仔細分離脾臟供血的血管并未增加手術時間與手術難度，保留脾臟后出血的風險也無明顯升高。雖然保留脾臟與切除脾臟后拔管時間、術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但保留脾臟手術后并發(fā)癥更少。本研究中，開腹胰體尾聯(lián)合脾切除術后并發(fā)癥發(fā)生率最高，Buzelé等[9]曾指出，脾切除術后可出現(xiàn)感染性與血栓性并發(fā)癥，且發(fā)生率與原發(fā)病有關。本研究中，不論腹腔鏡手術抑或開腹手術，切脾后均出現(xiàn)血小板的大幅度升高及術后不明原因高熱，D組更為明顯，其中1例術后出血，經(jīng)輸血、止血等保守治療2 d后得以改善，未行二次開腹手術，但隨即出現(xiàn)腹腔感染、肺部感染等并發(fā)癥，予以積極抗炎、通暢引流等對癥支持治療一周后病情好轉。

圖1 腹腔鏡下保留脾臟胰體尾部切除術(A1:剪開韌帶后見脾血管；A2:仔細分離脾血管周圍分支；A3:進行胰體尾切除；A4:保留脾血管切除胰體尾部)

圖2 夾閉脾血管 圖3 切斷脾血管 圖4 切斷脾血管

圖5 切斷脾血管及夾閉其周圍分支 圖6 游離脾靜脈 圖7 結扎脾靜脈

在保脾的情況下，A組除手術時間較C組長外(P<0.05),術中出血量、術后拔引流管時間、術后住院時間、生長抑素用量、術后首次進食時間均優(yōu)于C組(P<0.05)。在切除脾臟的情況下，B組較D組術中出血量少(P<0.05),兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義，表明腹腔鏡手術不僅不增加手術時間，而且可明顯減少術中出血量(P<0.05)。C組中出現(xiàn)1例術后脾梗，因梗死面積小于20%，予以保守治療后脾臟血供恢復。

與腹腔鏡手術相比，開腹手術對患者創(chuàng)傷更大，而腹腔鏡手術對術者及其團隊的要求更高。雖然微創(chuàng)外科得到不斷的推廣普及，許多醫(yī)院亦陸續(xù)從探索到成熟的轉變，但胰腺體尾部切除的腹腔鏡手術并未全面普及，其最主要的原因在于手術難度較高[7]。腹腔鏡下保留脾臟胰體尾部切除術根據(jù)術中脾血管保留情況[10]分為Kimura[11]法(圖1)與Warshaw[12]法(圖2～圖5)，前者完整保留脾動靜脈，后者僅保留胃短、胃網(wǎng)膜左動、靜脈。本研究中，A組共8例，其中Kimura法5例，Warshaw法3例(下面簡稱K法與W法)。雖然K法組術中出血量較W法組少[(64.00±35.07)mL vs. (233.33±152.75)mL，P<0.05]，但兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義[(4.10±1.43)h vs. (5.67±2.02)h，P>0.05]，且兩種方法術后拔管時間、術后出院時間、生長抑素使用時間等差異亦無統(tǒng)計學意義。

國外學者Adam等[13]曾報道，較大的病變占位會對周圍胰腺壓迫，引起炎癥粘連更重，剝離時大量出血的情況更容易出現(xiàn)，此時W法優(yōu)于K法。因W法將脾動、靜脈等血管剝離，減少了機體對脾臟的供血量，從而降低了術中大出血的風險。本研究中，K法組病變直徑與W法組差異無統(tǒng)計學意義[(3.60±1.64)cm vs. (4.83±1.61)cm，P>0.05]，未能證實上述說法。有研究發(fā)現(xiàn)[14-15]，W法術后出現(xiàn)脾靜脈血栓、脾梗、胃底靜脈曲張等較K法多，因為脾動、靜脈離斷后胃短、胃網(wǎng)膜左動脈對脾臟的血供不足，且前者術后血小板水平常較后者高，容易造成血液高粘稠性，增加了脾靜脈血栓、脾梗的發(fā)生率。雖然本研究中未發(fā)生脾血管相關并發(fā)癥，但由于樣本量少，尚不能認為兩種手術后并發(fā)癥無差異。

綜上所述，胰體尾切除術中保留脾臟可為患者帶來更多獲益，建議推廣。腹腔鏡胰體尾良、交界性病變切除術安全、可靠，應用價值高，但關于手術方法的選擇仍需繼續(xù)探討。