退翳明目湯聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉

吳玲玲

0引言

翼狀胬肉系眼科常見結(jié)膜變性疾病，隨病情進(jìn)展，胬肉變大，或覆蓋瞳孔區(qū)，影響眼球運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致視力嚴(yán)重降低[1-2]。手術(shù)切除是治療翼狀胬肉的主要方式，但易造成角膜創(chuàng)面瘢痕，影響視力恢復(fù)，且術(shù)后仍有一定的復(fù)發(fā)率[3]。角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)是近年來用于治療翼狀胬肉的新手段[4]，通過為病變區(qū)角膜緣、球結(jié)膜提供健康上皮來源，恢復(fù)角膜緣正常結(jié)構(gòu)，改善眼表微環(huán)境，但干細(xì)胞移植無法完全抑制結(jié)膜下纖維血管組織增生，術(shù)后炎癥殘留可能導(dǎo)致殘存胬肉組織成纖維細(xì)胞活化，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)沉積，造成復(fù)發(fā)[5]。翼狀胬肉在中醫(yī)學(xué)上屬“胬肉攀睛”范疇，屬心肺風(fēng)熱、血熱淤滯證型，與脾胃熱毒、脈絡(luò)淤阻、三焦壅熱等有關(guān)，在治療方面需重視祛風(fēng)散熱、疏通脈絡(luò)、退翳明目。退翳明目湯系治療目病的典型方，有顯著宣散退翳、涼血活血、祛風(fēng)散熱之效[6]。張明鴻等[7]提出翼狀胬肉在自體角膜緣干細(xì)胞移植基礎(chǔ)上加用中醫(yī)藥湯劑可加速術(shù)后眼表功能恢復(fù)。但對兩者聯(lián)合控制翼狀胬肉復(fù)發(fā)的作用尚未見報(bào)道。本研究在中醫(yī)理論指導(dǎo)下將退翳明目湯與角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合用于翼狀胬肉治療中，收到了較好的效果，報(bào)告如下。

1對象和方法

1.1對象本研究為回顧性分析。收集2016-01/2018-01我院收治的翼狀胬肉患者80例98眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診為翼狀胬肉，且胬肉侵入角膜緣3～5mm；眼部有不同程度干澀、灼燒及癢痛感；伴不規(guī)則散光；角膜表面淚膜質(zhì)量存在不同程度改變；均為原發(fā)性翼狀胬肉；入院后接受翼狀胬肉切除術(shù)、自體角膜緣干細(xì)胞移植或聯(lián)合退翳明目湯治療；均完成術(shù)后12mo隨訪；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性翼狀胬肉者；心肝腎肺腦部嚴(yán)重性病變者；內(nèi)分泌、代謝性疾病者；手術(shù)前4wk有激素類藥物應(yīng)用史者；有眼外傷或眼部手術(shù)史者；合并角膜病變、淚道阻塞、瞼板腺功能異?；蚪悄げ∽冋?；糖尿病者；過敏體質(zhì)者；臨床資料不全者。按治療方式分為自體角膜緣干細(xì)胞移植組34例39眼與退翳明目湯聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植組46例59眼。自體角膜緣干細(xì)胞移植組中男20例23眼，女14例16眼；年齡31～76(平均51.4±10.7)歲；病程4～14(平均10.5±5.1)a；胬肉面積3～18(平均8.9±3.5)mm2。退翳明目湯聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植組中男28例36眼，女18例23眼；年齡30～75(平均51.7±10.4)歲；病程4～15(平均10.6±5.0)a；胬肉面積3～17(平均8.7±3.3)mm2。兩組基線資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。翼狀胬肉面積=[翼狀胬肉自角膜緣到角膜中央?yún)^(qū)最長距離(長度)×翼狀胬肉在角膜緣弦長(寬度)]/2[8]，SLM-8E型數(shù)字化裂隙燈拍攝患眼照片，采用Image J軟件測定長度及寬度，計(jì)算翼狀胬肉面積。所有患者均知情同意，醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2方法圍手術(shù)期均常規(guī)應(yīng)用非甾體類抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼7～10d。兩組均接受翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，眼部消毒鋪巾，眼表、結(jié)膜下丙美卡因、利多卡因浸潤麻醉，開瞼器開眼瞼，胬肉頸部作弧形切口剪開兩側(cè)球結(jié)膜，分離結(jié)膜下胬肉組織達(dá)半月皺劈，離斷胬肉體，分離胬肉組織至淚阜區(qū)，逆行分離頭部胬肉組織與角膜組織，鞏膜表面燒灼止血?；佳蹅?cè)或?qū)?cè)取大于創(chuàng)面角膜緣組織，移植于切除胬肉切除鞏膜暴露區(qū)，對準(zhǔn)缺損結(jié)膜，間斷縫合，固定植片，加用包扎，術(shù)后術(shù)眼均給予妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼，6次/d，持續(xù)30d，2wk后拆線。退翳明目湯聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植組加用退翳明目湯，組方：生地黃、黃芩、荊芥、梔子、菊花、密蒙花、丹參、川芎、防風(fēng)、赤芍、木賊、牡丹皮、白蒺藜各10g，甘草6g，水煎服，1劑/d，分早晚2次溫服，連續(xù)應(yīng)用4wk。

觀察指標(biāo)：(1)視力檢查。采用國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表(LogMAR)測定兩組術(shù)前、術(shù)后1mo裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)的變化。(2)角膜屈光及散光度測定。采用KP-8100型電腦驗(yàn)光儀測定兩組術(shù)前、術(shù)后1mo角膜散光度、角膜屈光度的變化。(3)淚膜功能測定。兩組術(shù)前、術(shù)后1mo均進(jìn)行角膜熒光素染色，下瞼結(jié)膜囊放入熒光素鈉染色條，閉合眼瞼，濾紙濕潤后取出，裂隙燈鈷藍(lán)光下觀察，測定淚膜破裂時(shí)間(tear break-up time,BUT)[9]，淚膜功能正常：BUT≥15s；淚膜功能不穩(wěn)定：BUT<10s；并進(jìn)行基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer Ⅰ test,SⅠt)[10]，統(tǒng)計(jì)淚液分泌量，正常：淚液分泌量>10mm/5min；低分泌：淚液分泌量<10mm/5min；干眼癥：淚液分泌量<5mm/5min。(4)統(tǒng)計(jì)兩組患者角膜上皮修復(fù)時(shí)間。(5)統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。(6)兩組均隨訪12mo，統(tǒng)計(jì)翼狀胬肉復(fù)發(fā)情況，見結(jié)膜局部增厚充血，角膜創(chuàng)面成纖維細(xì)胞及新生血管增生且侵入角膜內(nèi)超過1mm視為胬肉復(fù)發(fā)[11]。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后UCVA比較術(shù)前，兩組UCVA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1mo，兩組UCVA均改善，退翳明目湯聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植組UCVA優(yōu)于自體角膜緣干細(xì)胞移植組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者手術(shù)前后角膜散光度與角膜屈光度比較術(shù)前，兩組角膜散光度、角膜屈光度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1mo，兩組角膜散光度及角膜屈光度均降低，退翳明目湯聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植組角膜散光度及角膜屈光度低于自體角膜緣干細(xì)胞移植組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者手術(shù)前后淚膜功能變化比較術(shù)前兩組患者BUT、SⅠt比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1mo兩組患者BUT、SⅠt均增加，退翳明目湯聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植組高于自體角膜緣干細(xì)胞移植組(P<0.05)，見表3。

2.4兩組患者角膜上皮修復(fù)時(shí)間比較自體角膜緣干細(xì)胞移植組角膜修復(fù)時(shí)間為5.83±1.74d，較退翳明目湯聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植組的3.05±0.97d長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.134，P<0.001)。

表1 兩組患者手術(shù)前后UCVA比較

表2 兩組患者手術(shù)前后角膜散光度與角膜屈光度比較

表3 兩組手術(shù)前后淚膜功能變化比較

表4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率對比 眼(%)

2.5兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較退翳明目湯聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植組總并發(fā)癥發(fā)生率低于自體角膜緣干細(xì)胞移植組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.297,P<0.05)，見表4。

2.6兩組患者復(fù)發(fā)情況比較隨訪12mo，自體角膜緣干細(xì)胞移植組復(fù)發(fā)6眼，退翳明目湯聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植組復(fù)發(fā)1眼，退翳明目湯聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植組復(fù)發(fā)低于自體角膜緣干細(xì)胞移植組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029)。

3討論

翼狀胬肉系多發(fā)性眼表疾病，長期外部刺激下，角膜緣結(jié)膜血管、上皮組織出現(xiàn)非感染性慢性炎癥，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞增殖，形成翼狀胬肉[12]。臨床試驗(yàn)證實(shí)，眼部胬肉可延伸至角膜區(qū)，遮蓋瞳孔，引起角膜散光，造成視力及視野損害[13]。手術(shù)切除是翼狀胬肉主要治療方法，但報(bào)道發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉單純手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～70%[14-15]。Toker等[16]研究發(fā)現(xiàn)，胬肉切除術(shù)后患者術(shù)后眼部不適、畏光流淚發(fā)生率高達(dá)30%。有學(xué)者報(bào)道，翼狀胬肉切除術(shù)配合角膜緣干細(xì)胞移植可降低翼狀胬肉復(fù)發(fā)率[17]。角膜干細(xì)胞系角膜新生上皮來源，具備再生能力，可修復(fù)及重建角膜緣上皮組織及功能，促進(jìn)眼表功能恢復(fù)；同時(shí)抑制結(jié)膜纖維血管侵犯角膜，阻滯角膜新生血管生成，維持胬肉切除部位細(xì)胞穩(wěn)定性，抑制鞏膜上皮組織增生，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

Masters等[18]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)配合自體角膜緣干細(xì)胞移植可促進(jìn)角膜上皮功能恢復(fù)。本研究自體角膜緣干細(xì)胞移植組術(shù)后角膜上皮功能恢復(fù)時(shí)間較岳麗芝[19]報(bào)道的單純胬肉切除術(shù)短，患者視力改善較既往報(bào)道翼狀胬肉單純切除術(shù)后好，表明加用角膜緣干細(xì)胞移植可有效改善翼狀胬肉患者視力，促進(jìn)角膜上皮功能恢復(fù)。但上述改善均不及師雅益等[20]報(bào)道的中西醫(yī)聯(lián)合治療的翼狀胬肉患者，提示翼狀胬肉聯(lián)合治療可能優(yōu)勢更明顯。本組退翳明目湯聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植組在移植術(shù)基礎(chǔ)上加用退翳明目湯，其為眼病常用中藥方，含生地黃、黃芩、荊芥、梔子等成分，方中防風(fēng)、荊芥祛風(fēng)散熱；赤芍、牡丹涼血散瘀，清熱止痛；生地黃養(yǎng)陰生津，散熱涼血；丹參、川芎活血行氣；菊花、密蒙花、木賊清熱瀉火，明目退翳；白蒺藜平肝解郁，祛風(fēng)明目；梔子瀉火除煩，清熱利濕，涼血解毒；甘草調(diào)和諸藥，共奏退翳明目、祛風(fēng)散熱、涼血活血之效。本研究發(fā)現(xiàn)，退翳明目湯聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植組加用退翳明目湯治療后UCVA、角膜散光、角膜屈光度改善均優(yōu)于自體角膜緣干細(xì)胞移植組，同時(shí)角膜上皮修復(fù)時(shí)間短于自體角膜緣干細(xì)胞移植組，淚膜功能改善優(yōu)于自體角膜緣干細(xì)胞移植組，患者淚液基礎(chǔ)分泌量增加，BUT上升，且并發(fā)癥及復(fù)發(fā)均低于自體角膜緣干細(xì)胞移植組，考慮退翳明目湯聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植組視力、散光及淚膜功能改善改善機(jī)制為：翼狀胬肉牽拉角膜后角膜彎曲度發(fā)生改變，胬肉侵犯角膜基質(zhì)層導(dǎo)致角膜形態(tài)發(fā)生改變，引起視力降低及散光度增加；而角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合退翳明目湯可清除胬肉，糾正角膜形態(tài)，進(jìn)而降低散光，改善視力；同時(shí)兩者聯(lián)合可加速角膜細(xì)胞快速修復(fù)，減輕術(shù)后角膜刺激征，促進(jìn)眼表功能恢復(fù)，減輕淚腺炎癥浸潤，促進(jìn)淚液分泌，提升淚膜穩(wěn)定性有關(guān)；同時(shí)加用退翳明目湯可進(jìn)一步促進(jìn)受損角膜組織修復(fù)，抑制成纖維細(xì)胞增殖，恢復(fù)角膜緣干細(xì)胞數(shù)量及其屏障功能，有助于恢復(fù)視力，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。分析退翳明目湯增效的具體機(jī)制為：退翳明目湯主要成分黃芩、梔子有顯著鎮(zhèn)痛、抗炎效應(yīng)，可抑制環(huán)氧化酶活性，減輕炎癥浸潤程度[21]；而川芎、丹參、赤芍等活血藥物可抑制纖維細(xì)胞增殖，加速創(chuàng)面細(xì)胞修復(fù)；密蒙花對淚腺局部炎癥抑制效應(yīng)好[22]，均可加速角膜功能修復(fù)，促進(jìn)角膜緣干細(xì)胞向角鞏膜創(chuàng)面裸露區(qū)增殖及分化，祛瘀生新，促進(jìn)角膜功能恢復(fù)。此外，退翳明目湯聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生較自體角膜緣干細(xì)胞移植組低，與劉新智等[23]結(jié)論相同，考慮加用中藥不僅可減輕炎癥浸潤，同時(shí)可強(qiáng)化機(jī)體免疫，行氣活血，改善組織微循環(huán)，穩(wěn)定淚膜功能，增效減毒，強(qiáng)化療效，減少并發(fā)癥。

綜上，退翳明目湯聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植可改善翼狀胬肉患者術(shù)后視力，減輕角膜散光，穩(wěn)定淚膜功能，且并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，安全性肯定。但本研究樣本量少，隨訪時(shí)間短，對其遠(yuǎn)期療效及兩者協(xié)同作用確切機(jī)制尚待進(jìn)一步深入研究。