角膜塑形鏡與框架眼鏡對(duì)近視兒童眼調(diào)節(jié)參數(shù)的影響

于 璐，凌 宇，郝曉琳，程 杰

0引言

角膜塑形鏡(orthokeratology，Ortho-k鏡)是一種以反幾何方式設(shè)計(jì)的硬質(zhì)高透氧性的角膜接觸鏡，通過塑形角膜可以暫時(shí)性降低近視屈光度，提高遠(yuǎn)視力。近幾年越來越多的報(bào)道證實(shí)角膜塑形鏡具有降低近視增長(zhǎng)速度的優(yōu)勢(shì)[1-5]。然而其具體機(jī)制仍不清楚，可能的原因有周圍視網(wǎng)膜的屈光狀態(tài)變化[5-6]；也有學(xué)者認(rèn)為具有前房深度較深、瞳孔直徑較大等特點(diǎn)的眼睛戴塑形鏡控制近視的效果較好[7]。在這些假設(shè)中，調(diào)節(jié)功能(AF)是可能影響近視進(jìn)展的重要因素，角膜塑形鏡對(duì)調(diào)節(jié)參數(shù)是否會(huì)產(chǎn)生影響還需要進(jìn)一步研究。已有的文獻(xiàn)報(bào)道中統(tǒng)計(jì)學(xué)方法常使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，從而忽略了時(shí)間對(duì)調(diào)節(jié)參數(shù)變化的影響。本文應(yīng)用重復(fù)測(cè)量方差分析方法連續(xù)性分析我院眼科門診2015-09/2018-03配戴角膜塑形鏡治療近視的患兒塑形前后調(diào)節(jié)參數(shù)的變化情況，并利用傾向性評(píng)分匹配法(propensity score matching，PSM)1∶1匹配同時(shí)期使用單焦點(diǎn)眼鏡(single vision lens，SVL)的治療近視的兒童進(jìn)行隨訪觀察，比較兩種矯正方式對(duì)近視兒童調(diào)節(jié)參數(shù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

表1 兩組患者一般資料比較

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象連續(xù)性分析2015-09/2018-03在我院配戴角膜塑形鏡及單焦點(diǎn)眼鏡矯正近視的患者臨床資料。配戴角膜塑形鏡Ortho-k組為研究組，配戴單焦點(diǎn)眼鏡SVL組為對(duì)照組。在向父母及近視患兒詳細(xì)告知Ortho-k和SVL各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)以及可能的并發(fā)癥后，自愿選擇驗(yàn)配方式入組。期間研究組27例54眼全部入選，資料完整。對(duì)照組采用傾向性評(píng)分匹配方法(PSM)從同時(shí)期SVL組的108例216眼病例中以年齡、性別、配鏡前等效球鏡、眼軸長(zhǎng)度為協(xié)變量，卡鉗值選0.02，配比度為1∶1，采用Logistic回歸公式進(jìn)行傾向性匹配評(píng)分，計(jì)算出PS值及PS權(quán)重，以評(píng)分相近的病例進(jìn)行匹配。選出與研究組最匹配的27例作為對(duì)照組。兩組隨訪時(shí)間均為1a，事先通知所有兒童及其父母隨訪觀察的各項(xiàng)指標(biāo)、目的及流程，并在參與研究前獲得兒童及其父母的書面同意。兩組患兒均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡8～16歲；(2)近視屈光度為-0.75～-5.00D、順規(guī)散光焦度≤-1.50D，逆規(guī)散光焦度≤-1.00D；(3)雙眼最佳矯正視力≥0.8；(4)兩組兒童均采用規(guī)范的散瞳驗(yàn)光獲得準(zhǔn)確的屈光度：8歲以上近視兒童采用10g/L環(huán)噴托酯滴眼液散瞳驗(yàn)光，12歲以上近視兒童使用5g/L復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳驗(yàn)光，個(gè)別兒童驗(yàn)光時(shí)發(fā)現(xiàn)屈光度不穩(wěn)定者，加用10g/L阿托品眼膏充分睫狀肌麻痹后進(jìn)行驗(yàn)光。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)角膜塑形鏡或其他角膜接觸鏡配戴史；(2)其他眼部疾病及可能影響屈光發(fā)育的全身疾??；(3)可能影響屈光發(fā)育的藥物使用史。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則。

1.2方法Ortho-k組采用同一品牌角膜塑形鏡。其鏡片材料是丙烯酸氟硅氧烷(Boston XO，USA)，具有高透氧性，其透氧系數(shù)(Dk)為100×10-11cm2·mLO2/s·mL·mmHg。透鏡直徑10.5～11.0mm。光學(xué)區(qū)中心厚度0.24mm。所有患者都根據(jù)模擬睡眠試戴情況定制最佳塑形效果的鏡片(良好的中心定位，1.5～2.5mm的移動(dòng)程度，以及理想或可接受的熒光分布)。對(duì)患兒及家屬進(jìn)行戴片、摘片、鏡片及眼部護(hù)理的詳細(xì)指導(dǎo)。在收到定制的正式鏡片后，所有兒童被要求每天至少配戴8h，每周不少于6d。每位患者在塑形后1d，1wk，1、3、6、9、12mo進(jìn)行復(fù)查，若摘鏡后UCVA小于0.8或鏡片表面磨損嚴(yán)重則需及時(shí)更換鏡片。

SVL組的鏡片材料是非球面單光加綠膜樹脂片，折射率為1.56或1.6。根據(jù)主覺驗(yàn)光結(jié)果試戴后全矯配鏡，建議患者視遠(yuǎn)、視近均配戴。1、3、6、12mo復(fù)查，若近視度變化超過0.50D或鏡片磨損、鏡架變形明顯，則需及時(shí)更換眼鏡。

調(diào)節(jié)參數(shù)的測(cè)量：(1)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)：配戴前及戴鏡后1、3、6、12mo，小瞳孔下用帶狀光檢影鏡客觀檢影驗(yàn)光，矯正被檢查者視遠(yuǎn)的屈光不正后，再由同一檢查者進(jìn)行以下各項(xiàng)調(diào)節(jié)參數(shù)的檢查。(2)測(cè)量?jī)?nèi)容：測(cè)量40cm處的正相對(duì)調(diào)節(jié)量(PRA)和負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)量(NRA)；用推近法測(cè)量雙眼的調(diào)節(jié)幅度(accommodative amplitude，AA)；用FCC法測(cè)量患者的調(diào)節(jié)滯后量(accommodative LAG)；用±2.00D反轉(zhuǎn)拍測(cè)量40cm處調(diào)節(jié)敏感度(accommodative sensitivity，AS)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0進(jìn)行分析。兩組資料間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。PSM過程利用SPSS的PSM擴(kuò)展程序?qū)崿F(xiàn)，采用1∶1最近鄰居匹配法進(jìn)行匹配。重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組基線資料比較共54例近視兒童完成隨訪：研究組27例，對(duì)照組27例。PSM匹配后研究組與對(duì)照組之間患兒的基線數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)一步分析與探究，見表1。

2.2兩組各調(diào)節(jié)參數(shù)比較兩組各調(diào)節(jié)參數(shù)組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(AA：F=1.9，P=0.18；AS：F=3.6，P=0.07；LAG：F=4.1，P=0.05；NRA：F=0.3，P=0.60；PRA：F=2.1，P=0.16)。然而，矯正時(shí)間對(duì)兩組的調(diào)節(jié)參數(shù)均有顯著影響(AA：F=4.7，P=0.01；AS：F=5.6，P=0.01；LAG：F=10.2，P<0.01；NRA：F=7.06，P<0.01；PRA：F=8.8，P<0.01)。與此同時(shí)，矯正時(shí)間和矯正方式之間的交互作用對(duì)兩組的調(diào)節(jié)參數(shù)均有顯著影響(AA：F=5.3，P=0.01；AS：F=4.6，P=0.02；LAG：F=11.4，P<0.01；NRA：F=3.4，P=0.04；PRA：F=11.1，P<0.01)，即不同的矯正方式對(duì)AA、AS、LAG、NRA和PRA有不同的變化趨勢(shì)。趨勢(shì)圖顯示Ortho-K組AA、AS、NRA和PRA的絕對(duì)值隨著矯正時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，LAG隨著矯正時(shí)間的延長(zhǎng)有明顯的下降趨勢(shì)。這種變化在配戴后的前6mo會(huì)更明顯一些，6mo后變化速率減慢(圖1～5)。

3討論

近視的發(fā)生和進(jìn)展受遺傳、環(huán)境等多種因素相互作用的影響。個(gè)體的調(diào)節(jié)功能與近視的關(guān)系也一直是討論的熱點(diǎn)。我們的研究發(fā)現(xiàn)Ortho-k可以改善調(diào)節(jié)功能。這對(duì)提高近視兒童的視覺質(zhì)量具有重要意義。本研究中兩組參與者基線時(shí)AA在正常范圍內(nèi)(定義為：根據(jù)Hofstetter公式最小調(diào)節(jié)幅度=15-0.25×年齡)，隨訪觀察發(fā)現(xiàn)Ortho-k組較SLV組調(diào)節(jié)幅度增加，這與Zhu等[8]及Yang等[9]的結(jié)果一致，Zhu等在跟蹤觀察2a研究中也發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡兒童調(diào)節(jié)幅度提高了。學(xué)者們認(rèn)為配戴Ortho-k可以克服框架眼鏡矯正近視的不足，例如，消除了由眼鏡鏡片引起的圖像縮放效應(yīng)，并減輕了由眼鏡鏡片引起的棱鏡效應(yīng)。有助于增加調(diào)節(jié)需求，隨著適應(yīng)性需求的持續(xù)增加，它刺激了調(diào)節(jié)力并進(jìn)一步提高了調(diào)節(jié)幅度[9]。我們?cè)跍y(cè)量調(diào)節(jié)功能時(shí)，為使結(jié)果準(zhǔn)確可靠，每一次測(cè)量都是在矯正殘余細(xì)微的屈光不正的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，而以往部分關(guān)于調(diào)節(jié)幅度研究的測(cè)量細(xì)節(jié)不可追蹤。調(diào)節(jié)幅度與近視進(jìn)展的關(guān)系還需要在排除其他影響因素后做進(jìn)一步規(guī)范地研究與論證[10]。

表2 研究組和對(duì)照組戴鏡前后調(diào)節(jié)參數(shù)的變化

圖1 兩組AA估計(jì)邊際均值隨時(shí)間變化趨勢(shì)圖。

圖2 兩組AS估計(jì)邊際均值隨時(shí)間變化趨勢(shì)圖。

圖3 兩組LAG估計(jì)邊際均值隨時(shí)間變化趨勢(shì)圖。

圖4 兩組NRA估計(jì)邊際均值隨時(shí)間變化趨勢(shì)圖。

圖5 兩組PRA估計(jì)邊際均值隨時(shí)間變化趨勢(shì)圖。

既往的研究發(fā)現(xiàn)近視發(fā)生后兒童的調(diào)節(jié)滯后會(huì)增加，而且每個(gè)種族可能不盡相同，亞洲兒童通常表現(xiàn)最多[11-12]。調(diào)節(jié)滯后造成遠(yuǎn)視性離焦，光學(xué)成像于視網(wǎng)膜后方，由于視網(wǎng)膜的光學(xué)適應(yīng)性變化而導(dǎo)致眼軸不斷增長(zhǎng)，促進(jìn)近視的發(fā)生與發(fā)展。本研究顯示，Ortho-k組較SLV組兒童看到眼睛前方40cm距離的視覺目標(biāo)(2.5D調(diào)節(jié)刺激)的滯后值隨著矯正時(shí)間的延長(zhǎng)有下降趨勢(shì)。Ren等[13]也提出了類似的結(jié)論，他們發(fā)現(xiàn)與框架眼鏡相比角膜塑形鏡組在1、3、6、12mo內(nèi)，均可以減少低度或中度近視患者的調(diào)節(jié)滯后和高AC/A率。Han等[14]的研究也證實(shí)與框架眼鏡比較，角膜塑形鏡可以減少調(diào)節(jié)滯后并增加近視兒童的調(diào)節(jié)能力，對(duì)兒童近視發(fā)展具有顯著影響。

近視患者常常是調(diào)節(jié)儲(chǔ)備不足，正相對(duì)調(diào)節(jié)量降低[15]。本研究動(dòng)態(tài)跟進(jìn)，顯示時(shí)間效果是積極的，配戴角膜塑形鏡后，正相對(duì)調(diào)節(jié)隨時(shí)間增加。原因可能是配戴角膜塑形鏡通過改善周邊視網(wǎng)膜成像的光線離焦問題，提高了視網(wǎng)膜尤其是周邊視野的成像質(zhì)量，使得視網(wǎng)膜與大腦之間的信號(hào)傳入傳出更加準(zhǔn)確而高效；且配戴角膜塑形鏡的眼睛白天摘鏡后相當(dāng)于正視眼，對(duì)患兒的生活品質(zhì)、行為和心理學(xué)都有積極的影響，患兒會(huì)更自信，更愿意嘗試新事物，更積極參與體育和娛樂活動(dòng)，導(dǎo)致戶外活動(dòng)花費(fèi)的總時(shí)間增加[16]。

綜上所述，青少年近視眼配戴角膜塑形鏡后調(diào)節(jié)參數(shù)趨于正常，這些視覺功能性參數(shù)的改善可能是角膜塑形鏡延緩近視的進(jìn)展原因之一。但這種控制近視的效果必須基于嚴(yán)密觀察和隨訪，患者及家長(zhǎng)嚴(yán)格進(jìn)行鏡片及眼部護(hù)理，醫(yī)患之間良好地溝通和信任，積極處理各種并發(fā)癥及良好的適配的基礎(chǔ)之上。