不同時機(jī)膽囊切除治療急性結(jié)石性膽囊炎的療效觀察

付杰

（河南省項城市第一人民醫(yī)院普外科 項城 466299）

急性結(jié)石性膽囊炎主要是由于膽囊頸部或膽囊管發(fā)生結(jié)石嵌頓阻塞所導(dǎo)致，膽囊內(nèi)膽汁滯留并濃縮，對膽囊黏膜產(chǎn)生化學(xué)刺激而引發(fā)無菌性急性炎癥，常繼發(fā)感染，導(dǎo)致膽囊炎性病變進(jìn)一步加重，若不及時治療，可出現(xiàn)膽囊壞疽、化膿或穿孔。膽囊切除一直是臨床治療急性結(jié)石性膽囊炎的重要手段，可從根本上解決問題，防止復(fù)發(fā)。既往臨床所采用的開腹手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷極大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于術(shù)后康復(fù)。隨著微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展，如今腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為了急性結(jié)石性膽囊炎臨床治療中的首選術(shù)式，但對手術(shù)時機(jī)的選擇，臨床仍存在較大爭議。本研究旨在探究應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎患者時，不同手術(shù)時機(jī)的選擇對手術(shù)效果的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2018 年8～12 月在我院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的74 例急性結(jié)石性膽囊炎患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)時機(jī)的不同分為對照組和觀察組，各37 例。觀察組中男20 例，女17 例；年齡26～65 歲，平均年齡（47.83±6.48）歲。對照組中男19 例，女18 例；年齡25～64 歲，平均年齡（47.90±6.45）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。所有患者均對本研究知情，且簽署知情同意書。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床癥狀與體征、實驗室檢查結(jié)果和B 超檢查結(jié)果確診者；無嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；無凝血功能障礙者；無上腹手術(shù)史者；符合手術(shù)指征者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期女性。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 于發(fā)病72 h 內(nèi)接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。具體方法如下：完善術(shù)前常規(guī)檢查，針對不同患者進(jìn)行病情評估，控制全身基礎(chǔ)疾病，預(yù)防性應(yīng)用抗生素；全身麻醉，氣管內(nèi)插管，協(xié)助患者取仰臥位，于臍下緣（0.1 mm）位置作一弧形切口（長約1.5 cm），建立人工CO2氣腹（腹內(nèi)壓維持在10～12 mm Hg），調(diào)整手術(shù)臺將患者體位改為頭高腳低及左側(cè)位，使內(nèi)臟器官組織向下方及左方傾斜，充分暴露膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)（Calot 三角）；臍部、劍突下、右肋緣下鎖骨中線上及右側(cè)腋前線肋緣下置入相應(yīng)Trocar，并且分別置入腹腔鏡和相應(yīng)器械；腹腔鏡下對腹腔進(jìn)行仔細(xì)探查，了解膽囊及其周圍的粘連情況等，并在確認(rèn)膽總管走行后仔細(xì)分離粘連并解剖Calot 三角區(qū)，游離膽囊管及膽囊動脈，夾閉后切斷，順逆結(jié)合分離膽囊床，將膽囊完整剝離，對膽囊床進(jìn)行徹底止血。所切除膽囊自臍下穿刺孔取出體外，注意如果膽囊體積太大的話，可以先將膽囊移至腹壁穿刺口并切開，用吸引器將膽汁吸出或者將結(jié)石夾出，使膽囊塌陷后將其取出體外；反復(fù)沖洗，術(shù)野無活動性出血時，放置引流管，縫合關(guān)閉各切口，完成手術(shù)。

1.3.2 對照組 于發(fā)病72 h 后接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。手術(shù)方法同對照組。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間和平均治療費用。（2）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽漏、切口感染、腹腔積液和腹腔感染等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以表示，行t檢驗，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組中轉(zhuǎn)開腹率為5.41%（2/37），顯著低于對照組的21.62%（8/37），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間和平均治療費用等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)不包括在內(nèi)。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

以往腹腔鏡膽囊切除術(shù)是急性結(jié)石性膽囊炎的相對禁忌證，但自進(jìn)入新世紀(jì)以來，隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡設(shè)備的創(chuàng)新和改進(jìn)，以及臨床醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗的積累和手術(shù)水平的提高，如今急性膽囊炎已經(jīng)不再是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證，受益于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的膽囊炎患者不斷增多，使其已經(jīng)成為目前治療膽囊炎的首選術(shù)式[1]。但是目前臨床對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)最佳手術(shù)時機(jī)的選擇還存在不同的觀點，而對于接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的急性結(jié)石性膽囊炎患者而言，一個最佳的手術(shù)時間點對其轉(zhuǎn)歸具有重要意義。

手術(shù)時機(jī)一般以72 h 作為分界線。既往臨床認(rèn)為，由于急性結(jié)石性膽囊炎急性反應(yīng)期內(nèi)的膽囊及其周圍組織水腫充血較為明顯，若此時行手術(shù)分離的風(fēng)險較大，對周圍組織損傷的幾率較大，故而應(yīng)先予以內(nèi)科保守治療，待患者病情穩(wěn)定后擇期行手術(shù)治療[2]。而現(xiàn)階段在腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展的形勢下，多數(shù)學(xué)者更傾向于發(fā)病72 h 內(nèi)行手術(shù)治療，因為發(fā)病72 h 內(nèi)炎癥還未波及到Calot 三角區(qū)，病灶局部的粘連程度較輕，膽囊壁充血水腫較為明顯，周圍組織粘連較疏松而利于分離，能夠清晰地辨認(rèn)膽囊三角區(qū)域結(jié)構(gòu)，更有助于手術(shù)的順利完成[3～4]。甚至部分學(xué)者認(rèn)為，發(fā)病72 h 內(nèi)，即使急性結(jié)石性膽囊炎患者出現(xiàn)膽囊化膿、壞疽等，對手術(shù)影響的也不會太大[5]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間和平均治療費用等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。說明急性結(jié)石性膽囊炎患者72 h內(nèi)應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療可以減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間和術(shù)后住院時間，并減少治療費用。分析其原因可能是急性結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病時間越短，Calot 三角組織病理學(xué)改變程度越輕微，粘連程度不嚴(yán)重，術(shù)中解剖清晰，更易于手術(shù)操作，而隨著發(fā)病時間的延長，Calot 三角受炎癥波及，各類炎癥細(xì)胞和纖維漿液不斷滲出，逐漸形成粘連瘢痕，解剖層次不清，分離困難，使得手術(shù)難度增大，從而導(dǎo)致手術(shù)時間的延長、術(shù)中出血量的增加，對術(shù)后恢復(fù)造成一定影響。觀察組中轉(zhuǎn)開腹率為5.41%（2/37），顯著低于對照組的21.62%（8/37），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。膽囊及其周圍組織粘連程度嚴(yán)重、Calot 三角解剖不清和膽囊動脈損傷后出血是腹腔鏡膽囊切除術(shù)中造成中轉(zhuǎn)開腹的主要原因，由于發(fā)病72 h 內(nèi)，膽囊壁以充血水腫為主，組織疏松而較易分離，從而在一定程度上降低了中轉(zhuǎn)開腹率。另外，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。這也進(jìn)一步說明從疾病發(fā)作到手術(shù)控制在72 h 內(nèi)，患者的預(yù)后較好。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對于急性結(jié)石性膽囊炎患者而言是一種行之有效的治療方法，手術(shù)時機(jī)的選擇對其治療效果及預(yù)后具有重要意義，而發(fā)病72 h 內(nèi)實施手術(shù)的患者手術(shù)效果及預(yù)后均優(yōu)于超過72 h 實施手術(shù)的患者，對于無手術(shù)禁忌證的患者可于72 h 內(nèi)盡快進(jìn)行手術(shù)治療，可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，加快術(shù)后恢復(fù)，減輕經(jīng)濟(jì)壓力，且安全性高。