日本整合型醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建及對(duì)我國(guó)的啟示

陳 多，李 芬，王常穎，金春林

(上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所，上海 200040)

2016年，世界銀行、世界衛(wèi)生組織和中國(guó)政府(“三方五家”)共同開(kāi)展的中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革聯(lián)合研究報(bào)告發(fā)布，其改革建議的核心內(nèi)容即是構(gòu)建以人為本的整合型服務(wù)模式(PCIC)[1]。我國(guó)正在推進(jìn)的分級(jí)診療制度、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等都是衛(wèi)生服務(wù)整合在中國(guó)的具體化表現(xiàn)，但從整合程度來(lái)看，我國(guó)尚處于衛(wèi)生服務(wù)整合的初步階段，距離以健康需求為導(dǎo)向?yàn)槿嗣袢罕娞峁┤轿蝗芷诜?wù)的要求還有很大差距，切合中國(guó)實(shí)際的理論基礎(chǔ)、制度框架、政策設(shè)計(jì)和基本路徑等還不清晰。日本同我國(guó)一樣，屬于社會(huì)保障體系，且同樣是患者自由就診，但日本的醫(yī)療服務(wù)體系在世界衛(wèi)生組織的多項(xiàng)主要評(píng)價(jià)指標(biāo)中表現(xiàn)均位于世界前列，被高度贊揚(yáng)。日本于1948年頒布的《醫(yī)療法》中就已明確醫(yī)療的內(nèi)容不僅僅包括臨床疾病治療，還應(yīng)該包括預(yù)防保健與康復(fù)[2]。雖然日本的醫(yī)療服務(wù)提供主體以私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主[3]，但通過(guò)其完善的法律規(guī)范和政府放權(quán)行業(yè)監(jiān)管，結(jié)合頂層政策的宏觀調(diào)控，目前日本已形成了分工明確、協(xié)同性佳的醫(yī)療服務(wù)體系，并擁有較為成熟的、以三級(jí)醫(yī)療圈為基礎(chǔ)的上下轉(zhuǎn)診機(jī)制和醫(yī)養(yǎng)協(xié)同機(jī)制[4]。本文旨在通過(guò)對(duì)日本構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展脈絡(luò)進(jìn)行梳理，總結(jié)其中的關(guān)鍵措施，以期為我國(guó)建設(shè)完善整合型醫(yī)療服務(wù)體系提供參考。

1 日本構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系的關(guān)鍵措施

1.1 通過(guò)立法明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、流程及規(guī)范

日本醫(yī)療服務(wù)體系在二戰(zhàn)前主要依靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可自由開(kāi)設(shè)和經(jīng)營(yíng)，整體較為自由。但總體而言，由于日本國(guó)土較為狹長(zhǎng)，且偏遠(yuǎn)的山區(qū)較多，日本醫(yī)療服務(wù)體系呈現(xiàn)供給不足、私立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)壟斷地方醫(yī)療，同時(shí)醫(yī)療資源高度集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的城市和醫(yī)療服務(wù)需求較多的地區(qū)，農(nóng)村和人口稀少地區(qū)則醫(yī)療服務(wù)可及性極差。雖然當(dāng)時(shí)的政府也針對(duì)這些現(xiàn)象建設(shè)了一批公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，但仍未能緩解全國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給不足的問(wèn)題[4]。為解決這一社會(huì)不公平現(xiàn)象，提升國(guó)民整體健康水平，日本政府在1948年頒布了奠定其醫(yī)療服務(wù)體系的主要法律依據(jù)，即《醫(yī)療法》。該法在制定之初是以急性期疾病治療為中心，確保為國(guó)民提供醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)國(guó)民的健康水平[5]。《醫(yī)療法》中明確了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)立準(zhǔn)入、設(shè)置、規(guī)模、醫(yī)院內(nèi)部設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)、人員配備標(biāo)準(zhǔn)、綜合醫(yī)院相關(guān)理事會(huì)、董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)等管理制度和財(cái)務(wù)制度、醫(yī)師培訓(xùn)及助產(chǎn)士制度等內(nèi)容，可謂是日本醫(yī)療界的憲法[1]。其后，隨著日本社會(huì)人口老齡化的快速發(fā)展，為緩解泡沫經(jīng)濟(jì)后難以支撐大量老年人口的長(zhǎng)期護(hù)理需求而瀕臨崩潰的醫(yī)療保險(xiǎn)以及高速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也為了剝離長(zhǎng)期護(hù)理對(duì)醫(yī)療資源的過(guò)度擠占，日本政府對(duì)《醫(yī)療法》進(jìn)行了多次修訂。其中在第三次修訂時(shí)，為配合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施，進(jìn)一步增加了醫(yī)療法人的業(yè)務(wù)范圍，增加了包括家庭幫助業(yè)務(wù)、按日服務(wù)業(yè)務(wù)、短期居住業(yè)務(wù)等在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容。且允許醫(yī)療法人從事特定的如營(yíng)養(yǎng)餐、接送患者等具有經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)的服務(wù)業(yè)務(wù)，以此補(bǔ)貼醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)資金，為接下來(lái)推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立打下基礎(chǔ)[4]。

直到完成第四次對(duì)《醫(yī)療法》較大規(guī)模的修訂，日本醫(yī)療服務(wù)體系正式開(kāi)始由原本單一的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)向提供保健、醫(yī)療、福祉一體化的社區(qū)綜合服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。

1.2 多層次改革完善三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系

1985年，針對(duì)當(dāng)時(shí)在《醫(yī)療法》頒布后出現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)病床無(wú)序增加、規(guī)模擴(kuò)大，不僅造成了醫(yī)務(wù)人員需求量增加，更導(dǎo)致醫(yī)療資源配置的愈加不平衡和患者就診的不合理等問(wèn)題，日本政府對(duì)《醫(yī)療法》進(jìn)行了第一次修訂，旨在加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間的合作，確保向居民提供必要的醫(yī)療服務(wù)。

1.2.1 加強(qiáng)政府對(duì)區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展的規(guī)劃能力

根據(jù)當(dāng)時(shí)醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)需求，日本將病床劃分為精神病床、傳染病床、結(jié)核病床以及其他病床，且《醫(yī)療法》中明確不同等級(jí)和類(lèi)型醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的床位數(shù)以及不同類(lèi)型病床必須配備的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量[6]。因此，各地政府相關(guān)管理部門(mén)根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r制定了旨在控制病床無(wú)序增加的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，通過(guò)公式和區(qū)域歷史診療量來(lái)推測(cè)合理的床位數(shù)量以及各類(lèi)病床間的比例，以此實(shí)現(xiàn)資源配置及宏觀調(diào)控。通過(guò)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和核準(zhǔn)床位數(shù)限制公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的規(guī)模和發(fā)展，以此推進(jìn)各地醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展更加系統(tǒng)化，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，并強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的重要性[7]。

1.2.2 通過(guò)細(xì)化醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)功能定位搭建三級(jí)醫(yī)療圈

針對(duì)當(dāng)時(shí)較為突出的醫(yī)療資源配置不合理等問(wèn)題，日本厚生勞動(dòng)省提出了搭建三級(jí)醫(yī)療圈的構(gòu)想，以市町村為基礎(chǔ)發(fā)展一級(jí)醫(yī)療圈。同時(shí)，制定一人醫(yī)療法人制度，即只要一名醫(yī)師即可開(kāi)設(shè)具有法人資質(zhì)的診所，降低了私立診所的準(zhǔn)入門(mén)檻，增加了部分邊遠(yuǎn)農(nóng)村對(duì)醫(yī)療服務(wù)的可及性，并建立了市町村保健中心的十年發(fā)展目標(biāo)；再根據(jù)人口密度、地理情況、交通便捷度等因素，將鄰近的幾個(gè)市町村合并為二級(jí)醫(yī)療圈；而三級(jí)醫(yī)療圈主要作為對(duì)二級(jí)醫(yī)療圈的補(bǔ)充，以此設(shè)定形成了相互協(xié)同的三級(jí)醫(yī)療圈，并對(duì)各級(jí)醫(yī)療圈的主要職能進(jìn)行了明確定位[3]。

隨著日本經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及社會(huì)人口結(jié)構(gòu)的老齡化，日本政府逐漸關(guān)注老齡化社會(huì)對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域帶來(lái)的影響，并以此為契機(jī)逐步細(xì)化各級(jí)醫(yī)療圈中的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)功能。第二次《醫(yī)療法》修訂在原有醫(yī)院功能分類(lèi)基礎(chǔ)上增加了特定功能醫(yī)院和以療養(yǎng)病床為主的康復(fù)醫(yī)院。其中，特定功能醫(yī)院主要限定在大學(xué)附屬醫(yī)院和國(guó)有醫(yī)療研究機(jī)構(gòu)，因其職能定位為接收由其他醫(yī)院或診所轉(zhuǎn)診來(lái)的疑難重癥患者，且轉(zhuǎn)診率不得低于30%。因此，該類(lèi)醫(yī)院一般沒(méi)有門(mén)診服務(wù)，提供服務(wù)也是以高端先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)為主的住院醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)還負(fù)責(zé)國(guó)際先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的引進(jìn)、開(kāi)發(fā)、評(píng)價(jià)以及高端先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的研究和培訓(xùn)工作，而以療養(yǎng)病床為主的康復(fù)醫(yī)院則定位為接收需要長(zhǎng)期療養(yǎng)的慢性期患者，而非需要治療的急性期患者。政府為支持這類(lèi)康復(fù)醫(yī)院和療養(yǎng)型床位，專(zhuān)門(mén)制定了相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)助政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。隨后又在第三次《醫(yī)療法》修訂中提出了區(qū)域醫(yī)療支援醫(yī)院這一全新功能的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，定位其為原則上病床數(shù)不少于200張的醫(yī)院，主要職能為提供帶有上下轉(zhuǎn)診機(jī)制的醫(yī)療服務(wù)、區(qū)域內(nèi)共享醫(yī)療資源和設(shè)備、提供急救醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)師培訓(xùn)和臨床進(jìn)修，進(jìn)一步體現(xiàn)了整合型醫(yī)療服務(wù)的概念。但由于在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上并沒(méi)有針對(duì)“轉(zhuǎn)診”設(shè)定醫(yī)保點(diǎn)數(shù)獎(jiǎng)勵(lì)或其他鼓勵(lì)政策，若未達(dá)到人員配置標(biāo)準(zhǔn)還將被減少醫(yī)保點(diǎn)數(shù)，且轉(zhuǎn)診率規(guī)定必須達(dá)到80%以上。因此，在第三次《醫(yī)療法》修訂期間，區(qū)域醫(yī)療支援醫(yī)院的數(shù)量增長(zhǎng)較為緩慢[4，8]。此后，2001年日本政府對(duì)《醫(yī)療法》進(jìn)行的第四次修訂中，對(duì)日本醫(yī)療服務(wù)體系改革提出了新的方向，結(jié)合次年日本厚生勞動(dòng)省發(fā)布的《醫(yī)療提供體制改革的基本方向》，主要明確了要以地區(qū)需求為中心對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行功能劃分，包括加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療中心和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作能力，提高雙向轉(zhuǎn)診率，并做好出院患者的轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)工作；強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，增強(qiáng)各類(lèi)服務(wù)之間的無(wú)縫銜接，以家庭醫(yī)療為中心，加強(qiáng)急性疾病的向上轉(zhuǎn)診能力，以及強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)上門(mén)服務(wù)能力等。為此，日本厚生勞動(dòng)省還將原來(lái)的其他類(lèi)病床拆分為一般病床和療養(yǎng)型病床，以此對(duì)急性期住院患者和慢性期住院患者進(jìn)行區(qū)分，并針對(duì)不同的病床屬性制定相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員配置標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)。且根據(jù)病床種類(lèi)進(jìn)一步將醫(yī)院區(qū)分為以一般病床為主的急性期疾病醫(yī)院、以療養(yǎng)型病床為主的慢性期疾病醫(yī)院和急慢混合的醫(yī)院，以此倒逼醫(yī)院負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院未來(lái)長(zhǎng)期發(fā)展方向做出明確規(guī)劃[8]。

1.3 以需求為導(dǎo)向的機(jī)構(gòu)間整合協(xié)同機(jī)制

日本將擁有20張及以上床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定義為醫(yī)院，床位達(dá)到200張以上則為大醫(yī)院，未滿(mǎn)20張床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則為診所，而根據(jù)是否擁有床位可進(jìn)一步將診所細(xì)分為有床診所和無(wú)床診所。根據(jù)三級(jí)醫(yī)療圈的職能定位，日本的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)同模式一般可分為兩類(lèi)：一是診所與診所間的轉(zhuǎn)診，因日本很多診所的專(zhuān)科能力較強(qiáng)，診所間會(huì)在區(qū)域內(nèi)根據(jù)患者需求進(jìn)行轉(zhuǎn)診；二是醫(yī)院與診所間的雙向轉(zhuǎn)診，一般區(qū)域醫(yī)療支援醫(yī)院和特定功能醫(yī)院會(huì)成立專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)在醫(yī)院與診所間負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診的“病癥轉(zhuǎn)診室”或負(fù)責(zé)上下轉(zhuǎn)診的“區(qū)域醫(yī)療轉(zhuǎn)診室”，設(shè)有傳真、電話(huà)和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)供患者進(jìn)行預(yù)約、轉(zhuǎn)診[7]。而在醫(yī)療和長(zhǎng)期護(hù)理協(xié)同方面，日本的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)在經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展后，已基本和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間形成了“養(yǎng)老—護(hù)理—醫(yī)療”無(wú)縫銜接的服務(wù)模式，主要體現(xiàn)在：一是服務(wù)人員。日本厚生勞動(dòng)省明確規(guī)定了各類(lèi)型護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員設(shè)置和配比要求，且對(duì)護(hù)理服務(wù)人員進(jìn)行了細(xì)致地分類(lèi)，包括醫(yī)師、(助理)護(hù)士、社會(huì)福祉士、長(zhǎng)期護(hù)理支援專(zhuān)門(mén)員、言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)士、理學(xué)療法士等多種學(xué)科，職責(zé)清晰，分工明確，這也促使日本長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)均由多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供。根據(jù)實(shí)地調(diào)研可知，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)(上門(mén)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu))除卻本身聘請(qǐng)有全職或兼職的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員提供相應(yīng)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)外，大多還與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽有協(xié)議，當(dāng)機(jī)構(gòu)服務(wù)的老年人一旦發(fā)生醫(yī)療需求，可直接進(jìn)行診療或入院，等身體情況平穩(wěn)再回到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或家中。二是服務(wù)內(nèi)容。長(zhǎng)期護(hù)理等級(jí)確定后，就需要針對(duì)該申請(qǐng)人制定其個(gè)人長(zhǎng)期護(hù)理計(jì)劃。長(zhǎng)期護(hù)理計(jì)劃可以是申請(qǐng)者指定的長(zhǎng)期護(hù)理援助機(jī)構(gòu)幫助制定，也可以委托政府派遣的長(zhǎng)期護(hù)理支援專(zhuān)門(mén)員進(jìn)行。在制定長(zhǎng)期護(hù)理計(jì)劃時(shí)，申請(qǐng)者及其家屬需全程參與，共同協(xié)商制定。由于機(jī)構(gòu)本身多為多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，因此在長(zhǎng)期護(hù)理計(jì)劃制定和服務(wù)提供上，均以服務(wù)對(duì)象的需求為中心，形成了醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)之間的無(wú)縫銜接[7，9]。見(jiàn)圖1。

圖1 日本各級(jí)各類(lèi)服務(wù)機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診示意圖

1.4 與醫(yī)療服務(wù)體系改革同步的醫(yī)保支付機(jī)制

1.4.1 醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策向一級(jí)醫(yī)療圈傾斜

為保證各級(jí)醫(yī)療圈能夠切實(shí)履行自身職能，日本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患者報(bào)銷(xiāo)實(shí)行有一定激勵(lì)的約束措施。即除去急診外，患者需憑借一級(jí)醫(yī)療圈中醫(yī)生的介紹信到上級(jí)醫(yī)療圈醫(yī)院接受診療服務(wù)，若患者直接前往上級(jí)醫(yī)療圈就診，不僅將自行承擔(dān)全部的醫(yī)療費(fèi)用，還需繳納額外的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，一般為3000～5000日元(隨醫(yī)院級(jí)別而不同)，且多數(shù)上級(jí)醫(yī)院不接受此類(lèi)門(mén)診患者。由于日本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例較高，且醫(yī)療費(fèi)用昂貴，因此通過(guò)這一機(jī)制促使患者前往一級(jí)醫(yī)療圈進(jìn)行初診[7]。

1.4.2 通過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診

為更好地落實(shí)《醫(yī)療法》修訂中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能細(xì)化的要求，醫(yī)療服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)做出相應(yīng)的調(diào)整。如一家醫(yī)院若能夠達(dá)到區(qū)域醫(yī)療支援醫(yī)院的14項(xiàng)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，則每年可以獲得來(lái)自政府的大量財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格點(diǎn)數(shù)的加算(即醫(yī)保點(diǎn)數(shù)獎(jiǎng)勵(lì))。這14項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的制定依據(jù)是法律對(duì)區(qū)域醫(yī)療支援醫(yī)院職能的定位。其中，包括雙向轉(zhuǎn)診率，要求初診患者中憑借下級(jí)醫(yī)療圈介紹信轉(zhuǎn)診而來(lái)的患者比例達(dá)到80%以上，或向上轉(zhuǎn)診比例達(dá)到60%且向下轉(zhuǎn)診比例達(dá)到30%，或向上轉(zhuǎn)診比例達(dá)到40%且向下轉(zhuǎn)診比例達(dá)到60%[7]。此外，即使未能達(dá)到區(qū)域醫(yī)療支援醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，若是一般醫(yī)院，如是以急性期疾病治療為主的醫(yī)院，則只要滿(mǎn)足門(mén)診患者中轉(zhuǎn)診比例在30%以上、平均住院日小于20d、門(mén)診患者和住院患者比例小于1.5，則門(mén)診服務(wù)和住院服務(wù)均設(shè)有針對(duì)轉(zhuǎn)診的服務(wù)點(diǎn)數(shù)加算項(xiàng)目[5]。而由于日本醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)全部以點(diǎn)數(shù)計(jì)算，只要滿(mǎn)足規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)即可對(duì)相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行疊加加算，通過(guò)點(diǎn)數(shù)設(shè)定引導(dǎo)服務(wù)供方自發(fā)的進(jìn)行服務(wù)模式的調(diào)整。

1.4.3 通過(guò)服務(wù)收費(fèi)減算項(xiàng)目嚴(yán)格要求醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

《醫(yī)療法》在設(shè)定之初即對(duì)不同類(lèi)型和級(jí)別的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備的人員和設(shè)備及其數(shù)量做出了明確的規(guī)定，其中包括床位與醫(yī)務(wù)人員的配備比例等[1]。以床護(hù)比為例，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在開(kāi)業(yè)后由于人事變動(dòng)或其他特殊原因難以保證該類(lèi)型機(jī)構(gòu)法定床護(hù)比例時(shí)，原則上擁有一定的過(guò)渡期，若未能在過(guò)渡期內(nèi)重新調(diào)整配置以符合標(biāo)準(zhǔn)，則提供的所有相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目在點(diǎn)數(shù)計(jì)算時(shí)都將被進(jìn)行減算(根據(jù)實(shí)際人員配比情況在原定點(diǎn)數(shù)上按90%、80%等一定比例折算)，以此確保服務(wù)機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)也限制了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)模的無(wú)序擴(kuò)張[10，11]。

2 日本整合型醫(yī)療服務(wù)體系未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)

由于日本預(yù)防保健、醫(yī)療和長(zhǎng)期護(hù)理3個(gè)體系在資金來(lái)源和管理上相對(duì)獨(dú)立，雖然已經(jīng)建立了較為完善的轉(zhuǎn)院機(jī)制并不斷加強(qiáng)醫(yī)療和養(yǎng)老、醫(yī)療體系內(nèi)機(jī)構(gòu)間的協(xié)同整合，但仍然存在部分資源的重復(fù)和浪費(fèi)。為了更好地整合同一層面的社會(huì)相關(guān)資源，提高資源利用效率，日本厚生勞動(dòng)省目前正致力于加強(qiáng)各地保健醫(yī)療福祉一體化的綜合規(guī)劃，將區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與區(qū)域老年人保健福祉規(guī)劃整合推進(jìn)，落點(diǎn)在構(gòu)建和調(diào)整二級(jí)醫(yī)療圈，使其轉(zhuǎn)型為二級(jí)保健醫(yī)療福祉圈。同時(shí)，日本政府目前正致力于將醫(yī)療服務(wù)和長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)進(jìn)一步整合，并鼓勵(lì)和逐步將服務(wù)重心由機(jī)構(gòu)向居家轉(zhuǎn)變，最終形成集保健、醫(yī)療、康復(fù)、家庭訪問(wèn)、家庭護(hù)理、福祉一體化、區(qū)域化的整合型服務(wù)模式。具體來(lái)說(shuō)，為推進(jìn)醫(yī)療和長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系的綜合協(xié)同服務(wù)能力，日本政府于2014年6月頒布《醫(yī)療照護(hù)綜合確保推進(jìn)法》(平成26年法律第83號(hào))。其中，明確提出建立病床功能報(bào)告制度，即要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期向政府部門(mén)報(bào)告病床功能和未來(lái)的機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)劃方向。都道府縣根據(jù)上報(bào)病床功能，結(jié)合當(dāng)?shù)貐^(qū)域醫(yī)療需求和未來(lái)預(yù)測(cè)對(duì)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)劃。2016年，日本政府首次對(duì)2025年的全國(guó)病床量進(jìn)行了測(cè)算和規(guī)劃，預(yù)計(jì)將從2016年的133.1萬(wàn)張下降到2025年的119.1萬(wàn)張，主要是大幅縮減了急性期病床和慢性期病床，增加了康復(fù)床位和家庭病床(包括長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)床位)。

根據(jù)厚生勞動(dòng)省目前發(fā)布的相關(guān)文件顯示，為形成這一整合型綜合服務(wù)體系，除卻提升區(qū)域整體服務(wù)需求測(cè)算和發(fā)展規(guī)劃能力，已從法律層面制定了新的綜合確保方針和區(qū)域醫(yī)療照護(hù)綜合財(cái)政補(bǔ)償制度，在各都道府縣層面設(shè)立區(qū)域醫(yī)療照護(hù)綜合確?；?。該基金在醫(yī)療領(lǐng)域主要用于進(jìn)一步保障相關(guān)從業(yè)人員的收入和培訓(xùn)，細(xì)化病床功能分類(lèi)和不同醫(yī)療服務(wù)之間的協(xié)同，推進(jìn)居家醫(yī)療的相關(guān)事業(yè)；在長(zhǎng)期護(hù)理領(lǐng)域主要用于區(qū)域密集型服務(wù)等長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的重點(diǎn)支持和投入，以及長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)從業(yè)者保障等相關(guān)事業(yè)。2015年，包括都道府縣財(cái)政補(bǔ)償額在內(nèi)，醫(yī)療領(lǐng)域共計(jì)投入904億日元，長(zhǎng)期護(hù)理領(lǐng)域共計(jì)投入724億日元，而2016年和2017年的投入金額基本維持這一水平不變。此外，2015年度，日本政府推出“向著1億活躍人口的社會(huì)邁進(jìn)，長(zhǎng)期護(hù)理人員零離職目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)”系列相關(guān)措施，獲得各級(jí)財(cái)政補(bǔ)充預(yù)算投入共計(jì)1561億日元。

除了加大各級(jí)財(cái)政補(bǔ)償力度外，在人才培養(yǎng)和醫(yī)療質(zhì)量提高方面更是將重點(diǎn)放在了多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的建設(shè)工作上。為此，日本政府召開(kāi)了多次“多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)推進(jìn)研討會(huì)”，明確了目前日本組建醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中較為缺少的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和專(zhuān)業(yè)技術(shù)手段，并將此作為下一步相關(guān)工作推進(jìn)的重點(diǎn)予以關(guān)注[12]。

3 日本整合型醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建特色及啟示

3.1 日本整合型醫(yī)療服務(wù)體系的主要特點(diǎn)

日本整合型醫(yī)療服務(wù)體系從構(gòu)建過(guò)程來(lái)看，是對(duì)特定社會(huì)背景下醫(yī)療服務(wù)體系突出問(wèn)題的及時(shí)調(diào)整和完善。對(duì)當(dāng)前這一服務(wù)體系進(jìn)行歸納分析，可總結(jié)2個(gè)主要特點(diǎn)。一是具有雙向性，即同時(shí)從供需雙方的利益出發(fā)，通過(guò)醫(yī)保點(diǎn)數(shù)加成和被保險(xiǎn)人報(bào)銷(xiāo)的激勵(lì)約束機(jī)制，在宏觀層面引導(dǎo)供需雙方的服務(wù)行為和就診行為，并形成醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和患者間的雙贏關(guān)系。二是具有兼顧普遍性及特異性。即放權(quán)給地區(qū)行政管理機(jī)構(gòu)，不同層級(jí)的行政管理部門(mén)職責(zé)明確，國(guó)家僅負(fù)責(zé)修訂法律及明確基本方向，由地方各級(jí)行政管理部門(mén)根據(jù)地方實(shí)際需求制定規(guī)劃和未來(lái)模式構(gòu)想。因此在基本服務(wù)模式相似的前提下不同地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)體系特點(diǎn)不盡相同，既有醫(yī)療服務(wù)體系的縱向整合，也有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)服務(wù)平臺(tái)等橫向整合，滿(mǎn)足各地區(qū)實(shí)際服務(wù)需求[13]。

3.2 對(duì)我國(guó)構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系的啟示

日本與我國(guó)同為東方文化，社會(huì)人口老齡化程度較高，且同為社會(huì)保險(xiǎn)體系，對(duì)日本整合型醫(yī)療服務(wù)體系實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及服務(wù)模式進(jìn)行梳理可知，主要有4個(gè)方面可為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系整合提供參考。

3.2.1 加強(qiáng)政府在醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展中的宏觀主導(dǎo)作用

近年來(lái)，整合醫(yī)療的概念逐漸在我國(guó)獲得關(guān)注，特別是在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方面，國(guó)家層面多次發(fā)文指出醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是推動(dòng)建立合理有序分級(jí)診療模式的重要內(nèi)容，在明確四大類(lèi)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式的基礎(chǔ)上[14]，更進(jìn)一步要求所有二級(jí)公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)[15]。但由于我國(guó)幅員遼闊，不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)療資源等差異較大，對(duì)于整合醫(yī)療服務(wù)模式仍處于地方試點(diǎn)階段，且由于各地政策差異較大，當(dāng)前尚未建立起具有較大推廣性的服務(wù)模式可供全國(guó)借鑒。日本地形狹長(zhǎng)，南北差異較大，日本在構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系的過(guò)程中對(duì)各級(jí)政府的角色定位非常明確。中央政府在規(guī)劃、審批、監(jiān)管等方面放權(quán)地方政府，重點(diǎn)推進(jìn)衛(wèi)生體系立法和法律修訂，明確醫(yī)療服務(wù)體系中各級(jí)各類(lèi)服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)范圍等，通過(guò)法律推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系改革，同時(shí)明確相關(guān)法則，使所有醫(yī)療服務(wù)體系中的利益相關(guān)方行為均有法可依。

3.2.2 以需求為依據(jù)提升地方政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃能力

日本醫(yī)療服務(wù)體系無(wú)論是醫(yī)療資源床位、醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)單價(jià)，均離不開(kāi)對(duì)歷史數(shù)據(jù)的分析和對(duì)未來(lái)一段時(shí)間相關(guān)數(shù)據(jù)的測(cè)算。因此日本的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃也是在地區(qū)人口、經(jīng)濟(jì)、健康需求等因素的測(cè)算基礎(chǔ)上形成，符合區(qū)域現(xiàn)實(shí)需求。我國(guó)當(dāng)前各級(jí)政府在設(shè)立區(qū)域發(fā)展規(guī)劃時(shí)，相關(guān)發(fā)展指標(biāo)的制定或區(qū)域衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有明確的測(cè)算依據(jù)，在實(shí)際推進(jìn)過(guò)程中可能遇到瓶頸，導(dǎo)致規(guī)劃目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。地方政府可借鑒日本，加強(qiáng)對(duì)區(qū)域大數(shù)據(jù)的挖掘和應(yīng)用，科學(xué)合理規(guī)劃地區(qū)發(fā)展目標(biāo)，重點(diǎn)強(qiáng)化社區(qū)層面的機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系，整合并統(tǒng)籌利用社區(qū)各方面資源，形成綜合型社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，同時(shí)設(shè)立更加嚴(yán)格的規(guī)劃考核機(jī)制，擴(kuò)大考核結(jié)果應(yīng)用范圍，對(duì)于未能按照規(guī)劃要求完成相關(guān)目標(biāo)的地區(qū)進(jìn)行整改和網(wǎng)上結(jié)果公示，確保各級(jí)規(guī)劃能夠切實(shí)落地。

3.2.3 加強(qiáng)政府部門(mén)間政策協(xié)同能力

我國(guó)當(dāng)前各地試點(diǎn)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，除了要有共同的發(fā)展理念和統(tǒng)一的管理體制外，更多地是以醫(yī)保為抓手，建立針對(duì)整個(gè)整合型醫(yī)療服務(wù)體系的激勵(lì)約束機(jī)制[16]。日本與我國(guó)同為社會(huì)保險(xiǎn)體系國(guó)家，醫(yī)保是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的最主要收入來(lái)源。而有別于我國(guó)的行政組織架構(gòu)，日本由厚生勞動(dòng)省來(lái)負(fù)責(zé)全國(guó)與醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)的所有事務(wù)，因此在醫(yī)療服務(wù)體系改革中能夠及時(shí)出臺(tái)與改革目標(biāo)相符的配套醫(yī)保支付政策，以此確保政府能夠通過(guò)醫(yī)保來(lái)宏觀調(diào)控整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系供需雙方的行為。由此可知，提升醫(yī)療和醫(yī)保的政策協(xié)同性，加強(qiáng)兩個(gè)部門(mén)間的聯(lián)動(dòng)機(jī)制在整合型醫(yī)療服務(wù)體系中具有重要的地位，通過(guò)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診率、醫(yī)聯(lián)體外醫(yī)保支付比例、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例等指標(biāo)的評(píng)估給予醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)適當(dāng)獎(jiǎng)懲，能夠提高資源配置和利用效率，保障供需雙方的利益。

3.2.4 完善多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式提升服務(wù)水平及效率

為了提高服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和效率，無(wú)論是在醫(yī)療領(lǐng)域還是在長(zhǎng)期護(hù)理領(lǐng)域，日本均非常重視多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的服務(wù)方式，主要根據(jù)機(jī)構(gòu)性質(zhì)和病床規(guī)模配比不同比例的衛(wèi)生技術(shù)人員，最常見(jiàn)的即醫(yī)生和護(hù)士，其他還包括藥師、康復(fù)師、診療放射線(xiàn)技師、臨床檢查技師等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作提供服務(wù)可以減少服務(wù)使用者在不同科室間往返，更加科學(xué)的制定診療或護(hù)理方案。我國(guó)目前在家庭醫(yī)生制度中開(kāi)展的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)即是一種多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，以全科醫(yī)生為中心，通過(guò)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的合理分工，以協(xié)作的方式提升業(yè)務(wù)水平，提高工作效率。但通過(guò)對(duì)需方就家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)開(kāi)展的體驗(yàn)調(diào)查可知，當(dāng)前的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)未能滿(mǎn)足部分服務(wù)使用者的實(shí)際需求，特別在心理疏導(dǎo)、社會(huì)資源鏈接等方面。由此可知，雖然我國(guó)已逐漸開(kāi)始引入多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，但服務(wù)尚存有缺失環(huán)節(jié)，除進(jìn)一步整合相應(yīng)學(xué)科進(jìn)入團(tuán)隊(duì)外，還應(yīng)在服務(wù)過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)需方實(shí)際需求的關(guān)注。