膽囊結(jié)石的治療“超市”

李學(xué)民

近年，膽囊結(jié)石的發(fā)病率明顯升高。在美國，膽囊結(jié)石的發(fā)病率為10%～15%，每年接受膽囊切除手術(shù)的患者約70萬例。我國的膽囊結(jié)石發(fā)病率已達(dá)到7%～10%。

膽囊結(jié)石的治療方法繁多，很多病人疑惑重重。為什么會患上膽囊結(jié)石？右上腹痛是膽囊結(jié)石引起的嗎？膽囊結(jié)石都有哪些危害啊？還敢吃油膩的嗎？碎石、溶石、排石這些技術(shù)可行嗎？要手術(shù)啊，那可以做保膽取石嗎？可以微創(chuàng)切除膽囊嗎？手術(shù)后影響消化嗎？膽管會長結(jié)石嗎？容易患結(jié)腸癌嗎？等等。

基于此，我們列出膽囊結(jié)石相關(guān)治療手段及適應(yīng)證，病人可以根據(jù)自己意愿結(jié)合適應(yīng)證，合理選擇治療方案，就好比在超市購物，選擇最想要、最適合自己的。

保守治療or手術(shù)治療

選擇保守治療還是手術(shù)治療，取決于下列因素：

1.有無癥狀：有研究表明，70%的膽囊結(jié)石病人并無癥狀，未來10年，也只有25%的病人出現(xiàn)癥狀。但是，無癥狀不代表無病變。相反，即使有癥狀，還要鑒別是否為膽囊結(jié)石引起的。

2.有無功能：對于膽囊收縮功能≥50%的可考慮保膽手術(shù)，對于膽囊收縮功能<50%的，若具備膽囊手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)果斷切除膽囊。

3.有無炎癥：有無炎癥及炎癥的嚴(yán)重程度是決定膽囊結(jié)石疾病轉(zhuǎn)歸和結(jié)局的重要因素。對于急性膽囊炎癥繼發(fā)膽囊壞疽、穿孔或預(yù)計保守治療無效的患者，應(yīng)選擇手術(shù)治療。

4.有無并發(fā)癥：膽囊結(jié)石可繼發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirizzi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等并發(fā)癥。

5.有無癌變：對于具有罹患膽囊癌高風(fēng)險的患者，應(yīng)采取積極的外科干預(yù)治療。對于懷疑惡變的患者，應(yīng)仔細(xì)鑒別診斷或限期手術(shù)切除病變的膽囊。

膽囊結(jié)石治療“超市”

非手術(shù)治療區(qū)

1.非手術(shù)治療適應(yīng)證：

①初次發(fā)作膽囊炎的青年患者;

②經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者;

③無癥狀膽囊結(jié)石。

2.期待期治療：無需特殊用藥，推薦健康生活方式，包括均衡飲食、堅持早餐、多飲水等，定期體檢，有癥狀就診。

3.非手術(shù)干預(yù)：藥物溶石、藥物排石、碎石治療。

①藥物溶石治療

膽酸類藥物如熊去氧膽酸、鵝去氧膽酸可能具有溶解膽固醇結(jié)石的作用。約5%～15%的膽囊結(jié)石患者可能有效。

②排石治療

中國傳統(tǒng)醫(yī)藥如中草藥、針灸等具有利膽排石的功效，曾用于膽囊結(jié)石的治療，具體效果并不明顯。且排石過程可造成繼發(fā)性膽總管結(jié)石、急性膽管炎、膽源性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥;反復(fù)排石還可造成膽管括約肌的損傷和狹窄等嚴(yán)重后果。

③體外震波碎石治療

體外震波碎石曾作為一種膽囊結(jié)石的微創(chuàng)治療手段應(yīng)用于臨床。對于直徑<20mm的結(jié)石，有效率可達(dá)60%～80%，但2年內(nèi)約1/3病人復(fù)發(fā)。關(guān)鍵是膽囊結(jié)石在膽囊內(nèi)由于不能固定，所以碎石效果差，即便崩裂，其小塊結(jié)石排入膽管，可能會引起膽管梗阻和急性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

在非手術(shù)干預(yù)中，推薦嘗試溶石藥物治療，不建議排石治療、體外震波碎石治療等。

手術(shù)治療區(qū)

1.膽囊切除術(shù)：

膽囊切除術(shù)是目前治療膽囊良性疾病療效最為確切的方法，可通過腹腔鏡、開腹或小切口等多種途徑實施。

手術(shù)適應(yīng)證

①有癥狀的膽囊結(jié)石;

②急性非結(jié)石性膽囊炎;

③膽囊結(jié)石合并膽囊息肉;

④磁化膽囊（慢性膽囊炎，膽囊萎縮，壁厚）;

⑤部分無癥狀的膽囊結(jié)石也可以選擇手術(shù)，比如充滿型膽囊結(jié)石、膽囊結(jié)石合并膽囊息肉、膽囊結(jié)石合并糖尿病。另外，大于70歲、存在器官功能障礙的患者如患膽囊結(jié)石，也建議手術(shù)。

手術(shù)適應(yīng)證

①有癥狀的膽囊結(jié)石;

②急性非結(jié)石性膽囊炎;

③膽囊結(jié)石合并膽囊息肉;

④磁化膽囊（慢性膽囊炎，膽囊萎縮，壁厚）;

⑤部分無癥狀的膽囊結(jié)石也可以選擇手術(shù)，比如充滿型膽囊結(jié)石、膽囊結(jié)石合并膽囊息肉、膽囊結(jié)石合并糖尿病。另外，大于70歲、存在器官功能障礙的患者如患膽囊結(jié)石，也建議手術(shù)。

具體手術(shù)方式

開放膽囊切除術(shù)：為常規(guī)開刀手術(shù)，適合各種類型的膽囊切除手術(shù)。缺點是創(chuàng)傷較大，適于腹腔粘連重、不能耐受腹腔鏡手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)意外時的補救手術(shù)。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)：亦稱“鑰匙孔”手術(shù)，以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的明顯特點，已成為治療膽囊結(jié)石及膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。這種術(shù)式分為兩種方法，一是三孔法膽囊切除術(shù)，為腹腔鏡下膽囊切除的常規(guī)、傳統(tǒng)術(shù)式。分別在右側(cè)肋緣下，劍突下及臍部打3個5mm～10mm小孔，置入腹腔鏡手術(shù)器械，在腹腔鏡監(jiān)視器的直視下完成膽囊切除。二是減孔法膽囊切除術(shù)，又分為兩孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)和單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。兩孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)在傳統(tǒng)三孔腹腔鏡膽囊切除的基礎(chǔ)上，選擇劍突下及臍輪周圍兩孔完成手術(shù)，腹腔內(nèi)操作與傳統(tǒng)手術(shù)相同，但切口少，更加美觀。單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，又稱隱瘢痕腹腔鏡膽囊切除術(shù)，僅經(jīng)由臍部置入腹腔鏡器械完成手術(shù)操作。手術(shù)后基本看不到手術(shù)瘢痕。

特別要指出的是，減孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，有很好的美容效果，特別適合年輕女性病人。

2.膽囊切開取石術(shù)（保膽取石術(shù)）：

近年，對膽囊功能的重視程度越來越高，對膽囊結(jié)石的手術(shù)治療不能一切了之，而是要根據(jù)膽囊結(jié)石的具體情況，膽囊的形態(tài)與功能，患者的意愿來設(shè)計個性化、合理的手術(shù)方式。為符合保膽取石條件的患者實行保膽取石手術(shù)也是發(fā)展的趨勢。當(dāng)然，保膽取石擁有嚴(yán)格的適應(yīng)證，須合理使用。保膽取石途徑有小切口保膽取石術(shù)、腹腔鏡輔助保膽取石術(shù)、腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)兩大類。

①保膽取石適應(yīng)證為膽囊形態(tài)、功能正常，B超檢查示膽囊輪廓清晰，位置、大小正常，膽囊壁厚<4mm，膽囊收縮功能良好（膽囊收縮實驗下膽囊收縮≥60%）。單純性膽囊結(jié)石，數(shù)量少，大小適中，未合并膽總管結(jié)石，近期無膽囊炎急性發(fā)作的患者也適合這樣的方式。另有明確保膽意愿，并完全理解結(jié)石復(fù)發(fā)可能的患者也可用這種方式。

②雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)，采取腹腔鏡與電子膽道鏡聯(lián)合的手術(shù)方式，在腹腔鏡下切開膽囊，應(yīng)用膽道鏡探查膽囊，用取石網(wǎng)籃一次性取凈結(jié)石。

③硬鏡保膽取石術(shù)：采取腹腔鏡與硬鏡（類似于輸尿管硬鏡）聯(lián)合手術(shù)的方式。硬鏡的優(yōu)勢在于，對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的難以取出的結(jié)石，可以應(yīng)用脈沖等手段進(jìn)行碎石后，再次取石。劣勢在于硬鏡不可彎折，無法向纖維膽道鏡一樣無死角、無創(chuàng)傷地探查膽囊腔。

合并繼發(fā)性膽管結(jié)石的治療區(qū)

膽囊結(jié)石在其發(fā)展的過程中或由于不恰當(dāng)?shù)闹委煟蓪?dǎo)致結(jié)石排入膽管稱繼發(fā)性膽管結(jié)石。膽管結(jié)石容易誘發(fā)膽管炎、胰腺炎等較嚴(yán)重的疾病，威脅患者生命安全。當(dāng)前，微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石有兩種主要手術(shù)方式，已廣泛開展并顯示出較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更大的優(yōu)勢：

1.LC+LCBDE（腹腔鏡+纖維膽道鏡聯(lián)合膽囊切除+膽管切開取石術(shù)）的手術(shù)方式，為在腹腔鏡及纖維膽道鏡聯(lián)合下行膽總管切開探查取石后再行膽囊切除，術(shù)后膽總管內(nèi)留置T管。相比于傳統(tǒng)手術(shù)，該手術(shù)方式創(chuàng)傷小，患者疼痛感小，恢復(fù)快，取石干凈。無需切開十二指腸乳頭括約肌，能夠保留其功能的完整性，從而避免了因膽道返流引起的感染、結(jié)石復(fù)發(fā)。

2.ERCP+EST+LC（ERCP+EST取石術(shù)后腹腔鏡膽囊切除術(shù)）方式為分期手術(shù)，首先在胃十二指腸鏡下行十二指腸乳頭切開，并用取石籃取出膽總管結(jié)石，并留置鼻膽管，待患者病情穩(wěn)定（3天）后，再行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。ERCP+EST取石過程中，需對十二指腸乳頭進(jìn)行切開，從而可能對十二指腸乳頭造成損傷，影響其“閥門”功能。

因此，建議膽管結(jié)石較小、膽管不擴張的病人選用。