對(duì)比芬太尼試驗(yàn)與簡(jiǎn)明兒童OSAS量表識(shí)別重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的價(jià)值

吳 茹 王 炫

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院麻醉科 上海 201102)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)是兒童常見疾病,發(fā)病率為1%～4%[1],目前主要的治療方式是扁桃體伴腺樣體切除術(shù)。重度OSAS患兒術(shù)后阿片類藥物相關(guān)性呼吸道不良事件的發(fā)生率高達(dá)29.6%,是輕度OSAS 患兒的10倍左右[2]。2014年美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)建議將這類患者的阿片類藥物劑量減少一半[3]。但目前缺乏簡(jiǎn)單可靠的方法識(shí)別出重度OSAS兒童。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnography,PSG)是診斷OSAS的金標(biāo)準(zhǔn),但昂貴、費(fèi)時(shí)、復(fù)雜,所以僅低于10%[4]的兒童使用PSG確診過OSAS。夜間血氧測(cè)定法較PSG方便,但仍需要徹夜監(jiān)測(cè)。根據(jù)病史或者扁桃體腺樣體大小判斷 OSAS的輕重程度也不可靠[5]。

Gozal 等[6]發(fā)明了只有6個(gè)問題的簡(jiǎn)明兒童OSAS量表(簡(jiǎn)稱量表),隨后張靜等[7]在中國(guó)兒童中應(yīng)用此量表并證實(shí)其對(duì)篩查兒童中重度OSAS具有較好的信度和效度。根據(jù)重度OSAS患兒對(duì)阿片類藥物敏感性增加[8]的理論,我們?cè)O(shè)計(jì)出芬太尼試驗(yàn),即觀察患兒在自主呼吸下靜脈注射1 μg/kg芬太尼前后呼吸頻率的變化,呼吸頻率下降>50%,定義為陽(yáng)性(敏感);反之為陰性(不敏感)。通過前瞻性觀察性研究,證明芬太尼試驗(yàn)陽(yáng)性患兒術(shù)后嗎啡需要量少,陰性患兒術(shù)后嗎啡需要量多[9]。因此假設(shè):芬太尼試驗(yàn)可以識(shí)別出OSAS。

本研究于術(shù)前實(shí)施芬太尼試驗(yàn),陽(yáng)性患兒認(rèn)為是重度OSAS,陰性患兒認(rèn)為是非重度OSAS,評(píng)價(jià)其判斷OSAS嚴(yán)重程度的價(jià)值,并與OSAS量表進(jìn)行對(duì)比,以尋找一種簡(jiǎn)單可靠的方法識(shí)別出重度OSAS患兒,從而指導(dǎo)術(shù)中、術(shù)后給予鎮(zhèn)痛藥,提高圍術(shù)期安全性。

資料和方法

研究對(duì)象前瞻性選取我院2018年6—11月?lián)衿谛斜馓殷w伴腺樣體切除術(shù)的連續(xù)病例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)父母知情同意;(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí) Ⅰ～Ⅱ 級(jí);(3)年齡≥3歲;(4)術(shù)前接受過PSG診斷。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)顱面部畸形;(2)術(shù)前服用過其他鎮(zhèn)痛藥物;(3)合并其他神經(jīng)肌肉疾病或遺傳性疾病;(4)精神發(fā)育遲緩;(5)BMI>30 kg/m2。

倫理本研究獲得復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):2018156),并在ClinicalTrials.gov上注冊(cè)(注冊(cè)號(hào):NCT03705780),芬太尼試驗(yàn)以及量表的實(shí)施獲得患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。

研究方法根據(jù)納入以及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象,由一位專門負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的醫(yī)師記錄所有患兒的PSG診斷結(jié)果。由另一位預(yù)先未知PSG診斷結(jié)果的醫(yī)師于術(shù)前訪視時(shí)指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)根據(jù)孩子近6個(gè)月的睡眠情況填寫量表。計(jì)算量表得分,記錄量表診斷的結(jié)果?；純哼M(jìn)入手術(shù)室后,由第3位未知PSG以及量表結(jié)果的麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉:常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏血氧飽和度。七氟烷8%,氧氣6 L/min,預(yù)充回路。將面罩置于患兒口鼻并密閉之,囑咐其用力吸氣并屏氣?；純航廾瓷湎Ш箝_始置入口咽通氣道,成功置入后調(diào)節(jié)呼氣末七氟烷濃度至3.0%。呼吸頻率穩(wěn)定后(30 s內(nèi)呼吸頻率變化±1次),記錄此時(shí)的呼吸頻率RR1,并靜脈注射1 μg/kg 芬太尼,射時(shí)間10～30 s后觀察3 min,記錄3 min之內(nèi)呼吸頻率的最低值RR2。分析并記錄芬太尼試驗(yàn)診斷的結(jié)果。分別將量表與芬太尼試驗(yàn)診斷結(jié)果與PSG診斷結(jié)果對(duì)比,計(jì)算量表及芬太尼試驗(yàn)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以及準(zhǔn)確度,并繪制兩種方法診斷重度OSAS的ROC曲線,計(jì)算AUC,比較量表與芬太尼試驗(yàn)診斷重度OSAS的差異。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

OSAS診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)PSG報(bào)告中的阻塞性呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)將患兒分為重度OSAS(AHI>10)與非重度OSAS(AHI≤10),非重度OSAS患兒包括非OSAS患兒(AHI<1);輕度OSAS(1≤AHI≤5);中度OSAS(5

芬太尼試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 靜脈注射1 μg/kg芬太尼后呼吸頻率下降:>50%者診斷為重度OSAS,≤50%者為非重度OSAS。

量表診斷標(biāo)準(zhǔn) 量表得分≥2.32分為重度OSAS,<2.32分為非重度OSAS(表1)。

表1 簡(jiǎn)明兒童OSAS量表Tab 1 The short pediatric OSAS scale

Q1-Q4,Q6 are scored as:0,never;1,rarely (1 time/wk);2:occasionally (2 times/wk);3,frequently (3-4 times/wk);4,almost always(>4 times/wk).Q5 is scored as:0,mildly quiet;1,medium loud;2,loud;3,very loud;4,extremely loud.The scoring is the cumulative average score of all six questions,according to the following formula:A=(Q1+Q2)/2;B=(A+Q3)/2;C=(B+Q4)/2;D=(C+Q5)/2;and the score on the Severity Hierarchy of Complaints=(D+Q6)/2.

結(jié) 果

一般情況共102名患兒符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)并最終完成研究。經(jīng)PSG診斷為重度OSAS 46 例(45.1%),非重度56例(54.9%),其中中度OSAS 22例(39.3%),輕度23 例(41.1%),非OSAS 11 例(19.6%)。重度與非重度患兒在性別、年齡、體重以及身高等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 患兒的一般情況Tab 2 Demographics of pediatric patients

OSAS量表及芬太尼試驗(yàn)診斷結(jié)果與PSG診斷結(jié)果的比較量表診斷出重度OSAS 32例,非重度OSAS 43例(表3);芬太尼試驗(yàn)診斷出重度OSAS 40例,非重度OSAS 49例(表4)。

表3 OSAS量表診斷結(jié)果與PSG診斷結(jié)果的比較Tab 3 Comparison of diagnostic results of the short pediatric OSAS scale and PSG (n)

表4 芬太尼試驗(yàn)診斷結(jié)果與PSG診斷結(jié)果的比較Tab 4 Comparison of diagnostic results of fentanyl test and PSG (n)

OSAS量表與芬太尼試驗(yàn)診斷價(jià)值的比較量表診斷重度OSAS的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以及準(zhǔn)確度均低于芬太尼試驗(yàn),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表 5)。

表5 OSAS量表與芬太尼試驗(yàn)的診斷價(jià)值對(duì)比Tab 5 Comparison of diagnostic value of the short pediatric OSAS scale and fentanyl test

兩種診斷方式ROC曲線分析量表診斷重度OSAS的AUC為 0.788(95% CI:0.696～0.863),芬太尼試驗(yàn)診斷重度OSAS的AUC為0.908(95%CI:0.835～0.957),兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.020,圖 1)。

圖1 OSAS量表與芬太尼試驗(yàn)診斷重度OSAS的ROC曲線
Fig 1 ROC curve for scale and fentanyl test indiagnosing severe OSAS

討 論

本研究通過比較芬太尼試驗(yàn)與量表識(shí)別重度OSAS的能力發(fā)現(xiàn),芬太尼試驗(yàn)診斷出重度OSAS的靈敏度為87.0%,特異度為87.5%,量表診斷重度OSAS的靈敏度為69.6%,特異度為76.8%。與量表相比,芬太尼試驗(yàn)診斷出重度OSAS具有較高的靈敏度與特異度。這一發(fā)現(xiàn)提示我們,對(duì)于扁桃體伴腺樣體切除術(shù)的患兒而言,芬太尼試驗(yàn)可以作為一種簡(jiǎn)單可靠的方法識(shí)別出重度OSAS患兒,為這類患兒術(shù)后嗎啡需要量提供參考依據(jù),提高重度OSAS患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性。

重度OSAS 患兒常常伴隨睡眠期反復(fù)嚴(yán)重的低氧血癥,引起體內(nèi)阿片受體的上調(diào),導(dǎo)致其對(duì)阿片類藥物敏感性增加[10]。芬太尼是一種常見的短效阿片類藥物,對(duì)阿片類藥物越敏感的人在注射芬太尼以后呼吸頻率下降越顯著[11]。本課題組根據(jù)以上理論首次提出,通過芬太尼試驗(yàn)觀察患者呼吸頻率的下降程度,判斷其對(duì)阿片類藥物的敏感程度,從而間接判斷OSAS的輕重。Brown等[8]根據(jù)OSAS的輕重對(duì)22名OSAS兒童進(jìn)行分組,比較兩組患兒術(shù)后達(dá)到相同疼痛狀態(tài)時(shí)的嗎啡需要量,發(fā)現(xiàn)OSAS重癥組的術(shù)后嗎啡用量只有輕癥組的一半。Li等[9]對(duì)80名擇期行扁桃體伴腺樣體切除術(shù)的兒童進(jìn)行芬太尼試驗(yàn),觀察這些患者進(jìn)入麻醉蘇醒室后,疼痛評(píng)分≤6分時(shí)的嗎啡需要量。該研究發(fā)現(xiàn)芬太尼試驗(yàn)陽(yáng)性患者術(shù)后嗎啡需要量比陰性者少。以上這些研究結(jié)果從另一方面支持芬太尼試驗(yàn)陽(yáng)性患兒是重度OSAS的推測(cè)。本研究通過診斷試驗(yàn)的方法分析得出芬太尼試驗(yàn)具有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值,驗(yàn)證了芬太尼試驗(yàn)陽(yáng)性的兒童可能是重度OSAS兒童的推測(cè)。

由于PSG臨床使用受限,越來越多的研究者致力于尋找出術(shù)前評(píng)估OSAS嚴(yán)重程度的替代辦法。Brouillette等[12]利用血氧飽和度測(cè)定法(麥吉爾評(píng)分法)診斷 OSAS 的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 97%,但陰性預(yù)測(cè)值僅為47%。篩查問卷是一種常用工具,可用于評(píng)估兒科睡眠質(zhì)量,但是大部分問卷沒有經(jīng)過驗(yàn)證和標(biāo)準(zhǔn)化[13]。本研究選擇的問卷最初由Gozal等設(shè)計(jì)出,只有6個(gè)問題,完成問卷不到5 min,相對(duì)簡(jiǎn)便,且在1 133名社區(qū)兒童中證實(shí),量表診斷OSAS的靈敏度為59.03%,特異度為82.85%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為35.4%,陰性預(yù)測(cè)值為72.7%[6]。隨后Kadmon等[14]以及Pires等[15]分別在加拿大睡眠門診以及巴西睡眠實(shí)驗(yàn)室的兒童中驗(yàn)證了該量表的有效性,量表得分與AHI之間具有較好的一致性。2015年,張靜等[7]在中國(guó)兒童中驗(yàn)證了該量表具有較好的內(nèi)部一致性與結(jié)構(gòu)效度(克朗巴赫α系數(shù)為0.785,各因子包含的問題項(xiàng)的載荷系數(shù)均>0.5),可用于篩查兒童中重度OSAS。但是所有問卷存在措辭簡(jiǎn)單、容易受到主觀情感影響等固有問題,從而出現(xiàn)過度報(bào)道或少報(bào)道的現(xiàn)象,這可能就是其診斷能力不高的原因。Gozal等[16]對(duì)60名經(jīng)PSG證實(shí)的OSAS兒童、30名原發(fā)性打鼾以及30名健康兒童的清晨尿蛋白進(jìn)行評(píng)估,發(fā)現(xiàn)尿調(diào)節(jié)素、尿皮質(zhì)素-3、血清類黏蛋白-1和激肽釋放酶對(duì)OSAS具有有利的預(yù)測(cè)價(jià)值。并且聯(lián)合這4種中的3種或3種以上蛋白質(zhì)具有95%的靈敏度和100%的特異度預(yù)測(cè)OSAS。該研究并沒有表明尿液蛋白質(zhì)組學(xué)分析在識(shí)別重度OSAS方面的價(jià)值。這種方法作為篩查OSAS的工具可能是未來的研究方向,但是就目前而言幾乎沒有臨床價(jià)值。與上述方法相比,芬太尼試驗(yàn)診斷效能較高,且經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便。

兒童對(duì)阿片類藥物的敏感性除了受OSAS嚴(yán)重程度的影響外,還受個(gè)體差異的影響。如果個(gè)人本身對(duì)阿片類藥物敏感,即使不是重度OSAS,在注射1 μg/kg芬太尼后呼吸頻率也可能下降超過50%,甚至呼吸停止,出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為基因多態(tài)性是影響阿片類藥物敏感性個(gè)體間差異的關(guān)鍵因素[17],針對(duì)這一原因?qū)е碌募訇?yáng)性目前在臨床上尚無可靠的解決辦法。這是芬太尼試驗(yàn)的一大局限。但是不論是重度OSAS還是其他難以排除因素導(dǎo)致的兒童在注射1 μg/kg芬太尼后呼吸頻率下降超過50%甚至呼吸停止,可以肯定的是這類兒童對(duì)阿片類藥物敏感性高,這一點(diǎn)對(duì)于提高術(shù)后鎮(zhèn)痛安全性依然十分有利。

本研究的局限性:(1)芬太尼試驗(yàn)只能用于手術(shù)患兒,識(shí)別出重度OSAS,對(duì)于將OSAS從普通人群中篩查出來以及對(duì)OSAS輕重程度進(jìn)行分層的作用有限。但是臨床工作中,往往是嚴(yán)重的OSAS兒童圍術(shù)期不良事件發(fā)生率高,需要投入大量的醫(yī)療資源進(jìn)行管理。(2)排除了3歲以下以及合并其他疾病(如神經(jīng)肌肉疾病、唐氏綜合征)的兒童,這類兒童本身就對(duì)阿片類藥物比較敏感,會(huì)影響芬太尼試驗(yàn)的診斷價(jià)值。(3)這是一項(xiàng)小樣本單中心研究,研究結(jié)果應(yīng)在更多兒科患者群體中去驗(yàn)證。

綜上所述,對(duì)于扁桃體伴腺樣體切除術(shù)兒童,芬太尼試驗(yàn)對(duì)于診斷出重度OSAS具有較好的價(jià)值,可作為一種簡(jiǎn)便實(shí)用的方法指導(dǎo)圍術(shù)期阿片類藥物的使用。