中醫(yī)定向透化治療慢性阻塞性肺疾病并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效研究

李杰，左露，孔欣怡，熊穎，李娟，李靜虹，廖鵬

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以持續(xù)呼吸道癥狀和持續(xù)氣流受限為特征，與氣道和/或肺對有害微?；驓怏w的異常反應(yīng)有關(guān)的疾病［1]。COPD具有較高病死率和致殘率，且導(dǎo)致了嚴(yán)重的經(jīng)濟和社會負(fù)擔(dān)［2-3]。COPD常引起多種并發(fā)癥，其中Ⅱ型呼吸衰竭尤為常見，如錯失治療時機，極易危及患者生命。目前臨床上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的常規(guī)藥物治療主要包括抗生素、支氣管擴張劑及激素類藥物，雖有效，但不良反應(yīng)較大，且機體容易耐藥。中醫(yī)理論認(rèn)為臟腑虛損在COPD的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮了重要作用，隨著臟腑虛損程度的加重，COPD有進一步惡化的趨勢［4]。中醫(yī)定向透化治療是通過中醫(yī)經(jīng)絡(luò)穴位，將傳統(tǒng)中藥利用現(xiàn)代透化技術(shù)直達患處，具有不良反應(yīng)小、起效快等優(yōu)點，臨床已應(yīng)用于呼吸道感染［5]、支氣管肺炎［6]等疾病的治療，對抑制炎性反應(yīng)進展有較肯定的療效，但其在COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭方面的研究較少，尤其對氣道炎性反應(yīng)的影響鮮有報道。因此，本研究旨在探究中醫(yī)定向透化治療在COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者中的治療價值，以期為臨床治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究標(biāo)準(zhǔn)

本研究價值：

（1）目前中醫(yī)定向透化治療在呼吸系統(tǒng)方面的研究主要集中于小兒呼吸道感染及支氣管肺炎，對于成人慢性阻塞性肺疾?。–OPD）方面的研究較少。本課題嘗試用祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)尋找治療COPD并發(fā)呼吸衰竭患者的新思路。

（2）李杰等研究結(jié)果顯示，中醫(yī)定向透化治療可以減輕COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的炎性反應(yīng)程度，同時對改善其肺功能及預(yù)后有一定效果。

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) COPD診斷依據(jù)2017年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）標(biāo)準(zhǔn)［7]進行判定：以咳嗽、咳痰或胸悶、氣促為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或以上。COPD的確診依賴于肺功能情況，即吸入支氣管擴張劑后第1秒用力呼氣末容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜0.7。Ⅱ型呼吸衰竭定義：氧分壓（PO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），同時伴有二氧化碳分壓（PCO2）＞50 mm Hg。

1.1.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 肺氣虛型由課題組中醫(yī)專業(yè)人員參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［4]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》［8]進行判定：（1）咳嗽和喘息、氣促，動則加重；（2）神疲、乏力或自汗；（3）惡風(fēng)，易感冒；（4）舌質(zhì)淡、苔白，脈沉細(xì)或細(xì)弱。具備（1）和（2）、（3）、（4）中的2項即可診斷。本研究納入為肺氣虛型患者。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合中西醫(yī)COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）COPD病程＞3年；（3）均為肺氣虛型；（4）治療前2個月內(nèi)未接受過中醫(yī)定向透化治療。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）病情危重，需行機械通氣；（2）嚴(yán)重的心、腦功能障礙；（3）肝腎功能不全；（4）造血功能障礙；（5）意識不清，有精神病史；（6）妊娠及哺乳期婦女；（7）過敏體質(zhì)；（8）1個月內(nèi)曾使用糖皮質(zhì)激素；（9）近1個月參加過其他臨床試驗。

1.1.5 病例的剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，無法判斷療效或資料不全等影響療效及安全性；（2）受試者依從性差，發(fā)生其他并發(fā)癥不宜繼續(xù)接受試驗；（3）治療中途自行退出。

1.2 研究對象 選取2017年6月—2018年8月于江西省胸科醫(yī)院就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者160例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組80例。本研究經(jīng)江西省胸科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)抗感染、止喘治療，抗感染藥物主要依據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果進行選擇；止喘治療采用支氣管舒張劑，主要為沙美特羅替卡松（生產(chǎn)廠家：Glaxo Wellcome Production，批號：H20150324），2吸/d；并貼敷安慰劑貼膏（糊精、焦糖粉、淀粉組成），模糊外觀，與治療組透化貼重量相等，20 min/次，1次/d，2周為1個療程。

1.3.2 治療組 采用常規(guī)抗感染、止喘治療（同對照組）；并貼敷透化貼劑，透化貼劑由中藥（人參、靈芝、紫蘇、荊芥、茯苓、麻黃、白芥子、生甘草、公丁香等）組成，患者取坐位或側(cè)臥位，取出藥餅放于熱霧器內(nèi)，將電極片貼敷于肺俞配合定喘穴，開始治療。治療過程中隨時詢問，觀察患者有無發(fā)熱、過敏等不適癥狀，若出現(xiàn)不適癥狀立即停止使用，并進行相關(guān)處理。治療結(jié)束后，取下電極片，指導(dǎo)患者用溫水擦拭皮膚。透化貼劑及透化治療儀由河南中泰醫(yī)療科技公司提供。20 min/次，1次/d，2周為1個療程。兩組患者均治療2周后進行觀察。

1.4 檢測方法

1.4.1 炎性指標(biāo) 于治療前后，清晨抽取空腹外周靜脈血3 ml，3000 r/min離心（離心半徑為13.5 cm）30 min取血清待測。采用ELISA法檢測C反應(yīng)蛋白（CRP），采用免疫色譜法檢測降鈣素原（PCT），采用瑞氏染色涂片法檢測嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)（EOS）。

1.4.2 FEV1/FVC 采用德國耶格公司肺功能儀檢測并計算FEV1/FVC。

1.4.36 min步行試驗（6MWT） （1）對每位患者每次6MWT檢測應(yīng)在一天的相同時間；（2）試驗前患者在起點旁坐椅上休息至少10 min，確定無禁忌證（不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死）；（3）計算6 min內(nèi)步行米數(shù)；（4）如出現(xiàn)胸痛、難以忍受的呼吸困難、下肢痙攣、步履蹣跚、出汗、面色蒼白等立即終止試驗。

1.4.4 PO2、PCO2采用丹麥雷度血氣分析儀器檢測PO2、PCO2。

1.4.5 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》［8]制定。臨床控制：胸悶氣促、咳嗽咳痰癥狀消失，肺部啰音消失，白細(xì)胞計數(shù)正常，肺部影像示炎性反應(yīng)吸收。顯效：胸悶氣促、咳嗽咳痰癥狀明顯減輕，肺部啰音明顯減少，白細(xì)胞計數(shù)正常，肺部影像示炎性反應(yīng)大部分吸收。有效：胸悶氣促、咳嗽咳痰癥狀有所減輕，肺部啰音輕度減少，白細(xì)胞計數(shù)正常或輕度升高，肺部影像示炎性反應(yīng)有所吸收但程度不及顯效。無效：胸悶氣促、咳嗽咳痰癥狀無改善或加重，肺部啰音增多，白細(xì)胞計數(shù)升高，肺部影像示炎性反應(yīng)少量吸收或進展。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后PO2、PCO2、FEV1/FVC、6MWT、CRP、PCT、EOS，兩組患者臨床療效。將治療組患者按GOLD標(biāo)準(zhǔn)進行分級，比較不同GOLD分級患者治療前后CRP、PCT、EOS。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者情況 對照組患者試驗過程中脫落6例，最終完成治療74例，其中男48例，女26例；平均年齡（65.3±12.1）歲。治療組患者試驗過程中脫落8例，最終完成治療72例，其中男54例，女18例；平均年齡（63.3±10.6）歲。兩組患者性別（χ2=1.78）、年齡（t=2.45）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組患者按GOLD標(biāo)準(zhǔn)進行分級，其中GOLD A級12例，GOLD B級20例，GOLD C級22例，GOLD D級18例。

2.2 兩組患者治療前后 PO2、PCO2、FEV1/FVC、6MWT、CRP、PCT、EOS比 較 治 療 前 兩 組 患 者 PO2、PCO2、FEV1/FVC、6MWT、CRP、PCT、EOS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后治療組患者FEV1/FVC高于對照組，6MWT長于對照組，PCO2、CRP、PCT、EOS低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組患者PO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組患者治療后PO2、FEV1/FVC高于同組治療前，6MWT長于同組治療前，PCO2、CRP、PCT、EOS低于同組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者治療后PO2、FEV1/FVC高于同組治療前，6MWT長于同組治療前，PCO2、CRP、PCT、EOS低于同組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 兩組患者臨床療效比較 治療組患者臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.191，P＜0.05，見表2）。

2.4 治療組中不同GOLD分級患者治療前后CRP、PCT、EOS比較 在治療組中，GOLD A、B、C、D級患者治療后CRP均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t配對值分別為12.38、53.79、63.38、65.40，P值均＜0.05）；GOLD A、B級患者治療前后PCT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t配對值分別為0.60、1.84，P值均＞0.05）；GOLD C、D級患者治療后PCT均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t配對值分別為3.54、5.83，P值均＜0.05）；GOLD A、B、C、D級患者治療后EOS均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t配對值分別為4.50、5.56、5.76、7.09，P值均＜0.05，見表3）。

表1 兩組患者治療前后PO2、PCO2、FEV1/FVC、6MWT、CRP、PCT、EOS比較（±s）Table 1 Comparison of mean levels of PO2，PCO2，F(xiàn)EV1/FVC，6MWT，CRP，PCT and EOS before and after treatment between the two groups

表1 兩組患者治療前后PO2、PCO2、FEV1/FVC、6MWT、CRP、PCT、EOS比較（±s）Table 1 Comparison of mean levels of PO2，PCO2，F(xiàn)EV1/FVC，6MWT，CRP，PCT and EOS before and after treatment between the two groups

注：PO2=氧分壓，PCO2=二氧化碳分壓，F(xiàn)EV1/FVC=第1秒用力呼氣末容積/用力肺活量，6MWT=6 min步行試驗，CRP=C反應(yīng)蛋白，PCT=降鈣素原，EOS=嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)；與同組治療前比較，aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

images/BZ_75_1157_2031_1178_2061.pngimages/BZ_75_1711_2031_1732_2061.png組別 例數(shù) PO2（mm Hg） PCO2（mm Hg） FEV1/FVC（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 7452.27±11.3264.15±12.78a 58.23±9.6349.45±10.37a 57.07±9.1162.15±12.28 a治療組 7253.15±13.2468.18±15.45a 60.35±10.4836.82±11.62a 58.00±11.84 70.32±8.47 a t值 0.600.821.90 -5.09 -0.53 -4.90 P值 0.550.410.06 ＜0.010.60 ＜0.01組別 6MWT（m） CRP（mg/L） PCT（μg/L） EOS（×109/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 430.35±62.14452.13±70.3740.34±8.5718.25±5.13a 0.48±0.170.30±0.06a 0.95±0.210.72±0.16a治療組 425.64±60.10486.56±75.26a 42.36±9.5710.64±2.51a 0.46±0.150.17±0.03a 0.93±0.240.50±0.09a t值 1.00 -2.380.87 -12.34 -2.26 -20.77 -0.07 -9.22 P 值 0.320.020.39 ＜0.010.03 ＜0.010.94 ＜0.01images/BZ_75_872_2318_896_2353.pngimages/BZ_75_1337_2318_1361_2353.pngimages/BZ_75_1802_2318_1830_2353.png

表2 兩組患者臨床療效比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of clinical responses between the two groups

表3 治療組中不同GOLD分級患者治療前后CRP、PCT、EOS比較（±s）Table 3 Comparison of mean levels of CRP，PCT and EOS in patients in the therapy group by GOLD grade before and after treatment

表3 治療組中不同GOLD分級患者治療前后CRP、PCT、EOS比較（±s）Table 3 Comparison of mean levels of CRP，PCT and EOS in patients in the therapy group by GOLD grade before and after treatment

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；GOLD=慢性阻塞性肺疾病全球倡議

images/BZ_75_1126_2846_1148_2876.png分類 例數(shù) CRP（mg/L） PCT（μg/L） EOS（×109/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后GOLD A 級 1232.56±7.5724.31±4.13a 0.32±0.150.27±0.030.60±0.130.32±0.07a GOLD B 級 2038.47±6.3418.18±4.62a 0.46±0.170.33±0.040.71±0.140.45±0.08a GOLD C 級 2241.27±5.8620.47±4.35a 0.50±0.140.31±0.05a 0.79±0.150.46±0.07a GOLD D 級 1845.75±7.1217.25±3.54a 0.55±0.120.33±0.02a 1.25±0.250.58±0.10aimages/BZ_75_1696_2846_1717_2876.png

3 討論

COPD的本質(zhì)為小氣道炎性反應(yīng)，多種炎性細(xì)胞及炎性遞質(zhì)在COPD急性發(fā)作期發(fā)揮重要作用。CRP升高可作為感染加重的具體指標(biāo)，進而反映氣道炎性反應(yīng)程度，對COPD的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸具有較好的預(yù)測價值［9]。PCT是細(xì)菌感染較特殊的炎癥標(biāo)志物［10]。一項薈萃分析表明，基于PCT的治療策略可以減少抗生素處方，降低總體暴露水平［11]。2017年GOLD提及EOS可作為預(yù)測COPD急性加重的生物標(biāo)志物，較高的EOS與COPD急性加重風(fēng)險呈正相關(guān)［7]。基于此，上述3種指標(biāo)可作為COPD治療過程中炎性反應(yīng)治療效果的評估指標(biāo)。

中醫(yī)定向透化治療是通過中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)穴位，將多種中藥（人參、紫蘇等）提純、低溫萃取、納米孢子破壁處理后，利用透化技術(shù)直達患處，具有不良反應(yīng)小、起效快等優(yōu)點。其中人參具有補氣固脫，健脾益肺功效；靈芝主治虛勞、咳嗽、氣喘，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明其有抗菌、提高免疫力功效［12]；紫蘇具有行氣寬中作用；荊芥能鎮(zhèn)痰、祛風(fēng)、涼血；茯苓有利水滲濕功效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明其能增強機體免疫力［13]；麻黃具有平喘功能；白芥子主治咳喘痰多；生甘草有清熱解毒、祛痰止咳功效；公丁香可溫中、暖腎、降逆。因此，本研究所采用的透化貼所含中藥復(fù)方在治療COPD方面具有一定的理論基礎(chǔ)。近年來，國內(nèi)學(xué)者楊小芬等［5]發(fā)現(xiàn)中醫(yī)透化在輔助治療小兒上呼吸道感染方面有明顯優(yōu)勢，有效率達到96.3%。孟泳等［6]發(fā)現(xiàn)透化治療聯(lián)合西藥對成人支氣管肺炎具有較好的療效。一方面透化療法使用的傳統(tǒng)中藥來源于傳統(tǒng)醫(yī)方，諸藥聯(lián)用，共奏清熱化痰［14]、解痙平喘［15]之功效；另一方面，透化療法可使藥物直達患處，避免了肝臟代謝的“首過效應(yīng)”，提高了局部藥物濃度［16]。因此，中醫(yī)定向透化治療應(yīng)用于COPD具有理論及實踐基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組患者PCO2、CRP、PCT、EOS低于對照組，F(xiàn)EV1/FVC高于對照組，6MWT長于對照組；對照組患者治療后PO2、FEV1/FVC高于同組治療前，6MWT長于同組治療前，PCO2、CRP、PCT、EOS低于同組治療前；治療組患者治療后PO2、FEV1/FVC高于同組治療前，6MWT長于同組治療前，PCO2、CRP、PCT、EOS低于同組治療前；表明中醫(yī)定向透化治療對降低炎性因子的效果明顯，推測中醫(yī)定向透化治療能夠減輕氣道炎性反應(yīng)，從而輔助治療COPD的慢性炎性反應(yīng)；其次，中醫(yī)定向透化治療對改善PO2、PCO2有較好效果，尤其對改善二氧化碳潴留較基礎(chǔ)治療明顯，據(jù)此可推測中醫(yī)定向透化治療能改善肺通氣、換氣功能，減輕呼吸衰竭；此外中醫(yī)定向透化治療對改善肺功能及預(yù)后（FEV1/FVC、6MWT）呈現(xiàn)出一定優(yōu)勢，可使患者肺康復(fù)更多獲益，提高生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者臨床療效優(yōu)于對照組，可能得益于祖國醫(yī)學(xué)“整體觀念”的理論精華，通過驅(qū)逐宿邪、痰飲和淤血，疏通經(jīng)絡(luò)，活血通脈，溫經(jīng)散寒等作用從而防病治病，但具體微觀原因有待進一步證實。

本研究結(jié)果顯示，在治療組中，GOLD A級患者治療前后CRP無差異；GOLD B、C、D級患者治療后CRP均低于治療前；GOLD A、B級患者治療前后PCT無差異；GOLD C、D級患者治療后PCT均低于治療前；GOLD A、B、C、D級患者治療后EOS均低于治療前；表明中醫(yī)定向透化治療可改善中重度COPD患者的CRP，可以改善重度COPD患者的PCT，一方面證實CRP、PCT與COPD嚴(yán)重程度具有較好的相關(guān)性，另一方面表明中醫(yī)定向透化治療對治療中重度COPD患者的炎性反應(yīng)程度更有優(yōu)勢。中醫(yī)理論認(rèn)為，邪之所奏，其氣必虛［17]。COPD GOLD C、D級患者急性發(fā)作頻率更高，而反復(fù)發(fā)作的患者氣虛程度遠(yuǎn)較GOLD A、B級患者嚴(yán)重，則使中醫(yī)定向透化治療的補氣、行氣優(yōu)勢更得以體現(xiàn)。本研究結(jié)果還提示EOS隨GOLD分級的加重而逐步增加，證實其可作為COPD急性加重的炎癥標(biāo)志物［18]，中醫(yī)定向透化治療在改善氣道高反應(yīng)性方面也具有一定作用［19]。但本研究樣本量小、觀察時間短，一定程度上局限了對透化療法長期療效的評估，有待進一步完善以更好地評價中藥療效。

綜上所述，中醫(yī)定向透化治療可有效減輕COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的炎性反應(yīng)程度，同時對改善其肺功能及預(yù)后有一定效果，值得在社區(qū)中進行推廣。