信息化定量管理結(jié)合進(jìn)階式教學(xué)在臨床病理科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用的探索

范軍，蔣夢(mèng)彤，聶秀

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院病理科，湖北 武漢 430022）

臨床病理是一門經(jīng)驗(yàn)學(xué)科，學(xué)員的成長(zhǎng)需要大量病例和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累。然而，由于諸多原因，目前我國病理醫(yī)師匱乏，且大部分住培學(xué)員存在基礎(chǔ)薄弱的問題[1-3]。在無成熟經(jīng)驗(yàn)可循的情況下，如何落實(shí)原國家衛(wèi)生計(jì)生委于2014年8月印發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》）中的培訓(xùn)細(xì)則，建立標(biāo)準(zhǔn)化的培養(yǎng)和考核模式，已成為臨床病理住培工作面臨的重要課題[4-6]。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院病理科自2014年起，探索基于信息化定量考核的管理模式，在其基礎(chǔ)上，進(jìn)行進(jìn)階式“一對(duì)一”教學(xué)指導(dǎo)，目前第一批完成住培的學(xué)員已全部通過考核，并參與科室常規(guī)病理報(bào)告的簽發(fā)和科室質(zhì)控管理近一年時(shí)間。本研究對(duì)將近4年的工作進(jìn)行總結(jié)，對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，以驗(yàn)證培訓(xùn)效果，持續(xù)改進(jìn)。

1 信息化定量管理結(jié)合進(jìn)階式教學(xué)

1.1 完善病理信息管理系統(tǒng)，對(duì)住培學(xué)員工作進(jìn)行定量考核管理 病理科日常工作及教學(xué)均采用全流程信息化管理，所有工作人員，包括本院職工、本院住培學(xué)員、社會(huì)住培學(xué)員及進(jìn)修醫(yī)師的所有工作安排均通過唯一的登錄賬戶和密碼進(jìn)入病理信息管理系統(tǒng)完成。在信息系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置強(qiáng)制控件，強(qiáng)制要求由報(bào)告審核醫(yī)師，即指導(dǎo)老師對(duì)所有低年資醫(yī)師、住培學(xué)員及進(jìn)修醫(yī)師的每個(gè)病例的初診意見進(jìn)行評(píng)價(jià)考核，考核等級(jí)分為“完全符合”“基本符合”和“不符合”。學(xué)員借助信息系統(tǒng)，可隨時(shí)調(diào)閱自己的所有相關(guān)記錄，對(duì)比分析自己的初診意見和指導(dǎo)老師的最終診斷結(jié)果的不同，對(duì)難點(diǎn)、重點(diǎn)進(jìn)行學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)。通過信息系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)功能，學(xué)員可方便快速地完成住培細(xì)則中所規(guī)定的取材、初診等各種工作量的評(píng)價(jià)考核結(jié)果的統(tǒng)計(jì)?；匾髮W(xué)員按照季度進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)，上交指導(dǎo)老師和責(zé)任導(dǎo)師審閱簽字，由科室住培秘書完成學(xué)員季度總結(jié)的核實(shí)和匯總，上報(bào)科主任。

病理科實(shí)行疑難病例上交復(fù)核會(huì)診制度，對(duì)被授予了簽發(fā)報(bào)告資質(zhì)的本院住培學(xué)員，要求再增加統(tǒng)計(jì)2個(gè)指標(biāo)，即疑難病例上交率及上交疑難病例初診符合率（完全符合和基本符合的總和）。

1.2 以進(jìn)階式“一對(duì)一”教學(xué)為理念，實(shí)踐中持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)管理 本基地根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的臨床病理培訓(xùn)內(nèi)容的要求，結(jié)合科室工作情況，以進(jìn)階式“一對(duì)一”教學(xué)為理念，以信息化定量考核結(jié)果為依據(jù)，為住培學(xué)員設(shè)定階段目標(biāo)和要求，將3年的住培時(shí)間分為5個(gè)階段，即預(yù)備階段、高級(jí)帶教一至四階段，見表1。不同階段安排不同難度的工作，不同階段設(shè)置一定區(qū)間的彈性，優(yōu)先安排學(xué)習(xí)刻苦、定量考核表現(xiàn)優(yōu)秀的學(xué)員進(jìn)入高級(jí)帶教階段。隨著科室總工作量和人員增減的變化，科室根據(jù)系統(tǒng)記錄的實(shí)際工作量和學(xué)員的個(gè)人表現(xiàn)進(jìn)行測(cè)算，制訂合理的住培計(jì)劃和目標(biāo)。目前本院使用的工作安排為2017年11月更新的第三版，具體工作安排，見表1。

表1 武漢協(xié)和醫(yī)院病理科住院醫(yī)師培訓(xùn)高級(jí)帶教工作安排（第三版）Table 1 Senior teaching arrangement for residency training in pathology department of Wuhan union hospital(Third Edition)

1.3 資料與方法

1.3.1 研究對(duì)象 選取2014年以后入職，完成3年培訓(xùn)的5名學(xué)員為研究組，隨機(jī)抽取2014年以前入職，未經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)的青年主治醫(yī)師5名為對(duì)照組。入選研究對(duì)象均為本科室本院職工，且目前已全部具有獨(dú)立簽發(fā)全份報(bào)告的資質(zhì)。

1.3.2 研究方法 統(tǒng)計(jì)本院住培學(xué)員在獲得獨(dú)立簽發(fā)報(bào)告之前的每季度的初診符合率，即第一年和第二年的初診符合率。對(duì)兩組醫(yī)師，分別統(tǒng)計(jì)在授予簽發(fā)全份報(bào)告資質(zhì)后半年內(nèi)的相同工作年限時(shí)期的疑難病例上交率及上交疑難病例初診符合率。疑難病例是指住院醫(yī)師對(duì)病例進(jìn)行初診后，對(duì)該病例的診斷結(jié)論沒有把握，認(rèn)為超過了自己的知識(shí)能力范圍，需要提交科室高年資醫(yī)師進(jìn)行科內(nèi)會(huì)診討論，最終由高年資醫(yī)生簽發(fā)報(bào)告的病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 住培學(xué)員第一年和第二年初診符合率逐步提升 學(xué)員嚴(yán)格執(zhí)行季度總結(jié)分析匯報(bào)制度?；貙⑷孔∨鄬W(xué)員各季度符合率進(jìn)行匯總分析，學(xué)員進(jìn)入規(guī)范化培訓(xùn)預(yù)備期第一季度的復(fù)片符合率僅為（69.67±7.15）%，而在預(yù)備期最終季度的復(fù)片符合率為（88.95±4.81）%，復(fù)片準(zhǔn)確率明顯提高（t＝3.251 ，P＝0.023）。住培第一年和第二年的每季度初診符合率穩(wěn)步上升，見表2。

表2 住培學(xué)員第一年和第二年初診符合率（n=5，±s）Table 2 Diagnostic coincidence rates of residents in the standardized training programs in the first two year（n=5，±s）

表2 住培學(xué)員第一年和第二年初診符合率（n=5，±s）Table 2 Diagnostic coincidence rates of residents in the standardized training programs in the first two year（n=5，±s）

時(shí)間段符合率（%）2014年7～9月69.67±7.15 2014年10～12月71.13±6.52 2015年1～3月74.46±5.57 2015年4～6月77.12±4.53 2015年7～9月80.70±3.39 2015年10～12月83.18±3.73 2016年1～3月85.52±3.70 2016年4～6月88.95±4.81

2.2 兩組疑難病例上交率與疑難病例初診符合率比較 對(duì)照組開始獨(dú)立簽發(fā)病理報(bào)告的前半年內(nèi)疑難病例上交率為（17.30±6.13）%，研究組為（13.81±3.56）%，研究組低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組開始獨(dú)立簽發(fā)病理報(bào)告的前半年內(nèi)疑難病例初診符合率為（87.16±4.08）%，研究組為（96.01±0.76）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

原國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的《標(biāo)準(zhǔn)》中，臨床病理培訓(xùn)細(xì)則對(duì)住培的目標(biāo)、方法、內(nèi)容和要求等都給出了具體規(guī)定。然而，不同專業(yè)基地在特長(zhǎng)、病種數(shù)量、師資人員構(gòu)成等方面都有所不同，分配給住院醫(yī)師的個(gè)人工作量和工作內(nèi)容不同，加之住培學(xué)員自身的基礎(chǔ)條件和學(xué)習(xí)能力參差不齊，導(dǎo)致培訓(xùn)水平及結(jié)果存在差異。因此，如何建立標(biāo)準(zhǔn)化的培養(yǎng)模式和能力評(píng)估體系，促進(jìn)同質(zhì)性，減少異質(zhì)化，成為落實(shí)《標(biāo)準(zhǔn)》要求的關(guān)鍵[7-10]。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院病理科實(shí)施信息化定量管理結(jié)合進(jìn)階式帶教，至今已有4年。實(shí)踐證明，這一模式具有以下特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。

3.1 信息化定量管理實(shí)現(xiàn)學(xué)員的日常工作和考核同步完成，將臨床工作和學(xué)員教學(xué)有機(jī)結(jié)合 住培學(xué)員進(jìn)入臨床一線工作，所有工作記錄信息化管理，日常工作和學(xué)習(xí)的每條初診意見都有指導(dǎo)老師同步進(jìn)行評(píng)價(jià)考核，做到日常工作和住培教學(xué)的無縫對(duì)接，不僅提高了工作效率，也體現(xiàn)了考核重在平時(shí)的理念，考核的結(jié)果更能全面反映學(xué)員能力的真實(shí)狀態(tài)。

3.2 信息化定量管理為學(xué)員能力的評(píng)估提供量化依據(jù) 通過在病理信息管理系統(tǒng)里設(shè)置強(qiáng)制功能，要求指導(dǎo)老師對(duì)學(xué)員的初診意見必須進(jìn)行“完全符合”“基本符合”和“不符合”的一對(duì)一評(píng)價(jià)考核，評(píng)估考核過程做到規(guī)范化，杜絕隨意性。通過學(xué)員工作量、初診符合率（完全符合和基本符合的總和）、疑難病例上交率及上交疑難病例初診符合率等客觀指標(biāo)，建立學(xué)員學(xué)習(xí)能力和工作能力的量化評(píng)估體系。

3.3 信息化定量管理使住培學(xué)員學(xué)習(xí)進(jìn)度全程可視化，提高教學(xué)質(zhì)量 住培學(xué)員通過信息系統(tǒng)可實(shí)時(shí)查閱自己的所有工作量相關(guān)記錄及評(píng)價(jià)考核結(jié)果，并可和科室制訂的階段學(xué)習(xí)目標(biāo)和要求進(jìn)行比較。按照科室管理規(guī)定，所有住培學(xué)員在每季度末進(jìn)行工作總結(jié)，統(tǒng)計(jì)取材工作量、初診工作量、初診的“完全符合”“基本符合”和“不符合”比例，并要求將自己所有評(píng)價(jià)為“不符合”的初診病例逐一分析錯(cuò)誤原因，上交指導(dǎo)老師和責(zé)任導(dǎo)師審閱簽字。通過對(duì)比同一學(xué)員在不同時(shí)期的數(shù)據(jù)及對(duì)比不同學(xué)員在同一時(shí)期的數(shù)據(jù)，有助于學(xué)員實(shí)時(shí)掌握自己的學(xué)習(xí)進(jìn)度，也有助于指導(dǎo)老師實(shí)時(shí)了解學(xué)員的能力和工作學(xué)習(xí)態(tài)度，根據(jù)學(xué)員的綜合表現(xiàn)，制訂個(gè)性化的培訓(xùn)計(jì)劃和方案。在學(xué)員的3年培訓(xùn)中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決問題，提高教學(xué)質(zhì)量和效率。

3.4 信息化定量管理是科室制訂培養(yǎng)方案及階段目標(biāo)的重要工具，幫助科室住培管理工作實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn) “循序漸進(jìn)、科學(xué)引導(dǎo)、持續(xù)改進(jìn)”是我們對(duì)臨床病理住院醫(yī)師進(jìn)行培養(yǎng)和管理的這4年最深刻的體會(huì)。從住培管理體系建立，到逐步完善的4年里，我們不斷改進(jìn)信息管理工具，優(yōu)化管理計(jì)劃和方案，細(xì)化住培工作安排。進(jìn)入本培訓(xùn)體系的醫(yī)師有21名，他們學(xué)歷基礎(chǔ)不同，學(xué)習(xí)接受能力參差不齊，進(jìn)步速度有快有慢，信息化定量管理使我們可以了解每個(gè)學(xué)員的學(xué)習(xí)狀況和工作態(tài)度，對(duì)學(xué)員受訓(xùn)情況進(jìn)行統(tǒng)籌管理和進(jìn)行合適的工作安排。

我們以表現(xiàn)優(yōu)異的學(xué)員的測(cè)算數(shù)據(jù)為參考依據(jù)，制訂科室的分階段培養(yǎng)目標(biāo)和要求，更具有實(shí)踐性和可操作性。根據(jù)學(xué)員的考核結(jié)果，分批選拔學(xué)員進(jìn)入“一對(duì)一”分層帶教計(jì)劃，調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性，激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的潛力，加快年輕學(xué)員成長(zhǎng)。隨著科室業(yè)務(wù)的發(fā)展和新技術(shù)新業(yè)務(wù)的引進(jìn)，我們對(duì)住培的內(nèi)容與目標(biāo)也在不斷進(jìn)行定期調(diào)整與完善，至今已更新至第三版，以滿足工作發(fā)展的需要。

3.5 進(jìn)階式教學(xué)對(duì)學(xué)員的綜合素質(zhì)起到重要推動(dòng)作用 當(dāng)學(xué)員完成預(yù)備階段的學(xué)習(xí)后，為了加強(qiáng)學(xué)員對(duì)報(bào)告嚴(yán)謹(jǐn)性和邏輯性的認(rèn)識(shí)，我們安排了高年資帶教老師進(jìn)行“一對(duì)一”帶教，培養(yǎng)學(xué)員重視大體描述與鏡下所見以及臨床和病理的有機(jī)結(jié)合，注重報(bào)告的規(guī)范化，不斷提高學(xué)員與臨床醫(yī)師溝通的技巧。經(jīng)過帶教的學(xué)員在應(yīng)對(duì)疑難病例處理時(shí)，心理素質(zhì)和能力均大大增強(qiáng)。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師不僅病理診斷能力提高明顯，而且臨床思維能力、溝通能力和團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)也有明顯的進(jìn)步。工作能力突出的學(xué)員，在科室質(zhì)控管理中也往往發(fā)揮著重要作用。

信息化定量考核管理結(jié)合進(jìn)階式教學(xué)模式在指導(dǎo)合理安排住培學(xué)員工作和帶教的同時(shí)，有效提高了住院醫(yī)師的崗位勝任能力和綜合能力，加快了優(yōu)秀臨床病理住院醫(yī)師的培養(yǎng)。