危重患者枸櫞酸抗凝及低分子肝素抗凝行CRRT治療的研究進(jìn)展

盧泓伶

【摘 要】在CRRT治療過(guò)程中，選擇合適的抗凝劑非常重要。局部枸櫞酸抗凝是目前對(duì)危重出血患者最常用的手段之一，相比低分子肝素抗凝具有安全，高效，經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】危重患者;CRRT治療;低分子肝素抗凝;局部枸櫞酸抗凝

【中圖分類號(hào)】R642【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）10-03--01

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，連續(xù)性腎臟替代療法的使用頻率也逐漸增加，成為了臨床常用的體外血液凈化方法之一，其對(duì)于治療和改善患者的腎臟情況有著極為明顯的優(yōu)勢(shì)，而在對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代療法的治療中，多選擇低分子肝素抗凝、以及局部枸櫞酸抗凝兩種抗凝法進(jìn)行治療，對(duì)于其具有的效果仍需進(jìn)行深入的研究[1]-[2]。本文主要研究?jī)?nèi)容見下文：

1 行CRRT危重患者的判斷

危重病人的生命體征表現(xiàn)，相較之下往往都不夠穩(wěn)定，而且病情相較于普通病患也在不斷變化。不管是腎科的危重患者，還是非腎科的危重患者，當(dāng)其兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能都受損時(shí)，患者的呼吸，以及意識(shí)都會(huì)受到不同程度的影響，如果不能得到及時(shí)有效的救治，極有可能會(huì)威脅到患者的生命安全。相關(guān)研究認(rèn)為，對(duì)于臨床上的重癥患者，行CRRT可有效改善其病癥。蘇盛元的研究中，枸櫞酸抗凝行CRRT治療可減少膿毒癥合并急性腎損傷（AKI）患者的出血并發(fā)癥，還可顯著延長(zhǎng)濾器平均使用時(shí)間[3]。在該研究中，151例患者被分成兩組，一組采用的是枸櫞酸抗凝，另一組采用的是肝素抗凝。根據(jù)結(jié)果顯示，采用枸櫞酸抗凝行CRRT的濾器使用時(shí)間為（40.36±7.26）小時(shí)，明顯高于采用肝素抗凝行CRRT的濾器使用時(shí)間（28.60±5.58）小時(shí)[4]。除此之外，其血液凈化效果、出血事件的發(fā)生率以及抗凝相關(guān)的安全性指標(biāo)等，均由于肝素抗凝組?？勺C實(shí)枸櫞酸抗凝行CRRT治療能夠應(yīng)用于具有高風(fēng)險(xiǎn)的危重患者的治療當(dāng)中。

因此，在行CRRT危重患者的抗凝中，選擇枸櫞酸抗凝更為安全。

2 治療

2.1 肝素抗凝行CRRT治療

在以往的重癥醫(yī)學(xué)CRRT治療中，肝素全身抗凝是當(dāng)時(shí)最為常用的一種方法，在特定的背景下使用，也起到了一定的效果。其治療的操作步驟為：

治療前對(duì)危重患者進(jìn)行靜脈通路建立，采取CVVH模式進(jìn)行CRRT（連續(xù)性腎臟替代療法）治療。管路安裝后，使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，在沖洗30分鐘后，確認(rèn)無(wú)滲漏出現(xiàn)，開始對(duì)患者進(jìn)行治療。然后開始接受低分子肝素抗凝治療，血液透析前 30 min靜脈注射，首次劑量 1500～3 000 U，第二次開始使用劑量改為200-300U/h 維持，每天劑量不超過(guò) 18000U。

2.2 枸櫞酸抗凝行CRRT治療

盡管肝素全身抗凝在以往的CRRT治療中起到了一定的作用，但是由于易導(dǎo)致出血事件的發(fā)生，并且在實(shí)際應(yīng)用中受到一定限制，所以枸櫞酸局部抗凝就成為了更好的抗凝方式。其不僅具有安全、有效等優(yōu)勢(shì)，而且目前也成為了血液凈化局部抗凝中的首選推薦，其具體操作步驟為：

治療前的靜脈通路建立，以及管路安裝后的步驟與肝素抗凝行CRRT治療一致。完成以后，危重患者接受局部枸櫞酸抗凝治療，4%枸櫞酸鈉以 150 ～200 ml/h 注射速度自血濾器前端經(jīng) PBP泵注入，并每隔2～4小時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治鯷5]。

2.3 其它輔助治療

由于危重患者病情不穩(wěn)定，且發(fā)展變化快，所以給予一定的輔助治療也很重要。其中，便可通過(guò)機(jī)械通氣治療來(lái)維持集體液體平衡，從而改善危重患者的病情。

綜上所述：連續(xù)性腎臟替代療法是臨床常用的體外血液凈化方法之一，其不僅能夠維持患者體內(nèi)的酸堿平衡，也能維持機(jī)體水電解質(zhì)的平穩(wěn)，除此之外還具有清除炎癥因子和清除過(guò)多溶質(zhì)等其它優(yōu)勢(shì)，具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性高等優(yōu)勢(shì)，臨床的傳統(tǒng)治療工作中，所使用的低分子肝素，其價(jià)格較低廉，具有監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)于抗凝血酶-Ⅲ過(guò)于依賴，這就導(dǎo)致部分該成分缺乏的患者，無(wú)法擁有良好的抗凝效果;若使用劑量加大，可能會(huì)導(dǎo)致患者的血小板出現(xiàn)減少，進(jìn)而影響治療效果。面對(duì)危重患者的出血情況，有效的抗凝方法十分重要。在2012KDIGO的指南中推薦使用枸櫞酸抗凝，這樣可以降低出血風(fēng)險(xiǎn)，其相比于低分子肝素抗凝，所繼發(fā)的出血量少，安全性高。

此外采取枸櫞酸抗凝方法進(jìn)行治療，其主要是通過(guò)無(wú)鈣透析液，并經(jīng)過(guò)自體外循環(huán)動(dòng)脈端，進(jìn)而使枸櫞酸鈉輸入體內(nèi)，在進(jìn)行抗凝治療的過(guò)程中，不需要增加血流速率，且血濾器中凝血的發(fā)生率、以及程度均較低[6]。且利用這種方法，可以有效的減少卸管、裝管等次數(shù)，減少預(yù)充次數(shù)，進(jìn)而降低護(hù)士的工作量，減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力，延長(zhǎng)管路壽命，降低治療費(fèi)用等。

綜合研究結(jié)果以及臨床文獻(xiàn)可知，在危重癥患者接受CRRT治療的過(guò)程中，采取枸櫞酸抗凝治療，可有效加強(qiáng)臨床抗凝有效性，具有較高的臨床研究?jī)r(jià)值。

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