應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)聯(lián)合擴(kuò)張通道及顯微鏡治療單節(jié)段腰椎滑脫的療效分析

安毅，劉蘭澤*，李勇，郭曉輝，劉建生，金鑫，郭治良

(1.唐山市第二醫(yī)院脊柱二科，河北 唐山 063000；2.唐山市第二醫(yī)院骨病科，河北 唐山 063000)

腰椎滑脫可破壞脊柱的正常序列形態(tài)及穩(wěn)定性，常伴有椎間盤突出及椎管狹窄，出現(xiàn)腰骶部及下肢疼痛、麻木、無力及間歇性跛行等癥狀，且病情可隨年齡增長逐漸加重。對于嚴(yán)重腰痛或伴有神經(jīng)根損害癥狀者，經(jīng)正規(guī)保守治療無效后應(yīng)行手術(shù)治療[1]。目前手術(shù)治療仍以椎體間植骨融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)為主，本術(shù)式需要剝離雙側(cè)椎旁肌，術(shù)中肌肉長時間被牽拉，且減壓時需切除部分或全部后方韌帶復(fù)合體，導(dǎo)致患者術(shù)后多殘留腰背痛。PLIF手術(shù)切口長、創(chuàng)傷大、出血多、肌肉損傷重，導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)期肌肉組織瘢痕化、脂肪變；減壓去除后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)過多，可因融合失敗導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性喪失[2]。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘、擴(kuò)張通道、經(jīng)椎間孔椎間植骨融合術(shù)(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)[3]及顯微鏡等技術(shù)的應(yīng)用，使得微創(chuàng)治療腰椎滑脫成為新的發(fā)展趨勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取我科2015年1月至2017年1月收治的腰椎滑脫癥患者172例作為分析對象，按照隨機(jī)分組法分為兩組，采用經(jīng)皮椎弓根釘聯(lián)合擴(kuò)張通道及顯微鏡行MIS-TLIF治療的86例患者為微創(chuàng)組，其中男39例，女47例；平均年齡(68.1±6.7)歲；責(zé)任節(jié)段為L3～44例，L4～535例，L5S147例。采用傳統(tǒng)開放PLIF治療的86例患者為開放組，其中男35例，女51例；平均年齡(66.8±7.2)歲；責(zé)任節(jié)段為L3～48例，L4～531例，L5S147例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度或Ⅱ度滑脫，有腰痛或伴下肢麻木疼痛，經(jīng)正規(guī)保守治療3個月以上無效；滑脫節(jié)段未形成骨性融合。排除標(biāo)準(zhǔn)：多節(jié)段的腰椎不穩(wěn)及滑脫，影像學(xué)表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)不符者；Ⅲ度及以上滑脫；合并其他疾病不能耐受手術(shù)者；腰椎感染、腫瘤或嚴(yán)重畸形均被排除在外。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 微創(chuàng)組 患者全身麻醉后俯臥于“H”型墊上，便于腹部懸空。C型臂透視定位滑脫椎間隙上下椎體的椎弓根體表投影，做好體表標(biāo)記。于非減壓側(cè)，在C型臂透視下定位進(jìn)釘點(diǎn)并開口，開路器經(jīng)椎弓根插入至椎體前中柱，探針探查椎弓根四壁及底部均為骨性組織，置入導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲使用5級擴(kuò)張管依次擴(kuò)張軟組織，建立工作通道。沿導(dǎo)絲使用空心攻絲攻到椎體前中柱，沿工作通道置入相應(yīng)長度經(jīng)皮椎弓根釘。于減壓側(cè)，C型臂確定病變椎間隙，行椎旁肌間隙入路鈍性分離至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，置入擴(kuò)張通道，固定自由臂，連接冷光源，顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板及椎板間隙。安放顯微鏡，在立體放大視野下清除峽部增生的瘢痕組織，去除部分關(guān)節(jié)突、椎板及黃韌帶，暴露神經(jīng)根、硬膜囊及椎間盤。切除髓核并將軟骨終板刮至新鮮滲血。應(yīng)用雙極電凝充分止血，撤出顯微鏡。于非減壓側(cè)經(jīng)皮置入連接棒，用撐開器撐開椎間隙，對滑脫椎體進(jìn)行復(fù)位，維持椎間隙撐開狀態(tài)。將減壓所取骨塊咬碎，足量植入椎間隙前方并夯實(shí)，再從后方斜向置入Cage。于減壓側(cè)切口內(nèi)顯露上下椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，置入經(jīng)皮椎弓根釘。將預(yù)彎相應(yīng)長度的連接棒通過皮膚切口插入，雙側(cè)適當(dāng)加壓后鎖定連接棒。常規(guī)于減壓側(cè)放置引流管，關(guān)閉切口。

1.2.2 開放組 全身麻醉后俯臥位，取后正中切口，剝離兩側(cè)椎旁肌，顯露病變節(jié)段。C型臂定位椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，開路器經(jīng)椎弓根插入至椎體前中柱，探針探查椎弓根四壁及底部均為骨性組織，沿椎弓根方向旋入椎弓根螺釘。去除上位椎體椎板、棘突下緣及下位椎體椎板、棘突上緣(咬除的骨粒備用)。暴露神經(jīng)根、硬膜囊及椎間盤。切除髓核并將軟骨終板刮至新鮮滲血。雙側(cè)上連接棒后適當(dāng)撐開椎間隙，將剪碎的部分骨粒植入病變間隙前側(cè)，然后從后方斜向置入Cage。C型臂透視位置滿意后，雙側(cè)適當(dāng)加壓后鎖定連接棒。常規(guī)放置引流管，關(guān)閉切口。

兩組患者術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、減輕神經(jīng)根水腫及神經(jīng)營養(yǎng)治療。術(shù)后48～72 h拔除引流管(引流液<50 mL)。術(shù)后囑托患者行直腿抬高鍛煉和足背伸及跖屈練習(xí)，以減輕術(shù)后神經(jīng)根黏連，促進(jìn)下肢靜脈回流，預(yù)防深靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及治療前后的血清肌酸激酶(creatine kinase，CK)水平等指標(biāo)。兩組患者均采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，評估術(shù)前和末次隨訪時記錄的評分，進(jìn)行臨床癥狀評價。

2 結(jié) 果

微創(chuàng)組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量方面均優(yōu)于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。微創(chuàng)組術(shù)后血清CK水平、VAS評分低于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1 兩組圍手術(shù)期各項指標(biāo)比較

表2 兩組治療前后血清CK水平、VAS評分比較

開放組1例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口內(nèi)血腫導(dǎo)致神經(jīng)癥狀，經(jīng)血腫清除術(shù)后緩解，其余患者均未出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)根及馬尾損傷、腦脊液漏、術(shù)后感染等并發(fā)癥。微創(chuàng)組未發(fā)生術(shù)后遲發(fā)血腫及神經(jīng)損傷癥狀。全部病例均獲得隨訪，隨訪時間為12～36個月，平均(18.31±9.24)個月。至末次隨訪時兩組患者的X線片及CT片顯示椎間植骨融合良好，內(nèi)固定無明顯松動及斷裂。

典型病例為一55歲男性患者，主因“腰痛4年加重半年”入院，診斷為L4椎體前滑脫。入院完善檢查后應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)、擴(kuò)張通道聯(lián)合顯微鏡行MIS-TLIF手術(shù)，術(shù)中術(shù)后癥狀明顯緩解，效果滿意。典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前腰椎正側(cè)位DR片及腰椎MRI顯示L4椎體前滑脫

圖2 術(shù)中經(jīng)皮釘置入、擴(kuò)張通道及顯微鏡的應(yīng)用

圖3 術(shù)后腰椎正側(cè)位DR片示L4椎體滑脫已復(fù)位，內(nèi)固定及Cage置入滿意

3 討 論

腰椎滑脫影響脊柱的穩(wěn)定性，常導(dǎo)致腰痛及下肢疼痛、麻木或無力等馬尾神經(jīng)癥狀，給患者造成極大的痛苦[4-5]。腰椎滑脫的手術(shù)治療原則包括減壓、恢復(fù)脊柱形態(tài)序列和重建穩(wěn)定性。患者術(shù)后滿意度及遠(yuǎn)期療效取決于術(shù)中傷口內(nèi)組織創(chuàng)傷大小、減壓的程度及固定融合的效果。

傳統(tǒng)PLIF手術(shù)仍然大量應(yīng)用于腰椎滑脫的治療，但是此術(shù)式需要廣泛剝離椎旁肌，充分顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，同時術(shù)中對肌肉長時間牽引，易導(dǎo)致術(shù)后椎旁肌明顯水腫、失神經(jīng)萎縮，甚至出現(xiàn)壞死，不利于患者術(shù)后功能的恢復(fù)[6-11]。有研究證明，過度的剝離骶棘肌，可造成脊神經(jīng)后支損傷，導(dǎo)致背部深層肌肉失神經(jīng)支配和肌肉纖維瘢痕形成、脂肪化，最終導(dǎo)致腰背部肌肉萎縮、功能部分喪失、慢性腰背部疼痛等并發(fā)癥[12]。經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)無需剝離椎旁肌，不易損傷脊神經(jīng)后支，可顯著減少皮膚及肌肉等組織的損傷，患者術(shù)后痛苦明顯減小，有利于術(shù)后傷口的恢復(fù)及患者的早期康復(fù)鍛煉。經(jīng)椎旁肌肌間隙入路行減壓內(nèi)固定術(shù)不需廣泛剝離肌肉組織在骨的附著點(diǎn)，且切口位于后外側(cè)，利于椎弓根釘及Cage的置入。而MIS-TLIF手術(shù)優(yōu)勢在于只需切除單側(cè)部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板，保留了對側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，同時經(jīng)后外側(cè)椎間植骨融合，不需要過度牽拉神經(jīng)根，很少造成硬膜囊及神經(jīng)根損傷，顯著減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。顯微鏡在MIS-TLIF術(shù)中的應(yīng)用[13-14]，清晰地顯露手術(shù)視野，對重要的組織，如硬膜囊、神經(jīng)根、血管等分辨更加清晰。尤其顯微鏡應(yīng)用具有以下優(yōu)勢：顯微鏡帶光源，可清晰照明術(shù)野，且由于是冷光源，對組織損傷?。伙@微鏡放大倍率可任意調(diào)節(jié)，圖像清楚，立體感強(qiáng)，重要組織分辨率高，使得減壓更加微創(chuàng)、精細(xì)、安全；顯微鏡輔助下MI-TLIF學(xué)習(xí)曲線較短，易于推廣及應(yīng)用。應(yīng)用可擴(kuò)張通道，使得小切口下實(shí)現(xiàn)深部組織的充分剝離，借助顯微鏡對手術(shù)視野放大，避免了通道下視線不清，甚至無法雙眼立體成像，提高了對神經(jīng)、血管、硬膜囊及椎間盤的辨識度，提高了操作的精確性，術(shù)后微創(chuàng)組未出現(xiàn)硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷、椎管內(nèi)血腫形成等MIS-TLIF或PLIF常見的并發(fā)癥[15]。本術(shù)式的不足：該術(shù)式所選用經(jīng)皮內(nèi)固定器械價格較高，多種微創(chuàng)器材的應(yīng)用造成手術(shù)費(fèi)用增加；由于需要經(jīng)皮置釘及定位置入擴(kuò)張管，導(dǎo)致術(shù)者及患者的射線暴露時間較開放手術(shù)明顯增多。

此聯(lián)合術(shù)式具切口創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少、術(shù)后滿意度高，可早期康復(fù)鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，同時學(xué)習(xí)曲線短，易于推廣及應(yīng)用。