2型糖尿病患者血糖控制與精神心理因素的相關(guān)性研究

盧麗婷，劉俊，余博豪，肖正華，白曉蘇，于恪，黃建林，李文超，鐘凱強(qiáng)，劉志明，鐘智成

糖尿?。―M）是一種多病因的復(fù)雜代謝性疾病，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變以及人口老齡化加快，我國糖尿病發(fā)病率逐年增加，目前糖尿病患者已達(dá)到1.1億，平均每12個(gè)人中就有一個(gè)糖尿病患者[1]。糖尿病可以通過藥物治療、飲食控制及堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)使血糖得到一定的控制，但長期繁瑣的血糖監(jiān)測、漫長的治療過程、飲食生活上的限制以及各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，會給患者造成極大的精神心理壓力，容易使患者出現(xiàn)精神心理上的問題[2]。2型糖尿病（T2DM）是成人發(fā)病型糖尿病，占糖尿病的90%以上，研究表明T2DM患者精神心理疾患的發(fā)病率會明顯增加，而精神心理問題同樣會影響T2DM患者治療的依從性，血糖控制和病情發(fā)展[3]。目前國內(nèi)外關(guān)于T2DM患者血糖控制情況與精神心理問題之間的關(guān)系研究較少，并且在部分研究中得到了不一致甚至相反的結(jié)果，因此迫切需要更多這方面的研究[4-7]。本文旨在對T2DM患者血糖控制情況與患者精神心理因素的相關(guān)性進(jìn)行研究，從而更好地了解T2DM患者血糖控制欠佳是否與精神心理方面因素相關(guān)，從而為改善T2DM患者的身心健康，提高生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用隨機(jī)抽樣的方法，選取2017年10月～2018年1月深圳市5家三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科197例T2DM住院患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO臨床2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程≥6個(gè)月，年齡19～75歲之間，意識清楚并能正常溝通，了解本研究內(nèi)容并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有急性糖尿病并發(fā)癥；②其他嚴(yán)重疾病患者（如透析、癌癥患者）；③患有精神類疾??；④有精神科藥物使用歷史或有記錄的精神疾??；⑥藥物濫用史；⑥懷孕的婦女。記錄患者一般資料如性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙與否、教育程度和婚姻狀況等以及疾病相關(guān)資料包括病程、治療類型等。

1.2 T2DM患者糖化血紅蛋白（HbA1c）水平檢測 T2DM患者血糖控制指標(biāo)參考糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，將HbA1c＜7.0%定義為血糖達(dá)標(biāo)。HbA1c檢測采用抽取患者的空腹靜脈血，置于含有EDTA鉀鹽抗凝管中，取16 μl全血與0.8 ml溶血?jiǎng)┏浞只靹颍o置數(shù)分鐘使充分溶血，然后采用美國雅培公司Architect系統(tǒng)c16000全自動(dòng)生化儀進(jìn)行HbA1c水平檢測。

1.3 T2DM患者焦慮、抑郁、痛苦以及睡眠質(zhì)量評價(jià)指標(biāo) 焦慮評價(jià)指標(biāo)：采用廣泛性焦慮量表GAD-7評估研究對象的焦慮狀態(tài)。該量表由7個(gè)問題組成，每個(gè)問題有4個(gè)程度可選項(xiàng)，分別對應(yīng)分值0、1、2、3分。根據(jù)7個(gè)問題的總分，評估是否有焦慮及焦慮的程度。0～4分：沒有焦慮；5～9分：輕度焦慮；10～14分：中度焦慮；15～21分：重度焦慮。

抑郁評價(jià)指標(biāo)：采用抑郁癥篩查量表PHQ-9評估研究對象的抑郁狀態(tài)。該量表由9個(gè)問題組成，每個(gè)問題有4個(gè)程度可選項(xiàng)，分別對應(yīng)分值0、1、2、3分。根據(jù)9個(gè)問題的總分，評估是否有抑郁及抑郁的程度。0～4分：沒有抑郁；5～9分：輕度抑郁；10～14分：中度抑郁；15～19分：中重度抑郁；20～27分：重度抑郁。

痛苦評價(jià)指標(biāo)：采用糖尿病痛苦量表DDS作為糖尿病患者的心理痛苦評估工具。該量表由17個(gè)問題組成，每個(gè)問題有6個(gè)程度可選項(xiàng)，分別對應(yīng)分值1、2、3、4、5、6分。對糖尿病痛苦程度的評價(jià)，按照Fisher等最新的評分標(biāo)準(zhǔn)，以平均分2.0為分割點(diǎn)，＜2.0為無或輕度痛苦，2.0-3.0為中度痛苦，＞3.0為重度痛苦。

睡眠質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)：采用阿森斯失眠量表AIS評估研究對象的失眠狀態(tài)。該量表由8個(gè)問題組成，每個(gè)問題有4個(gè)程度可選項(xiàng)，分別對應(yīng)分值0、1、2、3分。根據(jù)8個(gè)問題的總分，評估是否有睡眠障礙。0～3分：沒有睡眠障礙；4～5分：可能有睡眠障礙；6～24分：有睡眠障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，患者的一般情況、量表的評分采用描述統(tǒng)計(jì)方法，相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)，數(shù)據(jù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，多組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)、多因素分析采用逐步回歸分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 在本研究197例T2DM患者中，男性127例（64.5%）；女性70例（35.5%）。患者年齡在25～75歲之間，平均為（52.83±12.42）歲。BMI指數(shù)在17.94～57.44之間，平均為（26.36±3.67 ）kg/m2。病程＜5年，74例（37.6%）；病程5～10年，50例（25.4%）；病程＞10年，73例（37.0%）。治療類型：未予任何控制38例（19.3%）；單純飲食控制0例（0%）；單純藥物治療或飲食控制結(jié)合藥物治療68例（34.5%）；單純胰島素治療或飲食控制聯(lián)合胰島素治療32例（16.2%）；藥物聯(lián)合胰島素治療59例（30.0%）。吸煙54例（27.4%）；不吸煙143例（72.6%）。教育程度：小學(xué)23例（11.7%）；初中40例（20.3%）；高中或中專50例（25.4%）；大學(xué)74例（37.6%）；研究生或以上10例（5%）?；橐鰻顩r：單身或獨(dú)身12例（6.1%）；戀愛中5例（2.5%）；已婚180例（91.4%）。

2.2 T2DM患者焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量及相關(guān)痛苦的情況 在本研究197例患者中，沒有焦慮14例，占7.1%；而中度焦慮和重度焦慮共143例，占72.6%，上述結(jié)果表明T2DM患者普遍存在較為嚴(yán)重的焦慮情況。 在本研究197例患者中，沒有抑郁99例，占50.2%；輕度、中度、中重度和重度抑郁患者共98例，占49.8%，上述結(jié)果表明T2DM患者普遍存在抑郁情況。同時(shí)本研究197例患者中，可能有睡眠問題或有睡眠障礙共172例，占87.3%，上述結(jié)果表明T2DM患者普遍存在睡眠質(zhì)量問題。在本研究197例患者中，中等痛苦和重度痛苦共55例，占27.9%。以上結(jié)果表明，T2DM焦慮、睡眠障礙發(fā)生率較高（表1）。

表1 T2DM患者焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量及相關(guān)痛苦的情況

2.3 T2DM患者HbA1c與焦慮、抑郁、睡眠障礙及相關(guān)痛苦的相關(guān)性 采用HbA1c含量反應(yīng)T2DM血糖控制情況，并采用相關(guān)性研究Spearman分析HbA1c含量高低與焦慮、抑郁、睡眠障礙及相關(guān)痛苦。分析結(jié)果表明，HbA1c含量高低與焦慮、睡眠障礙存在相關(guān)性（P＜0.001），且均呈正相關(guān)。其中HbA1c與焦慮評分GAD-7呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.001），相關(guān)系數(shù)為0.843，HbA1c與睡眠質(zhì)量評分AIS呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.001），相關(guān)系數(shù)為0.908。同時(shí)HbA1c含量高低與患者抑郁評分PHQ-9以及相關(guān)通路評分DDS無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。上述結(jié)果表明，HbA1c含量與患者焦慮、睡眠障礙具有顯著相關(guān)性（P＜0.001）（表2）。

表2 T2DM患者HbA1c與焦慮、抑郁、睡眠障礙及相關(guān)痛苦的相關(guān)性

2.4 不同水平HbA1c患者焦慮和睡眠障礙的分析將T2DM患者根據(jù)HbA1c含量進(jìn)行分組，HbA1c＜7%的29例，7%≤HbA1c≤9%的64例，HbA1c＞9%的104例。由上文可知HbA1c含量與患者焦慮和睡眠障礙具有相關(guān)性，因此本文分析不同HbA1c含量分組中患者焦慮評分GAD-7和睡眠質(zhì)量評分AIS的變化趨勢，HbA1c含量越高，則患者焦慮評分GAD-7和睡眠質(zhì)量評分AIS則越大，呈明顯的正相關(guān)（表3）。

表3 不同水平HbA1c患者焦慮評分GAD-7和睡眠質(zhì)量評分AIS分析。

2.5 T2DM患者焦慮和睡眠質(zhì)量的影響因素分析 本文采用單因素分析及多因素分析（逐步回歸法）法對T2DM患者焦慮和睡眠障礙與患者性別、年齡、BMI、病程、吸煙、教育程度、住院前治療類型和婚姻狀況相關(guān)性進(jìn)行研究，分析除HbA1c之外其他與焦慮和睡眠質(zhì)量的相關(guān)因素。結(jié)果如表4～7所示，性別和BMI是GAD-7得分的影響因素，性別中的男性相對女性是危險(xiǎn)因素，而BMI越高，GAD-7的得分越高，表明肥胖的男性T2DM患者更易焦慮。同時(shí)，性別和BMI也是AIS得分的影響因素，性別中的男性相對女性是危險(xiǎn)因素，BMI越高，AIS的得分越高，因此肥胖的男性T2DM患者更易出現(xiàn)睡眠障礙（表4～7）。

表4 焦慮的影響因素分析（單因素分析）

表5 焦慮的影響因素分析（多因素分析-逐步回歸法）

表6 睡眠障礙的影響因素分析（單因素分析）

表7 睡眠障礙的影響因素分析（多因素分析-逐步回歸法）

3 討論

糖尿病患者常常因?yàn)榫窦膊?、心理或社會因素?dǎo)致其血糖控制出現(xiàn)問題，繼而使患者發(fā)生一系列并發(fā)癥包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病足、糖尿病心腦血管疾病或糖尿病神經(jīng)病變等[2]。據(jù)估計(jì)，約三分之一糖尿病患者有精神心理上或者社交上問題，而這些問題會影響患者自身對血糖的控制[8]。 在過去幾十年的研究中，越來越多的證據(jù)表明糖尿病與患者精神心理疾病具有相關(guān)性。另外，研究者發(fā)現(xiàn)糖尿病患者抑郁發(fā)生增加與不堅(jiān)持治療，血糖失控以及并發(fā)癥增加相關(guān)[9,10]。本文通過廣泛性焦慮量表GAD-7和抑郁癥篩查量表PHQ-9對本研究的197位T2DM患者進(jìn)行焦慮和抑郁情況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在197例T2DM患者中，中度焦慮和重度焦慮共143例，占72.6%，輕度、中度、中重度和重度抑郁患者共98例，占49.8%，上述結(jié)果表明T2DM患者焦慮、抑郁發(fā)生率較高。另外，本文通過阿森斯失眠量表AIS和糖尿病痛苦量表DDS對該研究的197例患者進(jìn)行睡眠質(zhì)量和痛苦情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)可能有睡眠問題或有睡眠障礙共172例，占87.3%，中等痛苦和重度痛苦共55例，占27.9%，表明T2DM患者普遍存在睡眠質(zhì)量問題，部分患者存在較為痛苦情況。

HbA1c是紅細(xì)胞中血紅蛋白與血清中糖類結(jié)合的產(chǎn)物，是一個(gè)緩慢、持續(xù)而不可逆的過程，其含量與血糖濃度相關(guān)，而與抽血時(shí)間、是否空腹以及是否使用胰島素等因素?zé)o關(guān)，因此是反應(yīng)糖尿病患者血糖控制的重要指標(biāo)。HbA1c含量通常在4～6%，HbA1c＜7.0%表明血糖達(dá)標(biāo)。陳慧等[4]對T2DM患者HbA1c水平與焦慮、抑郁狀態(tài)之間的關(guān)系進(jìn)行了研究。發(fā)現(xiàn)T2DM患者中焦慮、抑郁發(fā)生率較高，血糖控制不好的患者精神障礙嚴(yán)重程度較高。馬懷芬等[11]對T2DM患者焦慮狀態(tài)與血糖控制情況、微炎癥及氧化應(yīng)激狀態(tài)的相關(guān)性進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)T2DM患者焦慮程度增加是導(dǎo)致糖代謝異常、微炎癥狀態(tài)及氧化應(yīng)激狀態(tài)加劇的直接因素。張盼等[12]對T2DM患者焦慮狀態(tài)和HbA1c的關(guān)系進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)T2DM患者焦慮狀態(tài)程度越嚴(yán)重，患者血糖達(dá)標(biāo)率越低。本文采用相關(guān)性研究Spearman分析HbA1c含量高低與焦慮、抑郁、睡眠障礙及相關(guān)痛苦的相關(guān)性，分析結(jié)果表明，HbA1c含量高低與焦慮、睡眠障礙存在相關(guān)性（P＜0.001），且均呈正相關(guān)，其中HbA1C與焦慮評分GAD-7呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.001），相關(guān)系數(shù)為0.843，HbA1C與睡眠質(zhì)量評分AIS呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.001），相關(guān)系數(shù)為0.908。同時(shí)HbA1c含量高低與患者抑郁評分PHQ-9以及相關(guān)通路評分DDS無明顯相關(guān)性，P＞0.05。本文將T2DM患者根據(jù)HbA1c含量進(jìn)行分組，HbA1c＜7%的29例，7%≤HbA1c≤9%的64例，HbA1c＞9%的104例，并分析不同HbA1c含量分組中患者焦慮評分GAD-7和睡眠質(zhì)量評分AIS的變化趨勢，結(jié)果表明HbA1c含量越高，則患者焦慮評分GAD-7和睡眠質(zhì)量評分AIS則越大，呈明顯的正相關(guān)。另外，本文采用單因素分析及多因素分析（逐步回歸法）法對T2DM患者焦慮和睡眠障礙與患者性別、年齡、BMI、病程、吸煙、教育程度、住院前治療類型和婚姻狀況相關(guān)性進(jìn)行研究，分析除HbA1c之外其他與焦慮和睡眠質(zhì)量的相關(guān)因素，結(jié)果表明性別和BMI是GAD-7和AIS得分的影響因素，肥胖的男性T2DM患者更容易發(fā)生焦慮及睡眠障礙。

綜所上述，在本文的197例T2DM患者中，焦慮、抑郁發(fā)生率較高，患者普遍存在睡眠質(zhì)量問題，部分存在痛苦的情況。相關(guān)性研究Spearman分析發(fā)現(xiàn)HbA1c含量高低與焦慮、睡眠障礙存在相關(guān)性，并且HbA1c含量越高，則患者焦慮和睡眠障礙程度越高。單因素分析及多因素分析（逐步回歸法）分析表明肥胖的男性T2DM患者更易發(fā)生焦慮及睡眠障礙。