遠離“黑天鵝”

文/本刊記者 包冬冬

發(fā)生在河南省義馬氣化廠的“7·19”爆炸事故，是今年全國化工行業(yè)發(fā)生的第三起重特大事故。事故發(fā)生后，很多圈內(nèi)人士提出，我們的風險管控工作到底哪里出了問題？本刊約請中國安全生產(chǎn)科學研究院安全生產(chǎn)標準化評定中心主任葉堅新及德凱東南亞區(qū)過程安全咨詢總監(jiān)蘇德亮分別闡述了觀點。

2019年7月19日，對于河南煤氣集團義馬氣化廠來說，是個悲痛的日子，一場在此發(fā)生的爆炸事故奪走了15人的生命，并有16人重傷（應急管理部7月27日的通報）。

事實上，早在事故發(fā)生前的6月26日，義馬氣化廠凈化分廠就已發(fā)現(xiàn)C套空氣分離裝置（即爆炸裝置）冷箱保溫層內(nèi)氧含量上升，判斷存在少量氧泄漏，但未引起足夠重視，認為監(jiān)護運行即可。7月12日，冷箱外表面出現(xiàn)裂縫，泄漏量進一步增大，由于備用空分系統(tǒng)設備不完好等原因，企業(yè)仍堅持“帶病”生產(chǎn)，未及時采取停產(chǎn)檢修措施，直至7月19日發(fā)生爆炸事故。

應急管理部的通報中稱，經(jīng)初步調(diào)查分析，事故直接原因是空氣分離裝置冷箱泄漏未及時處理，發(fā)生“砂爆”(空分冷箱發(fā)生漏液，保溫層珠光砂內(nèi)就會存有大量低溫液體，當?shù)蜏匾后w急劇蒸發(fā)時，冷箱外殼被撐裂，氣體夾帶珠光砂大量噴出的現(xiàn)象)，進而引發(fā)冷箱倒塌，導致附近500 m3液氧貯槽破裂，大量液氧迅速外泄，周圍可燃物在液氧或富氧條件下發(fā)生爆炸、燃燒，造成周邊人員大量傷亡。事故具體原因正在進一步調(diào)查中。

當卓越安全績效遭遇“黑天鵝”

事故發(fā)生后，河南煤氣集團義馬氣化廠(以下簡稱“義馬氣化廠”)迅速成為圈內(nèi)外關注的焦點。從義馬的黨政信息網(wǎng)上可以了解到，義馬氣化廠曾先后榮獲“安全生產(chǎn)標準化一級企業(yè)”“全國安全文化建設示范企業(yè)”“河南省安全生產(chǎn)先進單位”、河南省“2019年首批安全生產(chǎn)風險隱患雙重預防體系建設省級標桿企業(yè)”等榮譽稱號，全廠擁有70余位注冊安全工程師……，可見，這是一家安全生產(chǎn)管理水平在全國都領先的企業(yè)，且用卓越的安全績效贏得了多項榮譽。那么，為什么事故裝置泄漏時會判斷失誤？又為什么泄漏20余日沒有引起足夠的重視？

7月31—8月1日，在中國化學品安全協(xié)會組織召開的化工園區(qū)安全管理與風險評估培訓研討會上，與會的地方應急管理部門相關負責人、業(yè)內(nèi)專家、部分?；髽I(yè)管理人員對義馬“7·19”爆炸事故進行了熱議。

其中，來自DEKRA德凱東南亞區(qū)過程安全咨詢總監(jiān)蘇德亮在發(fā)言中提出，如何管控好大家都認為不可能發(fā)生的“黑天鵝”事故，是一個極具挑戰(zhàn)性的話題。根據(jù)風險管理理論，我們力圖找出生產(chǎn)現(xiàn)場存在的所有風險，并通過管理控制系統(tǒng)控制風險，確保生產(chǎn)現(xiàn)場安全。當事故發(fā)生時，遇到了以往不清楚、不了解的風險，或者整個運營體系中存在缺陷或偏差的地方，找出問題所在，提出改進措施，彌補體系中的不足，這是最為簡單的風險管理路徑。但對于發(fā)生概率極低的“黑天鵝”事故，因為幾乎不可能經(jīng)歷過，也就不可能理解和分析它，更不可能掌握管控之策。例如，義馬“7·19”爆炸事故，就受到了諸多圈內(nèi)外人士的質(zhì)疑。

蘇德亮介紹，事實上，安全績效卓越的企業(yè)發(fā)生嚴重事故，不止義馬氣化廠一家。2005年，英國石油公司（以下簡稱BP）在美國德克薩斯州得克薩斯城的煉油廠就曾發(fā)生一起爆炸事故，致使15人死亡，170余人受傷（以下簡稱“BP德克薩斯煉油廠爆炸事故”）。而發(fā)生事故前的3個月，這家煉油廠因為在3年時間內(nèi)有效地提升了安全業(yè)績而獲得了BP全球嘉獎，對于BP來說，這是令人驕傲的安全績效。沒想到，3個月之后，榮譽盡毀。

BP德克薩斯煉油廠爆炸事故震驚內(nèi)外，有人說，這起事故是美國過程安全管理的轉(zhuǎn)折點。在總結(jié)事故原因之時，BP提出兩點教訓。一是這家煉油廠將職業(yè)安全與傷害率作為過程安全的績效指標。這就存在著以年度作為統(tǒng)計標準的安全績效并不能反映企業(yè)的真實安全管理水平，原因是，企業(yè)的生產(chǎn)過程中存在一些“黑天鵝”事件，但因為沒有引發(fā)事故，也就沒有反映在安全績效當中。二是這家煉油廠存在錯誤的安全感或者自滿感，沒有為提升安全管理水平分配更多的資源。在事故發(fā)生前，煉油廠的異構(gòu)化裝置的萃取油分餾塔液位已經(jīng)超限。但由于在2005年之前5年中，分餾塔液位在液位變送器的量程之上的操作占到3/4，液位在量程范圍之外超過1小時的操作占到了1/2， 都沒有引起足夠的重視，工藝參數(shù)超限制已經(jīng)常態(tài)化。而且，一種錯誤的認識充斥其間——分餾塔液位工藝參數(shù)超限制并未發(fā)生事故，安全績效依舊向好，那么，持續(xù)超限是安全的。

義馬7·19爆炸事故現(xiàn)場

在BP德克薩斯煉油廠爆炸事故之后，美國推出國家重點檢查項目（簡稱“2011NEP計劃”），遠遠超出了原來只檢查過程安全管理體系的范疇。2011NEP計劃，一是借鑒歐洲塞韋索法令以及美國過程安全研究中心的基于風險的過程安全理念；二是將各行各業(yè)標準的執(zhí)行情況納入檢查的范疇，如消防標準，技術指導書中的要求等；三是調(diào)集有專業(yè)背景如化工、機械背景的檢查人員，對企業(yè)進行專業(yè)檢查；四是檢查大量引入后果模擬、設施選址、定量風險評價的應用；五是對風險評估的質(zhì)量進行審核；六是相對縮小了審核范圍，更加關注重大危害情形。

蘇德亮認為，從上述改進舉措可見，企業(yè)除了需要完備的安全管理體系，還需要專業(yè)且有能力的安全管理人員，不能只停留在“有人管即可”這個層次。企業(yè)也需要更加專業(yè)的技術，不能僅停留在“會”風險評估，在面對更復雜風險之時，要能夠運用不同的、專業(yè)的技術進行深入評估。還有，如何應對低頻率的“黑天鵝”事件只掌握在少數(shù)的專家手里，尊重專家的意見是不二選擇。這已經(jīng)融入到了美國的過程安全文化之中。最后，是否應該更關注低頻率的“黑天鵝”事故，值得深思。

“辨識比評價危險源更重要”

蘇德亮以BP德克薩斯煉油廠爆炸事故為例，建言如何應對“黑天鵝”事故。義馬“7·19”爆炸事故后，中國安全生產(chǎn)科學研究院安全生產(chǎn)標準化評定中心主任葉堅新在接受本刊記者采訪時提出，從中國企業(yè)的整體安全管理現(xiàn)狀看，對于大部分企業(yè)來說，更加充分辨識危險源，可能比評價現(xiàn)有危險源顯得更加急迫。

當下，很多企業(yè)已經(jīng)走進一個誤區(qū)——只要對辨識出的危險源進行全面評價，并根據(jù)評價結(jié)果分級分類管控就可以了，對于沒有辨識出的風險怎么辦？沒有答案，也不可能有答案。除了企業(yè)管理人員，很多基層安全監(jiān)管人員也認同這一想法。這種僅重視已知風險、忽視未知風險的做法，在基層、在企業(yè)較為普遍。

葉堅新舉例，GB/T3608-2008《高處作業(yè)分級》中，對高處作業(yè)進行了明確規(guī)定，即在距墜落高度基準面2米或2米以上有可能墜落的高處進行的作業(yè)。試問，處于2米以下高度的作業(yè)就不需要風險防控嗎，就不會發(fā)生事故嗎？在各大媒體的報道中，這類事故并不鮮見。

如何判斷作業(yè)的危險性呢？葉堅新介紹，目前企業(yè)普遍在應用LEC評價法，這一方法用與系統(tǒng)風險有關的3種因素指標值的乘積，來評價操作人員傷亡風險大小，即D=LEC。其中，L（likelihood，事故發(fā)生的可能性）、E（exposure，人員暴露于危險環(huán)境中的頻繁程度）和C（consequence，一旦發(fā)生事故可能造成的后果）。給3種因素的不同等級分別確定不同的分值，再以3個分值的乘積D（danger，危險性）來評價作業(yè)條件危險性的大小。

例如，企業(yè)的評價程序里規(guī)定，當D＞320分時，危險程度為極其危險，不能繼續(xù)作業(yè)；當D值在160～320，為高度危險，要立即整改；當D值在70～160，為顯著危險，需要整改；當D值在20～70，為一般危險，需要注意；當D＜20時，為稍有危險，可以接受。

看似明確的危險分級，對于企業(yè)來說，應用起來卻遇到了一些困難。原因在于，每個人對L、E、C各值的打分標準不同，得出的結(jié)論不同。一個危險源尚且如此，面對生產(chǎn)現(xiàn)場多種危險源更是難以統(tǒng)一標準。甚至有的企業(yè)，為了增加或減少企業(yè)的重大危險源（重大風險）而使用“倒推法”，先確定某個危險源的D值，然后再依此推算確定L、E、C的合適值，實乃本末倒置。

說至此，葉堅新十分憂慮，“如果不走出風險辨識上的誤區(qū)，而想要有效管控風險，就需要打一個大大的問號了！”

到底應該怎么辦？葉堅新提出，“要想走出風險辨識的誤區(qū)，需要緊緊遵循企業(yè)安全一條主線（見下圖），這條主線實際上就是風險管控與隱患排查治理。而且，這項工作必須依靠包括生產(chǎn)一線、職能管理部門人員在內(nèi)的全員參與進來，不能將擔子全部壓在安全管理部門及人員身上?！?/p>

企業(yè)安全管理的主線圖

這條主線從危險源辨識開始。危險源是可能導致人身傷害和（或）健康損害的根源、狀態(tài)或行為，或其組合。辨識出危險源，對其進行針對性的運行控制，通過操作規(guī)程、作業(yè)指導書進行明確規(guī)定，員工嚴格執(zhí)行。當發(fā)生異?；蚓o急情況時，對其進行應急管理。日常的安全檢查的目的是抓落實，對運行控制及應急管理的情況進行核實，不能簡單地以“抓違章”來取代。日常安全檢查的關注重點是對已有明確規(guī)定或依據(jù)的危險源的控制情況進行檢查，實際上就是隱患排查，是必須全員全面參與的，而且不能只依靠企業(yè)安全管理人員進行全面的隱患排查。

葉堅新認為，對危險源進行全面辨識，找出安全管理的對象，與日常安全檢查抓落實、隱患排查，這是安全管理主線中的兩個不同方面，一前一后，不可混淆。這一點，從隱患的定義可以一窺究竟。2008年2月1日起實施的《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》中明確，安全生產(chǎn)事故隱患是指生產(chǎn)經(jīng)營單位違反安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章、標準、規(guī)程和安全生產(chǎn)管理制度的規(guī)定，或者因其他因素在生產(chǎn)經(jīng)營活動中存在可能導致事故發(fā)生的物的危險狀態(tài)、人的不安全行為和管理上的缺陷。

簡言之，隱患是違“章”行為、狀態(tài)和缺陷，企業(yè)不能為了風險管控和隱患排查治理，撇開原有的管理習慣，另起爐灶去建設隱患排查治理體系，弄出“兩張皮”甚至“多張皮”。只要緊緊把握住企業(yè)安全管理的主線，立足于企業(yè)自身需求，把隱患排查治理工作融到企業(yè)日常安全管理系統(tǒng)活動中，對標風險管控和隱患排查治理體系建設要求，提升細化，是可以做好風險管控工作的。對于“針對企業(yè)類型和特點”的要求，在《國務院安委會辦公室關于實施遏制重特大事故工作指南構(gòu)建雙重預防機制的意見》中已有明確要求。

當然，不可否認，個別地區(qū)確實存在執(zhí)行上述意見有瑕疵的地方，該如何“針對企業(yè)類型和特點，制定科學的安全風險辨識程序和方法，全面開展安全風險辨識”是需要不斷深入探討的，而不能將這條路走偏，走歪，走得變了形。