腹腔鏡保留生育功能性手術(shù)治療育齡期子宮內(nèi)膜異位癥性不孕臨床觀察*

比麗克孜.艾克木 岳明明② 劉 娜*

子宮內(nèi)膜異位癥是指活性子宮內(nèi)膜間質(zhì)和(或)腺體出現(xiàn)于子宮內(nèi)膜以外的部位.子宮內(nèi)膜異位癥的病變廣泛、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且形態(tài)多樣,存在復(fù)發(fā)性和侵襲性,其可影響多個(gè)環(huán)節(jié)阻礙受孕,粘連是其主要病變,造成盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變,致使輸卵管功能和結(jié)構(gòu)的異常,對受精卵的運(yùn)輸和拾卵造成影響[1].改變免疫分子分泌和子宮內(nèi)膜組織形態(tài),異常的免疫炎性反應(yīng)和破壞正常受精過程,患者腹腔液中前列腺素水平會(huì)升高,致使子宮異常收縮,對胚胎著床造成影響等,進(jìn)而導(dǎo)致患者不孕[2].

腹腔鏡保留生育功能性手術(shù)是臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的常用手段,其精確處理異位病灶,達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)治療相似的目的,但仍有部分患者術(shù)后妊娠結(jié)局欠佳[3].本研究旨在回顧性分析影響腹腔鏡保留生育功能性手術(shù)治療育齡期子宮內(nèi)膜異位癥性不孕妊娠的相關(guān)因素.

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年2月至2016年8月在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院行腹腔鏡保留生育功能性手術(shù)治療的96例育齡期子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者的臨床資料,將成功受孕者納入對照組(50例),未成功受孕者納入觀察組(46例).對照組中患者年齡21~42歲,平均年齡(27.62±3.64)歲;觀察組中患者年齡20~43歲,平均年齡(36.59±2.67)歲.所有患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥不孕的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn):①配偶生殖功能正常,未避孕而正常性生活1年不孕,或存在流產(chǎn)史或孕育史者;②腹腔鏡下可見典型病變,在盆腔各處分散,呈藍(lán)紫色、黑色的結(jié)節(jié);③卵巢有囊腫,存在巧克力色粘稠囊液;④存在粘連帶.

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①有生育愿望;②育齡期婦女;③臨床資料完整.

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①因輸卵管阻塞、生殖系統(tǒng)畸形或炎癥以及內(nèi)分泌功能異常等因素引起的不孕;②子宮肌瘤、子宮腺肌癥及子宮內(nèi)膜病變;③心臟、腎臟等重要器官功能嚴(yán)重?fù)p害者;④凝血功能障礙者;⑤存在手術(shù)禁忌癥者;⑥有精神疾患.

1.3 儀器設(shè)備

采用多功能低中頻組合ES-521型腹腔鏡(日本伊藤公司)實(shí)施腹腔鏡手術(shù).

1.4 手術(shù)方法

(1)在全麻下實(shí)施手術(shù),患者取截石位,頭低臀高,按腹腔鏡四孔操作法進(jìn)行穿刺,以臍孔下緣、會(huì)陰上緣為穿刺點(diǎn),經(jīng)此穿刺點(diǎn)置入10 mm套管針,創(chuàng)建CO2氣腹,保持氣腹壓為14 mmHg左右,并將腹腔鏡置入,探查腹腔內(nèi)情況,并在此指引下以反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、麥?zhǔn)宵c(diǎn)、肚臍和反麥?zhǔn)宵c(diǎn)連線中間偏上約2 cm處為穿刺點(diǎn),將手術(shù)器械置入.

(2)自盆腔開始觀察輸卵管、卵巢、子宮及闊韌帶等,并探查子宮直腸陷凹、腸管、腹膜以及盆腔等位置是否有異位病灶出現(xiàn).觀察盆腔臟器是否存在粘連,解剖結(jié)構(gòu)是否存在異常.

(3)對手術(shù)分期中Ⅲ~Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥患者實(shí)施直腸子宮陷凹重建,術(shù)中避免損傷輸尿管.將卵巢囊腫自囊壁剝離時(shí),用單極電鉤在盡量遠(yuǎn)離"卵巢門"、血管相對較少的區(qū)域做一切口,長約1 cm,吸出囊液,沖洗囊腔.縫合止血采用2/0可吸收線實(shí)施8字縫合或間斷縫合;電凝止血采用40 W功率,2~4 s時(shí)長的雙極電凝進(jìn)行點(diǎn)狀電凝止血.術(shù)中實(shí)施輸卵管美藍(lán)通液術(shù),術(shù)畢對盆腔以5%葡萄糖液進(jìn)行反復(fù)沖洗,直至沖洗液清澈,并將防粘連劑放置在盆腔內(nèi)預(yù)防粘連.

(4)術(shù)后無后續(xù)治療者給予期待治療方案,對卵泡進(jìn)行監(jiān)測,指導(dǎo)易孕期;有后續(xù)治療者采取肌肉注射醋酸曲普瑞林3.75 mg,4周1次,第一次在月經(jīng)開始第1~3 d開始用藥,連續(xù)注射3個(gè)月.

1.5 觀察指標(biāo)

對兩組患者進(jìn)行為期12個(gè)月的電話隨訪,比較兩組患者年齡、不孕年限、術(shù)前激素促卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)、黃體生成素(luteotropic hormone,LH)和雌二醇(estradiol,E2)水平;觀察比較兩組止血方式(電凝止血、縫合止血)、病變范圍(雙側(cè)、單側(cè))、手術(shù)分期(Ⅰ~Ⅱ期、Ⅲ~Ⅳ期)、術(shù)后是否復(fù)發(fā)以及是否接受聯(lián)合用藥治療等情況.復(fù)發(fā)判斷采用B超檢查附件區(qū)是否存在直徑2 cm以及上的囊腫.其中兩組術(shù)前性激素水平均于手術(shù)開始前3 h采集血液樣本進(jìn)行檢測.

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s))表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用(%)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡分布情況比較

觀察組患者年齡主要集中在31~40歲之間,平均年齡(36.59±2.67)歲;對照組主要集中在20~35歲之間,平均年齡為(27.62±3.64)歲.兩組年齡比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.668,P<0.05),見表1.

2.2 兩組患者不孕年限比較

觀察組患者中不孕年限長者比例高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=8.548,P<0.05),見表2.

2.3 兩組患者激素水平比較

術(shù)前兩組患者FSH和LH水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.388, t=0.118;P>0.05);觀察組E2水平高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=30.381,P<0.05),見表3.

表1 兩組患者年齡分布情況比較[例(%)]

表2 兩組患者不孕年限比較[例(%)]

表3 兩組患者術(shù)前激素水平比較(±s))

表3 兩組患者術(shù)前激素水平比較(±s))

注:表中FSH為激素促卵泡刺激素;E2為雌二醇;LH為黃體生成素

組別 例數(shù) FSH(mIU/ml) E2(pg/ml) LH(mIU/ml)觀察組 46 6.41±3.14 60.73±2.52 5.36±3.27對照組 50 6.65±2.92 46.06±2.21 5.44±3.38 t值 0.388 30.381 0.118 P值 0.699 0.000 0.907

2.4 止血方式和病變范圍

觀察組患者電凝止血比例和雙側(cè)病變比例均高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=10.685,x2=13.490;P<0.05),見表4.

表4 兩組患者止血方式和病變范圍比較[例(%)]

2.5 兩組患者手術(shù)分期和術(shù)后復(fù)發(fā)比較

觀察組患者手術(shù)分期中Ⅲ-Ⅳ期比例和復(fù)發(fā)比例明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=21.920,x2=7.084;P<0.05),見表5.

表5 兩組患者手術(shù)分期和術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

2.6 兩組患者手術(shù)分期藥物治療情況比較

觀察組患者手術(shù)分期中Ⅲ~Ⅳ期未給藥物治療比例明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=21.762,P<0.05);Ⅰ~Ⅱ期聯(lián)合藥物治療、未給藥治療比例均低于對照組,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=8.318,x2=5.373;P>0.05),見表6.

表6 兩組患者手術(shù)分期藥物治療情況比較[例(%)]

3 討論

正常妊娠需經(jīng)過排卵、精卵結(jié)合、輸送受精卵、胚胎著床及發(fā)育等多個(gè)步驟,任何環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可造成妊娠失敗,而子宮內(nèi)膜異位癥可能會(huì)對上述任何一個(gè)環(huán)節(jié)造成影響,導(dǎo)致患者發(fā)生不孕[5-6].本研究中,觀察組年齡和不孕年限長者比例高于對照組,表明患者術(shù)后妊娠結(jié)局與年齡和不孕年限有重要的關(guān)系.女性年齡是影響妊娠結(jié)局和妊娠功能的重要因素之一,對卵巢功能可造成關(guān)鍵性的影響,即影響卵子質(zhì)量和數(shù)量.女性卵泡數(shù)量隨著年齡的增長而迅速下降,增加卵母細(xì)胞核異常率,降低卵母細(xì)胞質(zhì)量,提高顆粒細(xì)胞凋亡率,加速卵泡閉鎖,進(jìn)而降低女性生育能力[7-8].不孕年限是影響子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者治療效果的關(guān)鍵因素,隨著不孕年限時(shí)間的延長,患者年齡逐漸增長,盆腔解剖結(jié)構(gòu)和盆腔內(nèi)微環(huán)境等改變越大,生育能力會(huì)逐漸降低[9].本研究中,觀察組E2水平明顯高于對照組,表明年齡較大患者的卵巢功能有所減退,而降低術(shù)后妊娠成功率.

本研究中,觀察組手術(shù)分期中Ⅲ~Ⅳ期比例明顯高于對照組,表明分期越晚則患者術(shù)后妊娠成功率越低.分析原因在于分期較晚的子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕年限時(shí)間較長,不孕因素更為復(fù)雜,卵巢正常排卵受影響、盆腔粘連更為嚴(yán)重,盆腔微環(huán)境改變和子宮內(nèi)膜受容性下降更明顯,浸潤深、病灶大,正常卵巢組織易受手術(shù)影響等,進(jìn)而降低術(shù)后妊娠成功率[10].因此,針對此類患者應(yīng)遵循早發(fā)現(xiàn)、早治療原則,以提高妊娠率.因腹腔鏡下實(shí)施卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)時(shí),會(huì)損傷周圍正常的卵巢組織,在剝離卵巢門處囊腫時(shí),會(huì)去除部分卵泡和生長因子,造成竇狀卵泡數(shù)量降低[11].

術(shù)中電凝、結(jié)扎、燒灼及縫合等操作,也會(huì)造成卵巢損害加重.囊腫剝除術(shù)會(huì)縮小卵巢體積,致使排卵功能喪失,降低卵巢儲(chǔ)備功能,甚至?xí)鹇殉苍缢?較單側(cè)手術(shù)者,剝除雙側(cè)卵巢巧克力囊腫者術(shù)后卵巢反應(yīng)性明顯降低,會(huì)增加卵巢功能衰退的危險(xiǎn)性[12].女性卵巢內(nèi)存儲(chǔ)的卵泡質(zhì)量、數(shù)量能反映卵巢功能儲(chǔ)備情況以及生育能力.卵巢功能是經(jīng)神經(jīng)、血管和皮質(zhì)內(nèi)的卵泡實(shí)現(xiàn),若卵巢皮質(zhì)受損,則會(huì)減少卵泡數(shù)量,損傷卵巢血管,進(jìn)而對卵巢功能造成影響[13].本研究中,觀察組電凝止血比例和雙側(cè)病變比例均高于對照組,表明電凝止血和雙側(cè)病變的剝除對患者術(shù)后妊娠影響更大.電凝止血時(shí)會(huì)連續(xù)輸出高頻電流,對組織產(chǎn)生熱效應(yīng),進(jìn)而造成卵巢局部組織受熱,卵巢組織細(xì)胞會(huì)因溫度過高而發(fā)生干燥變性、壞死,進(jìn)而造成卵巢功能受損,而縫合止血可盡量將殘余皮質(zhì)、卵泡血供保留,對卵巢功能起到保護(hù)作用.

本研究中,觀察組手術(shù)分期中Ⅲ~Ⅳ期聯(lián)合藥物治療比例明顯低于對照組,表明對Ⅲ~Ⅳ期患者術(shù)后聯(lián)合藥物治療能有效提高患者的妊娠率.分析原因可能在于Ⅲ~Ⅳ期患者盆腔粘連相對嚴(yán)重,不孕因素較為復(fù)雜,經(jīng)手術(shù)治療雖能有所改善盆腔解剖結(jié)構(gòu),但難以徹底清除病灶,術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,且不能解決子宮內(nèi)膜容受性、盆腔及宮腔內(nèi)微環(huán)境等因素[14].而術(shù)后聯(lián)合藥物治療能抑制手術(shù)遺漏或未清除干凈的部分病灶,使其萎縮、壞死,盆腔內(nèi)微環(huán)境得以改善,停止用藥后會(huì)恢復(fù)卵巢排卵功能,能預(yù)防或延緩其復(fù)發(fā),利于患者妊娠[15].而Ⅰ~Ⅱ期患者病情相對較輕,手術(shù)能將病灶徹底清除,盆腔解剖結(jié)構(gòu)得以恢復(fù),術(shù)中給予徹底沖洗,能使盆腔微環(huán)境改善,進(jìn)而提高術(shù)后妊娠率.本研究中,觀察組復(fù)發(fā)比例明顯高于對照組,這可能與患者年齡偏大、不孕年限較長、卵母量欠佳以及對促排卵藥物的反應(yīng)性差等因素有關(guān).采用腹腔鏡保留生育功能性手術(shù)治療育齡期子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者時(shí),會(huì)因患者年齡偏大、不孕年限長、高E2水平以及電凝止血法等因素的影響降低妊娠率,手術(shù)分期中Ⅲ~Ⅳ期患者妊娠率較低,術(shù)后采用藥物聯(lián)合治療能提高其妊娠率.