經(jīng)陰道聯(lián)合腹部彩色多普勒超聲在診斷與卵巢分界不清的闊韌帶肌瘤中的價(jià)值及其與MRI的對比分析

程遠(yuǎn)

[摘要]目的 通過分析與卵巢分界不清的闊韌帶肌瘤的影像學(xué)特點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)陰道聯(lián)合腹部彩色多普勒超聲及盆腔MR在診斷闊韌帶肌瘤的準(zhǔn)確性及差異性，為臨床提供一定的指導(dǎo)。方法 選取2017年1月～2018年10月在我院手術(shù)且術(shù)后經(jīng)病理學(xué)確診為闊韌帶肌瘤的50例患者，術(shù)前超聲提示包塊與卵巢分界不清，對比分析患者術(shù)前經(jīng)陰道聯(lián)合腹部彩色多普勒超聲及盆腔MRI+增強(qiáng)的影像學(xué)特點(diǎn)，并進(jìn)行誤診病例分析。結(jié)果 超聲診斷準(zhǔn)確率為74%（37/50），與盆腔MR的84%（42/50）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;超聲誤診為卵巢腫瘤10例（20%），MRI誤診為卵巢腫瘤5例（10%），兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 經(jīng)陰道聯(lián)合腹部彩色多普勒超聲可通過多方位觀察腫瘤的部位、與卵巢的關(guān)系、血流情況及走向等診斷闊韌帶肌瘤，其診斷準(zhǔn)確率與盆腔MRI+增強(qiáng)相近。而盆腔MRI可彌補(bǔ)超聲檢查中因肥胖、腸氣等因素干擾的影響，且具有分辨腫瘤良惡性、與周圍組織關(guān)系等優(yōu)勢，兩者聯(lián)合檢查對提高診斷率及指導(dǎo)婦科手術(shù)方案有較大的幫助。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)陰道聯(lián)合腹部彩色多普勒超聲;診斷;與卵巢分界不清;闊韌帶肌瘤;磁共振檢查;對比

[中圖分類號] R737.33? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（c）-0115-04

[Abstract] Objective By analyzing the imaging characteristics of broadband ligament myoma whose boundaries were unclear with ovary， summarize the difference of ultrasound and MRI in diagnosis of broadband ligament myoma to help for clinical. Methods A total of 50 patients whose pathological diagnosis of broadband ligament myomas in our hospital from January 2017 to October 2018， the ultrasounds showed that the boundaries were unclear with ovaries. To analyze imaging characteristics of color Doppler ultrasound and MR， in addition to analyze the misdiagnosis cases. Results The accuracy rate of Ultrasound was 74% （37/50）， MRI was 84% （42/50）， there were no statistical difference between the two groups （P>0.05）. 10 cases （20%） misdiagnosed as ovarian tumors by ultrasound. 5 cases （10%） misdiagnosed as ovarian tumors by MR. There were no statistical difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion Ultrasound can diagnosed broadband ligament myoma by observing the location of the tumor， the relationship with ovary， blood flow and its trend， etc. The diagnostic accuracy is similar to the pelvic MR. Pelvic MRI could compensated for the interference of obesity， intestinal gas and other factors. It has the advantages of distinguishing benign from malignant tumors and the relationship with surrounding. The combined examination of the two methods can improved the diagnostic. It is helpful to guide gynecological operation plan.

[Key words] Transvaginal combined abdominal color Doppler ultrasound; Diagnosis; Unclear with ovary; Broadband ligament myoma; MRI; Contrast

子宮闊韌帶肌瘤的發(fā)生率占子宮肌瘤的1.5%～2.0%，由于其生長部位特殊，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前確診率較低。通常發(fā)現(xiàn)時(shí)瘤體已經(jīng)較大，往往與卵巢分界不清，加之肌瘤的形態(tài)及聲像具有多變性，常被誤認(rèn)為卵巢實(shí)性腫瘤，給術(shù)前評估及手術(shù)方式帶來一定的困擾。隨診婦科腹腔鏡、宮腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，婦科醫(yī)生對術(shù)前精準(zhǔn)診斷提出了更高的要求。本文回顧分析我院術(shù)后經(jīng)病理學(xué)確診的闊韌帶肌瘤，且術(shù)前超聲提示包塊與卵巢分界不清的患者資料共50例，通過對比分析患者術(shù)前經(jīng)陰道聯(lián)合腹部彩色多普勒超聲及盆腔MRI+增強(qiáng)的影像學(xué)表現(xiàn)，分析兩者在診斷闊韌帶肌瘤的準(zhǔn)確性及差異性，并結(jié)合超聲誤診病例進(jìn)行分析，為臨床提供一定的指導(dǎo)，為實(shí)現(xiàn)闊韌帶肌瘤的精準(zhǔn)醫(yī)療提供一定的理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年10月在我院手術(shù)且術(shù)后經(jīng)病理學(xué)確診為闊韌帶肌瘤50例患者，年齡28～78歲，平均（42.00±5.12）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前超聲提示包塊與卵巢分界不清，且患者術(shù)前均同時(shí)進(jìn)行盆腔MRI+增強(qiáng)檢查。剔除術(shù)前檢查不完整的資料。通過對比分析患者術(shù)前經(jīng)陰道聯(lián)合腹部彩色多普勒超聲及盆腔MRI+增強(qiáng)的影像學(xué)表現(xiàn)，總結(jié)分析兩者在診斷闊韌帶肌瘤的準(zhǔn)確性及差異性，并結(jié)合超聲誤診病例進(jìn)行分析，希望為臨床提供一定的指導(dǎo)。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有檢查均經(jīng)患者的知情同意。

1.2方法

采用回顧性研究方法，其中經(jīng)陰道聯(lián)合腹部彩色多普勒超聲檢查設(shè)備采用美國GE公司的LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部超聲檢查時(shí)受檢者適當(dāng)充盈膀胱。MRI+增強(qiáng)檢查設(shè)備為西門子AVENTO 1.5T 磁共振。MRI圖像后由兩名放射科醫(yī)師閱片，超聲檢查由從事婦產(chǎn)科超聲的醫(yī)師完成并診斷。闊韌帶肌瘤的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第3版超聲診斷學(xué)[1]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者的臨床表現(xiàn)

無明顯臨床癥狀者，體檢發(fā)現(xiàn)4例（8%），下腹部不適19例（38%），月經(jīng)異?；蛲唇?jīng)17例（34%），腰痛8例（16%），其他癥狀2例（4%）。

2.2患者超聲聲像學(xué)表現(xiàn)

盆腔包塊直徑45～117 mm，包塊均與一側(cè)卵巢分界不清或同側(cè)卵巢顯示不清。包塊位置：位于子宮后方7例（14%）;位于左右附件區(qū)34例（68%）;位于子宮上方或下方9例（18%）。包塊形態(tài)：包塊形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻31者例（62%），其中有41%呈旋渦狀分布或有“柵欄征”;形態(tài)較規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻者19例（38%）。后方回聲衰減者26例（52%）。血流信號：包塊內(nèi)或邊緣見條狀血流信號26例（52%）;包塊周邊見環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號5例（10%），其中可見血流信號與子宮壁相連的20例（40%）（圖1）;包塊內(nèi)未見血流信號19例（38%）。其他聲像：合并子宮增大25例（50%）;合并其他部位的子宮肌瘤者32例（64%）;子宮受壓變形12例（24%）;盆腔積液14例（28%）（表1）。

2.3患者M(jìn)RI聲像學(xué)表現(xiàn)

包塊形態(tài)：包塊形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻者38例（76%）;形態(tài)較規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻者12例（24%）。MRI增強(qiáng)后出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化31例（62%）;較均勻強(qiáng)化19例（38%）。其他聲像：合并其他部位的子宮肌瘤者39例（78%）;子宮受壓變形19例（38%）;盆腔積液16例（32%）;盆腔靜脈曲張18例（36%）;與同側(cè)卵巢分界不清42例（84%）。

2.4患者超聲與盆腔MRI的比較分析

通過比較患者術(shù)后病理學(xué)資料可見：超聲診斷準(zhǔn)確率為74%（37/50），盆腔MRI+增強(qiáng)診斷準(zhǔn)確率為84%（42/50），兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.51，P>0.05）;超聲誤診為卵巢腫瘤10例（20%），MRI誤診為卵巢腫瘤5例（10%），兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.96，P>0.05）。

2.5患者誤診病例分析

超聲誤診病例1例分析。該患者術(shù)前經(jīng)陰道聯(lián)合腹部彩色多普勒超聲顯示：子宮左后方不均巨大包塊，可見條狀血流信號與子宮壁相連，左側(cè)卵巢顯示不清，超聲考慮為闊韌帶肌瘤（圖2）;盆腔MRI+增強(qiáng)提示：子宮左后方不規(guī)則包塊，不均勻強(qiáng)化，與子宮分界尚清，左側(cè)卵巢顯示不清，考慮為卵巢來源包塊（圖3）;術(shù)后病理提示為卵泡膜細(xì)胞瘤（圖4）。

3討論

闊韌帶肌瘤分為真性和假性兩種，假性者是指來源于子宮并向闊韌帶生長的肌瘤，除此以外的則為真性闊韌帶肌瘤[2]。闊韌帶肌瘤是婦科少見病的一種，其發(fā)生率占婦科腫瘤的0.3%～0.8%[3]。由于其具有生長空間大、阻力低、血供豐富等特點(diǎn)，加上因?yàn)槠渖L部位較隱蔽，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)瘤體已經(jīng)較大，多數(shù)直徑>4～5 cm，且與周圍組織分界不清，常常與同側(cè)卵巢粘連或遮擋同側(cè)卵巢，給診斷帶來困難。當(dāng)瘤體>5 cm時(shí)，往往引起周邊組織受壓變形，引起腹痛、腰痛、排尿困難、月經(jīng)混亂等癥狀。當(dāng)遇到與卵巢分界不清的盆腔實(shí)性巨大包塊時(shí)，如何區(qū)分其為子宮來源或卵巢來源，如何區(qū)分良、惡性，這一直是超聲的難題。

超聲聲像圖特點(diǎn)：闊韌帶肌瘤常生長位于子宮后方或子宮一側(cè)，為低回聲實(shí)性團(tuán)塊多見，后方回聲常衰減，較大的肌瘤可出現(xiàn)紅色變、囊性變、玻璃樣變等，部分瘤體內(nèi)可出現(xiàn)鈣化斑，當(dāng)出現(xiàn)變性時(shí)往往超聲聲像圖不典型，易與卵巢腫瘤混淆[4]，特別是與卵巢纖維瘤混淆[5]。彩色多普勒提示瘤體周邊或內(nèi)部有血流信號，頻譜多普勒可檢測出動(dòng)脈頻譜，RI常為低阻血流信號，RI多在0.4～0.6左右。典型者可看見由子宮延伸至瘤體的血流信號。因此，當(dāng)看到有血流信號由子宮壁延伸至瘤體時(shí)，常常對診斷有提示作用，但也容易造成假陽性。陰道超聲聯(lián)合腹部超聲能從多角度觀察包塊與周邊組織的關(guān)系，更好地確定包塊性質(zhì)。另外，闊韌帶肌瘤往往伴隨其他部位子宮肌瘤，本研究中50例患者中有64%合并其他部位的子宮肌瘤。

盆腔MRI具有較好的軟組織分辨率，對盆腔復(fù)雜性病變的診斷有非常好的鑒別作用[6-7]。MRI+增強(qiáng)的聲像圖特點(diǎn)：當(dāng)瘤體較小時(shí)常表現(xiàn)為較均勻的實(shí)性結(jié)節(jié)，此時(shí)MRI陽性率高于超聲。當(dāng)瘤體較大時(shí)多表現(xiàn)為不均低或等回聲，增強(qiáng)掃描可見實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，且實(shí)性部分常與子宮同步增強(qiáng)，MRI可更好區(qū)分其血供及良惡性[8-10]。本研究結(jié)果顯示，MRI與超聲在診斷與卵巢分界不清的盆腔包塊，其確診率及誤診率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

鑒別要點(diǎn)：從本研究可見：①闊韌帶肌瘤主要需要與卵巢腫瘤（特別是卵巢實(shí)性腫瘤）、腸道來源腫瘤[11]等鑒別。尋找卵巢是兩者鑒別的關(guān)鍵[12]，卵巢腫瘤往往與卵巢分界不清或同側(cè)卵巢顯示不清。②闊韌帶肌瘤往往伴隨其他部位子宮肌瘤，本研究中50例患者中有64%合并其他部位的子宮肌瘤。③瘤體與子宮或卵巢間是否存在相連的血流是診斷的重要依據(jù)之一，但也有小部分假陽性的可能。從本研究的超聲誤診病例可見：當(dāng)闊韌帶肌瘤較大時(shí)，可出現(xiàn)腫瘤與卵巢及子宮均有血流信號連接，且由于肌瘤的超聲影像具有多態(tài)性，往往容易與卵巢腫瘤混淆。特別是當(dāng)腫瘤與周邊組織有較豐富血流相連時(shí)，還要注意與卵巢惡性腫瘤鑒別。這時(shí)候應(yīng)該采用經(jīng)陰道聯(lián)合腹部彩色多普勒超聲多方位動(dòng)態(tài)觀察[13]，如仍無法鑒別時(shí)需結(jié)合盆腔MRI進(jìn)行綜合判斷[14]。

綜上所述，經(jīng)陰道聯(lián)合腹部彩色多普勒超聲可以從多角度觀察觀察腫瘤的部位、血流情況、與卵巢及子宮的關(guān)系等[15]，從而診斷闊韌帶肌瘤，其診斷準(zhǔn)確率與盆腔MRI+增強(qiáng)相近。而盆腔MRI可以彌補(bǔ)超聲檢查因肥胖、腸氣干擾因素的影響，有良好的軟組織分辨性，對判斷腫瘤良惡性，與周圍組織、腸管等關(guān)系具有優(yōu)勢，當(dāng)遇到瘤體形態(tài)及內(nèi)部回聲不典型、與卵巢分界不清等情況時(shí)，超聲結(jié)合盆腔MRI對提高確診率及指導(dǎo)婦科手術(shù)方案有較大幫助，尤其是對巨大的闊韌帶肌瘤的診斷有較大的幫助，并為實(shí)現(xiàn)闊韌帶肌瘤的精準(zhǔn)醫(yī)療提供一定的理論依據(jù)。

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（收稿日期：2019-01-07? 本文編輯：崔建中）