局部枸櫞酸抗凝治療膿毒癥急性腎損傷的效果及安全性

孟啟勇 孫志成 羅 剛 李立青 劉初銘 黃志敏 歐彩虹

[摘要]目的 探討局部枸櫞酸抗凝治療膿毒癥急性腎損傷（AKI）的效果及安全性。方法 回顧性分析2016年1月～2018年9月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的58例膿毒癥AKI患者的臨床資料，根據(jù)抗凝方式不同將其分為觀察組（28例）與對照組（30例）。觀察組患者采用局部枸櫞酸抗凝治療，對照組患者采用常規(guī)肝素抗凝治療。比較兩組患者治療前后的肌酐（Cr）、尿氮素（BUN）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血紅蛋白（Hb）、活化部分凝血時(shí)間（APTT）及總膽紅素（TBIL），觀察兩組患者的不良事件發(fā)生情況，記錄兩組患者的血栓彈力圖（TEG）檢查結(jié)果。結(jié)果 兩組患者治療前的Cr、BUN及CK-MB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療后的Cr、BUN及CK-MB水平均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者治療后的Cr、BUN及CK-MB水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者治療后的Hb、TBIL水平均低于對照組，APTT短于對照組，PLT水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的皮膚瘀斑、穿刺部位滲血、傷口局部滲血及血尿發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的R時(shí)間顯著短于對照組，兩側(cè)曲線的最寬距離（MA）高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 局部枸櫞酸抗凝對膿毒癥AKI患者的凝血功能影響較肝素小，其血液凈化效果顯著優(yōu)于肝素抗凝，能夠有效降低出血事件發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]枸櫞酸;膿毒癥急性腎損傷;抗凝;安全性

[中圖分類號] R692? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（c）-0063-04

[Abstract] Objective To investigate the effect and safety of local Citric Acid anticoagulation in the treatment of septic acute kidney injury （AKI）. Methods The clinical data of 58 patients with septic AKI admitted to our department of intensive medicine from January 2016 to September 2018 were retrospectively analyzed. According to different anticoagulation methods， they were divided into observation group （28 cases） and control group （30 cases）. Patients in the observation group were treated with local Citric Acid anticoagulation， and patients in the control group were treated with conventional Heparin anticoagulation. The creatinine （Cr）， blood urea nitrogen （BUN）， creatine kinase isoenzyme （CK-MB）， platelet count （PLT）， hemoglobin （Hb）， activated partial thromboplastin time （APTT） and total bilirubin （TBIL） before and after treatment in the two groups were compared. The incidence of adverse events was observed in the two groups， and the results of thromboelastogram （TEG） examinations were recorded in the two groups. Results There were no significant differences in the levels of Cr， BUN and CK-MB between the two groups before treatment （P>0.05）. The levels of Cr， BUN and CK-MB in the two groups after treatment were significantly lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of Cr， BUN and CK-MB in the observation group after treatment were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of Hb and TBIL in the observation group were lower than those in the control group， the APTT was shorter than that in the control group， and the PLT level was higher than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The incidence rates of skin ecchymosis， penetration at the puncture site， local penetration of the wound and hematuria in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The R time of the observation group was significantly shorter than that of the control group， the widest distance of the curves on both sides （MA） was higher than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Local Citric Acid anticoagulation has less effect on coagulation function in patients with septic AKI than that of Heparin， and its blood purification effect is significantly better than that of Heparin anticoagulation， which can effectively reduce the incidence of bleeding events.

[Key words] Citric Acid; Septic acute kidney injury; Anticoagulation; Safety

膿毒癥急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見的危急重癥之一，是臨床上因膿毒癥導(dǎo)致的AKI。AKI起病急、進(jìn)展快，死亡率高達(dá)70%以上，因此早期的臨床干預(yù)十分重要[1]。目前，連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是治療膿毒癥AKI的主要方法，但在治療過程中采用抗凝劑對體外循環(huán)凝血作用進(jìn)行抑制。采用肝素進(jìn)行全身抗凝是CRRT治療中最常見的抗凝劑，但其副作用也難以為臨床接受。隨著臨床科學(xué)技術(shù)的不斷提升，枸櫞酸局部使用逐步應(yīng)用于臨床治療，其抗凝效果及安全性評價(jià)是用于替代肝素作為抗凝劑的研究重點(diǎn)[2-3]。本研究回顧性分析我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的58例膿毒癥AKI患者的臨床資料，旨在探討局部枸櫞酸抗凝治療膿毒癥AKI的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016年1月～2018年9月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的58例膿毒癥AKI患者的臨床資料，根據(jù)抗凝方式不同將其分為觀察組（28例）與對照組（30例）。觀察組中，男16例，女12例;年齡60～80歲，平均（69.21±9.65）歲;平均急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分（20.00±3.00）分。對照組中，男18例，女12例;年齡60～79歲，平均（70.01±10.03）歲;平均APACHEⅡ評分（19.00±4.00）分。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)? ①符合歐洲危重醫(yī)學(xué)會（ESICM）、國際膿毒血癥基金會（ISF）聯(lián)合美國重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會（SCCM）對膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及國際改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）的AKI指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5];②年齡在60歲以上;③確診或高度疑似感染，具有感染臨床特征，血常規(guī)結(jié)果支持炎癥反應(yīng);④無心腎肝臟器器質(zhì)性功能障礙。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①不符合膿毒癥及AKI診斷標(biāo)準(zhǔn);②合并嚴(yán)重肝腎功能損傷;③患有不可逆性低氧血癥;④存在難以糾正的休克反應(yīng);⑤治療期間出現(xiàn)低血壓、低血容量且無法進(jìn)行糾正的患者。

1.3方法

1.3.1治療前處置方法? 采用連續(xù)性靜脈血液過濾（CVVH）模式，通過股靜脈或頸內(nèi)靜脈置入臨時(shí)血管通路，采用肝素鹽水（6250 U/500 ml）進(jìn)行預(yù)沖，完成后使血路自循環(huán)2 h或靜置，通路無漏氣及滲漏。采用Aquarias血濾機(jī)，流速為150～180 ml/min，濾器前置換35 ml/（kg·h），濾速隨患者情況而定。

1.3.2觀察組方法? 觀察組患者采用局部枸櫞酸體外循環(huán)動(dòng)脈端輸入，枸櫞酸鈉抗凝劑（四川南格爾生物科技有限公司，國藥準(zhǔn)字H20058913，規(guī)格：180 ml：7.2 g），輸入速率為160 ml/h，置換液為3000 ml 0.9%生理鹽水，5% NaHCO3 175 ml，5%葡萄糖注射液250 ml，滅菌注射用水500 ml，25%硫酸鎂溶液1.5 ml，10%氯化鉀注射液7.5 ml（適當(dāng)增減）;外周靜脈葡萄糖酸鈣注射液25 ml輸入，枸櫞酸輸入速率隨游離鈣水平調(diào)整。單次療程不超過18 h，3次/周。

1.3.3對照組方法? 對照組患者采用肝素抗凝治療，肝素鈉注射液（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32023409，規(guī)格：2 ml：12 500 U），首次劑量1000～5000 U，3～15 U/（kg·h）維持劑量。療程同觀察組。

1.4觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前后的血液凈化效果指標(biāo)[外周血肌酐（Cr）、尿氮素（BUN）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）]、抗凝安全性指標(biāo)[血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血紅蛋白（Hb）、活化部分凝血時(shí)間（APTT）及總膽紅素（TBIL）]，觀察兩組患者的不良事件（出血、皮膚瘀斑、穿刺部位滲血、傷口局部滲血及血尿等）發(fā)生情況，記錄兩組患者的血栓彈力圖（TEG）檢查結(jié)果，包括R時(shí)間、兩側(cè)曲線的最寬距離（MA）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后血液凈化效果的比較

兩組患者治療前的Cr、BUN及CK-MB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療后的Cr、BUN及CK-MB水平均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者治療后的Cr、BUN及CK-MB水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后抗凝安全性指標(biāo)的比較

兩組患者治療前的Hb、APTT、TBIL、PLT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者治療后的Hb、TBIL水平均低于治療前，APTT長于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對照組患者治療前后的Hb、TBIL比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;對照組患者治療后的APTT長于治療前，PLT水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者治療后的Hb、TBIL水平均低于對照組，APTT短于對照組，PLT水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。