中國(guó)顯微內(nèi)鏡消化系統(tǒng)疾病臨床應(yīng)用共識(shí)意見(jiàn)*#

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)消化醫(yī)學(xué)影像協(xié)作組

顯微內(nèi)鏡是在電子內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上，通過(guò)改進(jìn)圖像獲取和處理方式實(shí)現(xiàn)微觀成像的新型消化內(nèi)鏡技術(shù)，顯微成像方法包括共聚焦法和光學(xué)法[如細(xì)胞內(nèi)鏡（endocytoscopy）]。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（confocal laser endomicroscopy, CLE）由激光掃描共聚焦顯微鏡與傳統(tǒng)電子內(nèi)鏡結(jié)合而成，可在進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的同時(shí)通過(guò)對(duì)消化道黏膜進(jìn)行單點(diǎn)、逐層、低功率激光掃描，以超高分辨率實(shí)現(xiàn)胃腸道黏膜組織學(xué)亞細(xì)胞形態(tài)的實(shí)時(shí)可視化，堪稱對(duì)活體無(wú)創(chuàng)的“光學(xué)活檢”。細(xì)胞內(nèi)鏡是一種可屈伸的光學(xué)顯微鏡，也可實(shí)現(xiàn)胃腸道黏膜的實(shí)時(shí)顯微成像。與CLE相比，細(xì)胞內(nèi)鏡不能用于深層組織的放大，但可提供最淺層上皮更高分辨率的圖像，其光學(xué)放大倍數(shù)高達(dá)500 倍，結(jié)合數(shù)字放大倍數(shù)1.8 倍，總放大能力可達(dá)900 倍。作為新興的分子成像技術(shù)，CLE 和細(xì)胞內(nèi)鏡對(duì)于消化道疾病的病理生理學(xué)研究、靶向診斷和治療等方面均具有重要意義，這兩種顯微內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用標(biāo)志著內(nèi)鏡檢查由宏觀邁入了微觀的新紀(jì)元。

CLE 和細(xì)胞內(nèi)鏡在消化道疾病的診斷中已得到廣泛應(yīng)用，尤其是在Barrett 食管、結(jié)直腸病變、乳糜瀉等的研究中已取得突破性進(jìn)展。但我國(guó)乃至國(guó)際上對(duì)于這些新興技術(shù)的使用仍處在研究探索階段，仍有很多問(wèn)題亟待解決，如圖像分辨率、醫(yī)療成本、安全性等。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和消化道腫瘤篩查理念的迅速普及，CLE 和細(xì)胞內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用必將越來(lái)越廣泛，因此，制定相關(guān)共識(shí)意見(jiàn)具有重要指導(dǎo)意義。本共識(shí)匯總最新國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果和專家意見(jiàn)，并結(jié)合我國(guó)國(guó)情和臨床實(shí)踐，旨在進(jìn)一步提升CLE 和細(xì)胞內(nèi)鏡的診療質(zhì)量和安全性，促進(jìn)技術(shù)推廣，助力健康中國(guó)建設(shè)。

一、共識(shí)制定流程和參照標(biāo)準(zhǔn)

本共識(shí)的制定嚴(yán)格遵循國(guó)內(nèi)外指南共識(shí)制定的標(biāo)準(zhǔn)化方法和步驟，基于臨床證據(jù)和專家共識(shí)兩部分，具體流程如下。

1. 成立指南籌備小組：明確發(fā)起人、編委會(huì)專家組成員和工作組秘書(shū)，分工負(fù)責(zé)指南共識(shí)的會(huì)議籌備和意見(jiàn)征詢。所有成員均填寫利益聲明表，聲明不存在相關(guān)利益沖突。

2.證據(jù)檢索和陳述構(gòu)建：檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)知網(wǎng)、維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和英文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed，檢索關(guān)鍵詞為“顯微內(nèi)鏡”、“共聚焦”、“探頭式”、“探針式”、“細(xì)胞內(nèi)鏡”、“endomicroscop*”、“confocal laser”、“probe-based”、“needle-based”、“endocytoscop*”、“endo-cytoscop*”等。檢索時(shí)間截至2022 年7 月。僅納入中文和英文相關(guān)研究，剔除不符合納入條件的文獻(xiàn)。相關(guān)陳述意見(jiàn)的起草參考研究對(duì)象、干預(yù)措施、對(duì)照和結(jié)局（participant, intervention, comparison, and outcome;PICO）格式，充分結(jié)合檢索結(jié)果與當(dāng)前臨床實(shí)踐熱點(diǎn)。在協(xié)商會(huì)議前，額外進(jìn)行重點(diǎn)詞檢索，檢索時(shí)間截至2022年8月。

3. 證據(jù)評(píng)價(jià)：參考?xì)W洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)、美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的指南制定原則、牛津循證醫(yī)學(xué)中心分級(jí)，以及推薦等級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)（grading of recommendations assessment, development, and evaluation; GRADE）系統(tǒng)進(jìn)行臨床證據(jù)質(zhì)量評(píng)估和推薦強(qiáng)度分級(jí)（表1）：證據(jù)質(zhì)量分為高、中等、低三個(gè)等級(jí)，證據(jù)質(zhì)量等級(jí)將根據(jù)相關(guān)影響因素的權(quán)重進(jìn)行升降（表2）；推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)推薦、條件推薦兩個(gè)級(jí)別，最終級(jí)別由專家組綜合證據(jù)質(zhì)量與專家共識(shí)決定。在充分考慮多方因素如資源使用不均、患者偏好和價(jià)值觀差異、利弊權(quán)衡等的情況下，低質(zhì)量證據(jù)有可能獲得強(qiáng)推薦。無(wú)證據(jù)來(lái)源的陳述無(wú)需進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)。

表1 證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)

表2 證據(jù)質(zhì)量等級(jí)變動(dòng)及其可能原因a

4.共識(shí)和推薦意見(jiàn)形成：本共識(shí)意見(jiàn)的制定采用國(guó)際通用的德?tīng)柗疲―elphi）法，由專家委員會(huì)以郵件問(wèn)卷和專家會(huì)議的形式進(jìn)行多輪討論，逐條修改陳述，最終投選表決。專家表決意見(jiàn)按對(duì)共識(shí)贊同的程度分為6 級(jí)：①完全贊同；②基本贊同，保留意見(jiàn)較?。虎蹆A向贊同，保留意見(jiàn)較大；④傾向反對(duì)，反對(duì)意見(jiàn)較?。虎莼痉磳?duì)，反對(duì)意見(jiàn)較大；⑥完全反對(duì)。贊同程度①+②占比≥80%的條目獲最終推薦。

二、顯微內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及其應(yīng)用

1.顯微內(nèi)鏡概述：顯微內(nèi)鏡包括CLE 和細(xì)胞內(nèi)鏡。在經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的發(fā)展階段后，近年來(lái)顯微內(nèi)鏡技術(shù)已逐漸成熟。顯微內(nèi)鏡可實(shí)時(shí)在體內(nèi)黏膜表面行細(xì)胞層面的組織學(xué)檢查。

1998年硬管式CLE問(wèn)世，2003年可曲式CLE開(kāi)始進(jìn)行臨床試驗(yàn)，2006 年CLE Pentax ISC-1000 正式應(yīng)用于臨床在體實(shí)時(shí)觀察消化道黏膜改變[1]。最初可應(yīng)用的顯微內(nèi)鏡為整合式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（endoscope-integrated confocal laser endomicroscopy,eCLE），激光共聚焦探頭整合在光學(xué)內(nèi)鏡頭端，視野范圍大，分辨率高，可實(shí)現(xiàn)從黏膜表層向深處掃描，最深達(dá)250 μm；但掃描速度較慢，且鏡頭粗、不易彎曲，導(dǎo)致對(duì)部分部位觀察困難，因而使用受限。此后，探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（probe-based confocal laser endomicroscopy, pCLE）研發(fā)成功。pCLE 的激光光源為直徑較小的獨(dú)立探頭，可被送入內(nèi)鏡活檢孔道內(nèi)，到達(dá)黏膜表面成像，可與多種型號(hào)的內(nèi)鏡搭配使用，掃描速度快，可調(diào)控性強(qiáng)，能實(shí)現(xiàn)對(duì)胃腸道黏膜實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)的顯微成像。膽道專用微探頭pCLE 和超細(xì)探針型共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（needle-based confocal laser endomicroscopy, nCLE）可在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）、內(nèi)鏡超聲檢查中插入膽胰管或胰腺囊性病變（pancreatic cystic lesion, PCL）中進(jìn)行檢查。pCLE 和nCLE 的出現(xiàn)進(jìn)一步擴(kuò)大了CLE 的適應(yīng)證，使CLE 可應(yīng)用于包括胃腸道、膽胰管、胰腺和肝臟在內(nèi)的幾乎所有消化系統(tǒng)器官。CLE 可將某一切面的消化道黏膜組織放大1000 倍，使內(nèi)鏡醫(yī)師在檢查過(guò)程中能對(duì)消化道黏膜層進(jìn)行實(shí)時(shí)“光學(xué)活檢”。盡管仍存在掃描深度、掃描面積、成像質(zhì)量等方面的局限性，需要進(jìn)一步完善，但CLE 的誕生、發(fā)展和臨床應(yīng)用仍然具有劃時(shí)代的意義[2]。

細(xì)胞內(nèi)鏡是另一種顯微內(nèi)鏡，其可在細(xì)胞水平進(jìn)行超放大觀察，以實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡下病理診斷。細(xì)胞內(nèi)鏡不但具備傳統(tǒng)的窄帶成像技術(shù)（narrow-band imaging, NBI）和放大觀察功能，還增加了超放大功能[3]。內(nèi)鏡醫(yī)師通過(guò)細(xì)胞內(nèi)鏡可對(duì)消化道病變進(jìn)行組織、細(xì)胞和微血管的形態(tài)學(xué)判斷，從而實(shí)現(xiàn)在體實(shí)時(shí)活檢的目的。自2003年至今，細(xì)胞內(nèi)鏡已更新至第四代。隨著不斷增長(zhǎng)的內(nèi)鏡觀察需求和技術(shù)的革新，細(xì)胞內(nèi)鏡由最初的定焦探針式發(fā)展為可變焦的集成內(nèi)鏡式，放大倍數(shù)也從450 倍增長(zhǎng)至520倍，觀察深度為35 μm。通過(guò)520 倍的光學(xué)放大，可在細(xì)胞水平進(jìn)行在體觀察，最小景深為0 mm，可實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡接觸觀察。通過(guò)與以往相同的放大變焦桿操作，可實(shí)現(xiàn)常規(guī)觀察、放大觀察、超放大觀察（細(xì)胞內(nèi)鏡觀察）一系列操作。細(xì)胞內(nèi)鏡在保持常規(guī)內(nèi)鏡插入特性的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了高畫(huà)質(zhì)和細(xì)徑化，可在常規(guī)內(nèi)鏡檢查中使用。

2. 顯微內(nèi)鏡技術(shù)在消化道癌前病變?cè)\斷中的應(yīng)用：Barrett 食管、萎縮性胃炎（胃黏膜萎縮、腸化生）和上皮內(nèi)瘤變、結(jié)腸息肉被認(rèn)為是消化道癌發(fā)展進(jìn)程中的重要過(guò)程，屬于癌前病變。顯微內(nèi)鏡在診斷癌前病變、監(jiān)測(cè)病變進(jìn)展、指導(dǎo)靶向病理活檢方面具有較高的敏感性和特異性。CLE 在食管疾病檢查中最早應(yīng)用于診斷Barrett 食管。目前研究認(rèn)為pCLE 的診斷準(zhǔn)確性不低于病理活檢，且可在不損傷患者黏膜的前提下進(jìn)行更大范圍的檢查，快速、簡(jiǎn)便地獲得更多病理信息，可作為Barrett 食管相關(guān)瘤變內(nèi)鏡治療后患者行內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)時(shí)病理活檢的替代手段。針對(duì)不同程度Barrett 食管的CLE 表現(xiàn)，2011 年建立了pCLE 邁阿密分類。CLE 對(duì)萎縮性胃炎、胃黏膜腸化生和上皮內(nèi)瘤變的診斷也具有較高的敏感性和特異性，在替代組織活檢診斷胃彌漫性病變方面可能有較高的價(jià)值。CLE 亦可用于結(jié)腸增生性息肉與腺瘤性息肉的鑒別，協(xié)助評(píng)估結(jié)腸息肉病變邊緣和深度，以及息肉切除后是否有殘留等。細(xì)胞內(nèi)鏡聯(lián)合NBI技術(shù)在鑒別增生性息肉與腺瘤性息肉、高級(jí)別腺瘤方面具有較高的臨床價(jià)值，該技術(shù)避免了活檢對(duì)組織的損傷，以及反復(fù)取材所致的結(jié)締組織增生對(duì)后續(xù)追加內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的影響。

3.顯微內(nèi)鏡技術(shù)在消化道腫瘤診斷中的應(yīng)用：最初，細(xì)胞內(nèi)鏡的應(yīng)用和研究于食管疾病中開(kāi)展，2006 年Inoue 等[4]提出了食管上皮細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)鏡下異型性（endocytoscopic atypia,ECA），之后Kumagai等[5]提出了基于碘染色的食管ECA 分型，2021 年Shimamura 等[6]又提出了改良ECA 分型。以上分型均被證實(shí)在鑒別食管腫瘤性與非腫瘤性病變中具有較高的敏感性和特異性。細(xì)胞內(nèi)鏡和CLE 均被證實(shí)在早期胃癌的診斷中具有較高的敏感性和特異性，且采用顯微內(nèi)鏡指導(dǎo)的靶向活檢可顯著提高早期胃癌整體診斷陽(yáng)性率，減少活檢取材塊數(shù)，更好地保持病變完整性，為后續(xù)治療提供更好的方案[7]。顯微內(nèi)鏡在評(píng)價(jià)不同形態(tài)學(xué)結(jié)直腸腫瘤浸潤(rùn)深度方面具有較好的應(yīng)用價(jià)值，尤其是對(duì)非顆粒型側(cè)向發(fā)育病變浸潤(rùn)深度的評(píng)價(jià)有較高準(zhǔn)確性[8]。

4.顯微內(nèi)鏡技術(shù)在炎癥性腸病診斷中的應(yīng)用：CLE可顯示結(jié)腸上皮、上皮間隙和固有層，CLE下熒光素滲漏試驗(yàn)可反映腸上皮屏障功能，為評(píng)估炎癥性腸病的深度緩解、黏膜愈合和功能緩解提供可能。有研究顯示CLE 診斷炎癥性腸病的敏感性和特異性可達(dá)100%。CLE 下還可通過(guò)觀察隱窩形態(tài)和熒光素滲漏評(píng)估顯微鏡下結(jié)腸炎和預(yù)測(cè)潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)，并通過(guò)CLE 引導(dǎo)的分子成像顯示分子靶點(diǎn)，以選擇適當(dāng)?shù)陌邢蛩幬镏委煵㈩A(yù)測(cè)療效[7]。細(xì)胞內(nèi)鏡在炎癥性腸病的診斷和病情評(píng)估方面也被證實(shí)具有巨大的臨床價(jià)值。潰瘍性結(jié)腸炎細(xì)胞內(nèi)鏡系統(tǒng)評(píng)分（endocytoscopy system score, EC-SS）從隱窩形狀、相鄰隱窩距離、血管可見(jiàn)度三個(gè)方面對(duì)病變進(jìn)行評(píng)估，可作為病理檢查評(píng)估的替代標(biāo)準(zhǔn)[9]。

5. 顯微內(nèi)鏡技術(shù)在功能性胃腸病診斷中的應(yīng)用：腸易激綜合征是一種功能性疾病，但有研究表明腸道黏膜輕微炎癥反應(yīng)是其發(fā)病機(jī)制，CLE 可用于檢測(cè)腸易激綜合征患者的結(jié)直腸黏膜微炎癥。此外，CLE 還可用于檢測(cè)黏膜通透性和嗜酸性粒細(xì)胞激活，輔助腸易激綜合征的診斷。

6.顯微內(nèi)鏡技術(shù)在膽胰疾病診斷中的應(yīng)用：在ERCP 中使用CLE 可在體實(shí)時(shí)判斷膽管狹窄和（或）病變的良惡性，從而提高活檢陽(yáng)性率，在診斷膽道疾病中具有一定的臨床應(yīng)用潛能[10]。在CLE診斷膽管狹窄時(shí)，推薦使用CholangioFlex 型微探頭。此外，nCLE 可通過(guò)19G 穿刺針，借助內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸術(shù)（endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration,EUS-FNA）探查胰腺實(shí)質(zhì)和囊性疾病。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下超細(xì)探針型共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（endoscopic ultrasound-guided needle-based confocal laser endomicroscopy, EUS-nCLE）操作的安全性良好，且可輔助EUS-FNA 診斷胰管腺癌、不明原因PCL[11]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)CLE 檢查在識(shí)別肝臟腫瘤組織、腫瘤邊緣，以及鑒別肝臟結(jié)節(jié)良惡性方面具備可行性，有助于實(shí)現(xiàn)術(shù)中根治性切除。關(guān)于CLE 在膽囊疾病中的研究甚少，其診斷膽囊疾病的準(zhǔn)確性還需進(jìn)一步研究明確。

顯微內(nèi)鏡除了有助于消化道黏膜腫瘤性病變的早期診斷外，還可協(xié)助術(shù)前病灶邊界的精準(zhǔn)判定和治療后病變殘留的評(píng)估，并可實(shí)現(xiàn)對(duì)內(nèi)鏡治療完整性的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。與白光內(nèi)鏡下標(biāo)準(zhǔn)活檢和電子染色指導(dǎo)的活檢相比，顯微內(nèi)鏡指導(dǎo)的靶向活檢可顯著提高病變檢出率，減少活檢取材塊數(shù)。通過(guò)培訓(xùn)提高顯微內(nèi)鏡操作者的技能水平，可實(shí)現(xiàn)更高精度的診斷和評(píng)估。

三、檢查前準(zhǔn)備

【陳述1】顯微內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備、適應(yīng)證和禁忌證均與普通內(nèi)鏡檢查相同；胃腸鏡下使用細(xì)胞內(nèi)鏡和CLE檢查時(shí)均可噴灑黏膜顯影劑；CLE檢查靜脈給藥時(shí)，需根據(jù)所選熒光顯影劑的說(shuō)明書(shū)決定是否進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)。

證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

細(xì)胞內(nèi)鏡和CLE 均在普通內(nèi)鏡檢查過(guò)程中進(jìn)行：普通內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)可疑病灶后，表面噴灑顯影劑，通過(guò)活檢孔道送入pCLE 或開(kāi)啟細(xì)胞內(nèi)鏡的放大功能，以獲取清晰的黏膜顯微圖像。所以，顯微內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備、適應(yīng)證和禁忌證均與普通內(nèi)鏡檢查相同[1]。如CLE 檢查中選擇使用靜脈熒光顯影劑，需參考具體使用藥物的說(shuō)明書(shū)決定是否進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)。

【陳述2】推薦使用10%熒光素鈉（fluorescein sodium）注射液作為CLE 成像的熒光顯影劑，推薦最佳使用劑量為2 mg/kg，注射總量≤7.7 mg/kg。如需皮試，推薦使用1%熒光素鈉2 mL（或2%熒光素鈉1 mL）靜脈推注，觀察15 min。診斷膽胰疾病時(shí)，建議待微探頭到達(dá)病灶后，再由靜脈緩慢推注熒光顯影劑，1 min后即可使用CLE進(jìn)行探查。

證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

CLE 成像過(guò)程：由激光光源發(fā)射激光，被測(cè)組織內(nèi)的熒光顯影劑被激發(fā)后，收集熒光信號(hào)并形成圖像。臨床工作中理想的熒光顯影劑應(yīng)具有以下特性：無(wú)毒、吸收后對(duì)人體無(wú)害、可形成鮮明的顏色對(duì)比、對(duì)組織有良好的親和性、能如實(shí)反映組織的微細(xì)變化。目前，用于人體的熒光顯影劑主要為熒光素鈉。雖然鹽酸吖啶黃（acriflavine）和甲酚紫（cresyl violet）顯影可獲得質(zhì)量較好的圖像，甚至可顯示細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)，但因其有致畸風(fēng)險(xiǎn)，推薦僅用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中[1]。

【陳述3】對(duì)胃腸道黏膜進(jìn)行CLE 檢查時(shí)，局部噴灑熒光素鈉更安全、方便。由于熒光素鈉液在pH 值為5～9 時(shí)的激光能量轉(zhuǎn)換率高，建議先用約1.5%碳酸氫鈉溶液沖洗靶點(diǎn)表面黏膜，再進(jìn)行胃內(nèi)噴灑和CLE 檢查。目前細(xì)胞內(nèi)鏡觀察常用的局部顯影劑為亞甲藍(lán)和（或）結(jié)晶紫。

證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：條件推薦

對(duì)有吸收功能的胃腸道進(jìn)行pCLE 檢查時(shí)，可局部噴灑熒光顯影劑。王林恒團(tuán)隊(duì)報(bào)道局部噴灑熒光素鈉可獲得清晰的圖像，且操作簡(jiǎn)單、效率高，使用劑量是靜脈途徑的1/10左右[12]。

【陳述4】為使顯微內(nèi)鏡檢查時(shí)成像更清晰，推薦患者術(shù)前15 min口服祛泡劑、祛黏液劑等以去除食管和胃內(nèi)的氣泡和黏液；術(shù)前肌內(nèi)注射解痙藥以減少胃腸道蠕動(dòng)；有條件者給予鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉[1]。

證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

四、食管疾病

【陳述5】顯微內(nèi)鏡有助于食管黏膜病變組織學(xué)類型和細(xì)胞分化程度的實(shí)時(shí)、精準(zhǔn)評(píng)估。

證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

現(xiàn)已證實(shí)，顯微內(nèi)鏡可實(shí)時(shí)在體內(nèi)黏膜表面行活體組織細(xì)胞學(xué)檢查，有助于胃食管反流病、Barrett食管、食管鱗狀細(xì)胞癌（以下簡(jiǎn)稱鱗癌）和癌前病變等多種食管黏膜疾病的在體實(shí)時(shí)診斷[6,13-15]。顯微內(nèi)鏡可通過(guò)實(shí)時(shí)、精準(zhǔn)評(píng)估病變的組織學(xué)類型和細(xì)胞分化程度，對(duì)食管黏膜疾病進(jìn)行診斷、術(shù)前定位和后期隨訪[16-18]。

【陳述6】顯微內(nèi)鏡對(duì)Barrett食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和黏膜內(nèi)癌的診斷效能較好，推薦用于Barrett食管惡變風(fēng)險(xiǎn)的隨訪監(jiān)測(cè)。

證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

在食管疾病中，CLE 最早被應(yīng)用于診斷Barrett食管?，F(xiàn)已證實(shí)，顯微內(nèi)鏡對(duì)Barrett 食管的診斷準(zhǔn)確性不亞于病理活檢；且可在不損傷患者黏膜的前提下快速、簡(jiǎn)便地對(duì)更大范圍的黏膜進(jìn)行檢查，以獲得更多病理信息；可作為Barrett 食管相關(guān)瘤變患者內(nèi)鏡治療后行內(nèi)鏡隨訪監(jiān)測(cè)時(shí)病理活檢的替代手段[16]。2011 年Sharma 等[14]進(jìn)行了一項(xiàng)國(guó)際多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)101 例診斷為Barrett食管的患者進(jìn)行隨訪，pCLE 監(jiān)測(cè)到腫瘤的敏感性為100%，特異性為56%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predictive value, PPV）為50%，陰性預(yù)測(cè)值（negative predictive value,NPV）為100%。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)驗(yàn)證了pCLE 對(duì)Barrett 食管定位和后續(xù)治療方向的具體臨床價(jià)值。針對(duì)不同程度Barrett 食管的CLE 表現(xiàn)，國(guó)際上于2011 年建立了Barrett 食管的pCLE邁阿密分類[19]。

【陳述7】顯微內(nèi)鏡對(duì)食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和早期食管鱗癌的診斷與病理結(jié)果一致性較高。

證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

細(xì)胞內(nèi)鏡被證實(shí)可通過(guò)觀察細(xì)胞大小、排列，以及細(xì)胞核大小、染色情況、核質(zhì)比、細(xì)胞密度、核異型程度等不同方面鑒別食管良惡性病變，具有較高的敏感性和特異性[5-6]。2021 年Shimamura 等[6]提出了改良ECA 分型，分為正?；蜓装Y性改變、交界性病變和鱗癌三型。該分型鑒別腫瘤性與非腫瘤性病變的敏感性和特異性分別為88.7%～90.3%和52.1%～74.6%。

CLE 在識(shí)別食管早期鱗癌和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變中也被證實(shí)有較高的準(zhǔn)確性。Pech 等[15]通過(guò)觀察CLE 下鱗狀上皮細(xì)胞和上皮內(nèi)乳頭狀毛細(xì)血管袢血管形態(tài)的改變?cè)\斷早期食管癌，在21例患者共43處病變中，27處經(jīng)病理檢查證實(shí)的腫瘤性病變均在CLE 下獲得正確診斷，CLE 對(duì)早期食管癌診斷的敏感性為100.0%，特異性為87.5%，總診斷準(zhǔn)確性達(dá)95.0%。

五、胃疾病

【陳述8】顯微內(nèi)鏡有助于判斷幽門螺桿菌（Helicobacter pylori, Hp）感染狀態(tài)并對(duì)胃炎嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。

證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強(qiáng)度：條件推薦

CLE并不是檢測(cè)Hp感染的常規(guī)方法，但在CLE檢查過(guò)程中，能同時(shí)實(shí)時(shí)判斷胃黏膜Hp 感染狀態(tài)，具有無(wú)創(chuàng)、快捷的優(yōu)勢(shì)。吖啶黃染色狀態(tài)下，CLE可直接觀察Hp 菌體和鞭毛，顯示為在胃黏膜小凹及其鄰近上皮散在或簇集的白色光點(diǎn)或短棒狀形態(tài)[20]。同時(shí)觀察到白斑、中性粒細(xì)胞、微膿腫三者之一也可診斷Hp 感染，其準(zhǔn)確性、敏感性和特異性分別為92.8%、89.2%和95.7%[21]。但吖啶黃因可能導(dǎo)致DNA 突變而臨床應(yīng)用受限；熒光素鈉安全性高，已廣泛應(yīng)用于臨床。熒光素鈉染色狀態(tài)下，CLE 如觀察到熒光素滲漏、胃黏膜上皮細(xì)胞脫落和（或）胃小凹上皮腫脹扭曲即提示Hp 感染，敏感性為91.2%，特異性為86.8%，準(zhǔn)確性為88.9%[22]。

在胃黏膜呈現(xiàn)炎癥狀態(tài)時(shí)，胃小凹形態(tài)會(huì)發(fā)生顯著改變。CLE 下胃小凹分型為B 型和D 型預(yù)測(cè)中至重度胃炎的敏感性和特異性分別達(dá)81.9%和99.3%[23]。另一項(xiàng)研究[21]將CLE 下慢性胃炎的圖像分為6 個(gè)級(jí)別，分別為正常胃黏膜、輕度活動(dòng)性炎癥、中度活動(dòng)性炎癥、重度活動(dòng)性炎癥、固有腺體萎縮和腸化生，CLE 中至重度活動(dòng)性炎癥圖像與相應(yīng)組織學(xué)中至重度慢性炎癥浸潤(rùn)，以及臨床中至重度活動(dòng)性炎癥均具有較強(qiáng)的正相關(guān)性（R2=0.736 和0.795）。

細(xì)胞內(nèi)鏡也可實(shí)現(xiàn)對(duì)Hp 的觀察。應(yīng)用細(xì)胞內(nèi)鏡可觀察到體外培養(yǎng)狀態(tài)下移動(dòng)的Hp[24]。有學(xué)者基于細(xì)胞內(nèi)鏡下所見(jiàn)和組織病理學(xué)表現(xiàn)提出了非腫瘤性胃黏膜的4種分型：1型，正常胃黏膜，黏膜的凹陷和乳頭狀突起光滑，隱窩上皮和細(xì)胞核幾乎無(wú)染色，未見(jiàn)浸潤(rùn)細(xì)胞、壞死組織和碎片；2型，慢性胃炎，可見(jiàn)延伸的具有凹口的乳頭狀結(jié)構(gòu)，有壞死組織和浸潤(rùn)細(xì)胞，隱窩上皮部分染色，偶可見(jiàn)扭曲結(jié)構(gòu)；3 型，萎縮性胃炎，為形狀和大小不規(guī)則的凹陷和乳頭狀結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)分葉，邊界清晰，細(xì)胞浸潤(rùn)和壞死組織數(shù)量少于2 型；4 型，腸化生，乳頭狀外觀較3型更明顯，并可見(jiàn)杯狀細(xì)胞。2+3+4型預(yù)測(cè)Hp陽(yáng)性的敏感性和特異性分別為100.0%和42.5%。1 型對(duì)正常胃黏膜、2 型對(duì)慢性胃炎的診斷準(zhǔn)確性分別為100.0%和62.5%[25]。

【陳述9】顯微內(nèi)鏡有助于對(duì)胃黏膜萎縮、腸化生范圍和程度的精確評(píng)估，提高胃炎評(píng)估OLGA（operative link for gastritis assessment）分期和腸化生評(píng)估OLGIM（operative link for gastric intestinal metaplasia assessment）分期的準(zhǔn)確性。

證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

CLE 下固有腺體萎縮的標(biāo)準(zhǔn)為胃小凹數(shù)目減少伴小凹開(kāi)口擴(kuò)大。CLE 下胃小凹缺失對(duì)預(yù)測(cè)胃黏膜萎縮具有較高的敏感性和特異性，分別為83.6%～92.9%和95.2%～99.6%[22-23]。

CLE 診斷腸化生的標(biāo)準(zhǔn)為絨毛狀小凹結(jié)構(gòu)伴杯狀細(xì)胞、吸收細(xì)胞和刷狀緣。一項(xiàng)meta 分析顯示，CLE 診斷腸化生的總體敏感性和特異性分別為0.97（95%CI: 0.94～0.98）和0.94（95%CI: 0.91～0.97）[26]。CLE 指導(dǎo)的靶向活檢對(duì)腸化生的檢出率與常規(guī)白光內(nèi)鏡下標(biāo)準(zhǔn)活檢相比顯著提高[以活檢組織塊數(shù)計(jì)，為65.70% (113/172)對(duì)15.73% (81/515),P＜0.001]。CLE 靶向活檢對(duì)OLGIM Ⅲ期和Ⅳ期的診斷率顯著高于常規(guī)白光內(nèi)鏡活檢（20.93%對(duì)4.08%,P＜0.001）。更重要的是，CLE 指導(dǎo)的靶向活檢能使腸化生患者診斷所需的活檢組織塊數(shù)減少

68%（P＜0.001）[27]。

細(xì)胞內(nèi)鏡分型中3+4型診斷萎縮性胃炎的敏感性和特異性分別為87.0%和95.1%。4 型診斷腸化生的敏感性和特異性分別為75.0%和100.0%[25]。

【陳述10】顯微內(nèi)鏡適用于對(duì)胃黏膜癌前狀態(tài)、癌前病變，以及其他胃癌高危人群的內(nèi)鏡精查。

證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

Li 等[28]建立了pCLE 對(duì)胃部疾病診斷的分型系統(tǒng)，并驗(yàn)證了其對(duì)胃黏膜萎縮、腸化生和上皮內(nèi)瘤變的診斷價(jià)值。2 項(xiàng)meta 分析結(jié)果顯示，CLE 診斷胃黏膜萎縮的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.94和0.91，診斷腸化生的AUC 均>0.98，提示CLE 診斷胃黏膜萎縮和腸化生的準(zhǔn)確性非常高[26,29]。

細(xì)胞內(nèi)鏡同樣可應(yīng)用于胃黏膜萎縮、腸化生等癌前疾病的診斷。Sato 等[25]將細(xì)胞內(nèi)鏡下胃黏膜表現(xiàn)分為4 種類型，證實(shí)以3+4 型診斷胃黏膜萎縮、腸化生的敏感性和特異性分別達(dá)87.0%和95.1%。如以微結(jié)構(gòu)異常為觀察目標(biāo)，細(xì)胞內(nèi)鏡下觀察到異質(zhì)性細(xì)胞結(jié)構(gòu)和邊緣隱窩上皮的粗糙輪廓對(duì)胃黏膜腸化生的診斷準(zhǔn)確性分別為88%和90%[30]。如以發(fā)現(xiàn)杯狀細(xì)胞為診斷標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)胞內(nèi)鏡對(duì)胃黏膜腸化生的診斷準(zhǔn)確性達(dá)到86%[31]。

上述研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)于胃黏膜萎縮、腸化生等癌前狀態(tài)，顯微內(nèi)鏡具有非常高的診斷效能，而對(duì)于上皮內(nèi)瘤變等癌前病變，其同樣具有較好的診斷效能。因此，顯微內(nèi)鏡適用于對(duì)胃黏膜癌前狀態(tài)、癌前病變，以及其他胃癌高危人群的內(nèi)鏡精查，有助于對(duì)高危人群的隨訪，以及早期病變的檢出和診斷。

【陳述11】顯微內(nèi)鏡可實(shí)時(shí)鑒別診斷胃黏膜低級(jí)別、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變與早期胃癌，并有助于胃癌分化類型的實(shí)時(shí)診斷，但目前仍需以靶向活檢的病理結(jié)果作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

證據(jù)質(zhì)量：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

Li等[32]證實(shí)，eCLE 對(duì)胃的表淺癌和（或）高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的實(shí)時(shí)診斷價(jià)值顯著高于白光內(nèi)鏡。以CLE 的上皮內(nèi)瘤變?cè)u(píng)分≥5 分鑒別高級(jí)別與低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，敏感性和特異性分別為66.7%和88.0%[33]。其他診斷性臨床試驗(yàn)同樣證實(shí)CLE 對(duì)胃的腫瘤性病變有較高的診斷價(jià)值[34]。CLE 還可有效區(qū)分胃癌的分化類型，不同分化類型的胃癌有各自獨(dú)特的CLE 內(nèi)鏡特點(diǎn)[35-36]，eCLE 對(duì)分化和（或）未分化胃癌的診斷準(zhǔn)確性雖略高于放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像技術(shù)（magnifying endoscope with narrow-band imaging,ME-NBI），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（81.25%對(duì)73.33%,P=0.46）[37]。與電子染色指導(dǎo)的活檢相比，pCLE 靶向活檢可顯著提高診斷效能并減少活檢取材塊數(shù)[7]。pCLE 對(duì)根除Hp 后胃癌的診斷能力與ME-NBI 相當(dāng)，顯著高于白光內(nèi)鏡常規(guī)活檢，且其判斷病變水平邊緣的準(zhǔn)確性顯著優(yōu)于ME-NBI[38]。一項(xiàng)meta 分析顯示，CLE 診斷胃癌和胃黏膜上皮內(nèi)瘤變的AUC分別為0.9513和0.9204[39]；CLE診斷上皮內(nèi)瘤變的總體敏感性和特異性分別為81%和98%，診斷胃腺癌的總體敏感性和特異性分別為89%和99%，鑒別高級(jí)別與低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的總體敏感性和特異性分別為82%和95%，鑒別未分化與分化型胃腺癌的總體敏感性和特異性分別為87%和96%[40]。針對(duì)pCLE的meta分析顯示，其診斷胃癌的總體敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為87.9%、96.5%和94.7%[41]。與非麻醉狀態(tài)相比，丙泊酚麻醉狀態(tài)下進(jìn)行CLE 檢查可提高對(duì)早期胃癌、上皮內(nèi)瘤變和腸化生的診斷效能[42]。另外，個(gè)別研究還探討了CLE 對(duì)淋巴瘤[43-45]、印戒細(xì)胞癌[46]等特殊類型胃癌的診斷價(jià)值。

細(xì)胞內(nèi)鏡對(duì)胃癌的診斷準(zhǔn)確性約為90%，且觀察者間一致性較高[47-49]。Abad 等[50]根據(jù)細(xì)胞排列、細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞核結(jié)構(gòu)的不同，將細(xì)胞內(nèi)鏡下胃黏膜表現(xiàn)分為EC1、EC2 和EC3 三種類型，分別對(duì)應(yīng)非瘤變、腺瘤和癌。有研究[51]發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用不規(guī)則微血管結(jié)構(gòu)作為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)胃癌的診斷準(zhǔn)確性顯著高于單獨(dú)使用不規(guī)則微表面結(jié)構(gòu)。使用細(xì)胞內(nèi)鏡觀察到的“核增大征（enlarged nuclear sign）”診斷早期胃癌，2 名內(nèi)鏡醫(yī)師的診斷準(zhǔn)確性分別為90.7%和83.7%[52]。細(xì)胞內(nèi)鏡對(duì)胃癌的診斷效能顯著高于ME-NBI[53]。相關(guān)meta分析顯示，細(xì)胞內(nèi)鏡診斷胃癌的聯(lián)合敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別達(dá)83.5%、91.7%和89.2%[54]。也有研究對(duì)印戒細(xì)胞癌、淋巴瘤等特殊類型胃癌的細(xì)胞內(nèi)鏡下表現(xiàn)進(jìn)行了探索性觀察和描述[55-56]。

因此，顯微內(nèi)鏡可觀察到接近組織病理學(xué)的腺體和細(xì)胞結(jié)構(gòu)，對(duì)實(shí)時(shí)鑒別診斷胃黏膜低級(jí)別、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變與早期胃癌，以及實(shí)時(shí)判斷胃癌分化類型，均有切實(shí)、有效的幫助。但上述觀點(diǎn)仍缺乏高質(zhì)量、大規(guī)模、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證據(jù)支持。目前顯微內(nèi)鏡的觀察深度有限，且仍難以對(duì)可疑病變的全部區(qū)域進(jìn)行顯微觀察。因此，現(xiàn)階段仍需以靶向活檢或整塊切除標(biāo)本的組織病理學(xué)作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

六、結(jié)直腸疾?。òㄑ装Y性腸病）

【陳述12】顯微內(nèi)鏡可用于結(jié)直腸腺瘤性與非腺瘤性息肉的鑒別和分類診斷。

證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

顯微內(nèi)鏡可根據(jù)腺體大小、形態(tài)和細(xì)胞極性、核大小、排列規(guī)律，進(jìn)行結(jié)直腸息肉的鑒別和分類診斷。目前常用的細(xì)胞內(nèi)鏡圖像分級(jí)系基于腺體結(jié)構(gòu)和細(xì)胞核形態(tài)進(jìn)行病變性質(zhì)劃分（EC1a～EC3b），并通過(guò)近年研究不斷優(yōu)化，現(xiàn)對(duì)腫瘤性病變的診斷準(zhǔn)確性已達(dá)94.1%（95%CI:87.6%～97.8%）[8,57-59]。細(xì)胞內(nèi)鏡圖像分級(jí)結(jié)合NBI 可構(gòu)成EC-V 分級(jí)（ECV1～EC-V3），對(duì)結(jié)直腸癌、增生性息肉的診斷準(zhǔn)確性分別達(dá)88.6%和99.0%，與經(jīng)典的腺管開(kāi)口形態(tài)（pit pattern）分型診斷效能相當(dāng)[60]；而對(duì)于黏膜下深浸潤(rùn)結(jié)直腸癌的診斷，細(xì)胞內(nèi)鏡可識(shí)別結(jié)締組織增生反應(yīng)、細(xì)顆粒結(jié)構(gòu)、腺體融合病變、微血管消失及其直徑改變等特點(diǎn)，診斷準(zhǔn)確性顯著高于腺管開(kāi)口形態(tài)分型（96.3%對(duì)93.8%）[61]。

【陳述13】顯微內(nèi)鏡對(duì)炎癥性腸病的診斷敏感性高，可用于監(jiān)測(cè)潰瘍性結(jié)腸炎并能預(yù)測(cè)疾病復(fù)發(fā)。顯微內(nèi)鏡可用于評(píng)估克羅恩病疾病活動(dòng)度和治療后應(yīng)答。

證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

顯微內(nèi)鏡通過(guò)觀察隱窩形狀、隱窩間距、血管結(jié)構(gòu)組成EC-SS，用于炎癥性腸病的診斷和疾病活動(dòng)性評(píng)估[62]。EC-SS 評(píng)分系統(tǒng)與組織病理學(xué)評(píng)分相關(guān)性高（ρ=0.713），并可在不同觀察者之間保持較高的一致性（κ=0.79），在黏膜愈合評(píng)估中的準(zhǔn)確性達(dá)86%，與NBI聯(lián)合應(yīng)用于急性炎癥的預(yù)測(cè)，準(zhǔn)確性達(dá)92.3%[63]。此外，顯微內(nèi)鏡可識(shí)別黏膜內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)改變和隱窩結(jié)構(gòu)異常，早期預(yù)測(cè)潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)[64-65]；而顯微內(nèi)鏡下多邊形隱窩、細(xì)胞核拉長(zhǎng)、假分層等表現(xiàn)提示異型增生，可早期預(yù)測(cè)炎癥性腸病癌變[66]。

七、膽道疾病

【陳述14】進(jìn)行膽管探查時(shí)，借助膽道鏡運(yùn)送pCLE比X射線透視下普通導(dǎo)管運(yùn)送更準(zhǔn)確、高效。

證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：條件推薦

膽道鏡可通過(guò)調(diào)節(jié)在膽管內(nèi)的角度，使共聚焦微探頭抵達(dá)可疑部位以診斷不明原因膽管狹窄，診斷準(zhǔn)確性更高（99.3%）。于膽道鏡直視下將pCLE準(zhǔn)確置于病灶部位，可真正實(shí)現(xiàn)膽管內(nèi)病變的“活體病理”成像。

【陳述15】pCLE 是診斷不明原因膽管狹窄準(zhǔn)確、可靠的方法之一，診斷敏感性和特異性均較高。pCLE 可充分顯示肝內(nèi)膽管狹窄病灶，尤其是對(duì)于活檢鉗無(wú)法抵達(dá)的部位。

證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：條件推薦

一篇納入18 項(xiàng)相關(guān)研究的meta 分析顯示，pCLE 作為不明原因膽管狹窄的診斷工具，敏感性和特異性分別為88%和79%[67]。膽道鏡難以抵達(dá)肝內(nèi)膽管并取得足夠的組織標(biāo)本，pCLE 直徑更小，可抵達(dá)肝內(nèi)膽管獲取合適的圖像，對(duì)肝內(nèi)膽管狹窄和肝外膽管狹窄的診斷準(zhǔn)確性均較高（分別為100%和86%）[68-74]。

【陳述16】pCLE能實(shí)時(shí)診斷和排除膽道惡性腫瘤，優(yōu)于單純組織活檢和刷檢。在其他檢查不能確定膽管狹窄性質(zhì)時(shí)，pCLE 檢查可輔助確定病灶的良惡性。

證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強(qiáng)度：條件推薦

對(duì)于不明原因膽管狹窄，有時(shí)活檢難以獲取病灶組織，pCLE 診斷不明原因膽管狹窄的NPV 達(dá)100%，故可根據(jù)陰性結(jié)果排除惡性疾病導(dǎo)致的膽管狹窄[75]。一項(xiàng)國(guó)際多中心研究[76]評(píng)估了112 例膽管狹窄患者（72 例惡性，40 例良性），結(jié)果表明ERCP常規(guī)活檢的敏感性僅為45%，而ERCP 聯(lián)合pCLE 的敏感性達(dá)89%。

【陳述17】推薦采用巴黎分類（Paris classification）作為膽管病變的顯微內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)。

證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：條件推薦

診斷不明原因膽管狹窄的分類方法有邁阿密分類標(biāo)準(zhǔn)和巴黎分類標(biāo)準(zhǔn)。邁阿密分類標(biāo)準(zhǔn)于2012年確立，但慢性炎癥可能導(dǎo)致假陽(yáng)性；2013年，法國(guó)Cailloi 等[77]在邁阿密分類標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加了4 種良性炎性狹窄的圖像特征，即巴黎分類標(biāo)準(zhǔn)。巴黎分類將診斷特異性從77.6%提高至85.0%，且降低了假陽(yáng)性率[78]。在未來(lái)的研究中，需對(duì)巴黎分類標(biāo)準(zhǔn)作進(jìn)一步評(píng)估，針對(duì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)增粗設(shè)定數(shù)值化閾值[79]。

巴黎分類標(biāo)準(zhǔn)中的具體特征描述如下。①正常膽管：纖細(xì)的黑色條帶（膠原蛋白，直徑＜20 μm）互相交織成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；淺灰色背景；白色條帶（血管）直徑＜20 μm。②膽管炎癥：多條纖細(xì)的白色條帶（血管增多，但直徑＜20 μm）；黑色顆粒狀結(jié)構(gòu)呈鱗片樣分布；鱗片間距增寬（>20 μm）；網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)增粗（直徑可>20 μm，但＜40 μm）。③惡性病變：白色條帶（血管）增粗（直徑>20 μm）；黑色條帶（膠原蛋白）增粗（直徑>40 μm）；黑色團(tuán)塊樣上皮。

八、PCL

【陳述18】EUS-nCLE 有助于提高PCL 的診斷準(zhǔn)確性。

證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

PCL 指胰腺上皮、間質(zhì)組織形成的含囊腔的病變，主要由非腫瘤性的囊腫和腫瘤性病變（又稱胰腺囊性腫瘤）組成。胰腺囊性腫瘤分為3類：漿液性囊性腫瘤（serous cystic neoplasm, SCN）、黏液性囊性腫瘤（mucinous cystic neoplasm, MCN）和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN）。其中黏液性腫瘤IPMN 和MCN有較高的惡變率，故鑒別腫瘤是否為黏液性尤為重要[80]。nCLE 的激光共聚焦顯微探頭可通過(guò)19G 穿刺針，實(shí)現(xiàn)病變部位的實(shí)時(shí)高分辨率顯微成像[81-82]。2022 年發(fā)表的2 項(xiàng)meta 分析顯示，nCLE 診斷PCL的敏感性為85%～90%，特異性為96%～99%[83-84]。

【陳述19】EUS-nCLE 有助于鑒別漿液性與黏液性PCL。EUS-nCLE 可實(shí)時(shí)診斷SCN，對(duì)于nCLE 診斷為SCN 的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪間隔，為避免不必要的手術(shù)提供依據(jù)。

證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

SCN 在EUS-nCLE 下可見(jiàn)典型的“淺表血管網(wǎng)”，表現(xiàn)為緊密連接的不同寬度的血管網(wǎng)絡(luò)，密集而迂曲，直徑多＜20 μm；根據(jù)血管內(nèi)血細(xì)胞密度和熒光素對(duì)比度差異，可表現(xiàn)為黑色或灰色背景上的白色血管，或清晰淺色背景上的黑色血管；可呈現(xiàn)西瓜形或樹(shù)狀外觀，或類似蕨類植物。血管內(nèi)可見(jiàn)密集的動(dòng)態(tài)循環(huán)流動(dòng)的血細(xì)胞。Le Pen 等[85]的研究顯示，EUS-nCLE 診斷SCN 的特異性和PPV 均達(dá)100%，敏感性和NPV 分別為69%和82%。通過(guò)EUS-nCLE 明確診斷SCN，可減少23%的手術(shù)介入、0.4%的手術(shù)死亡和27%的醫(yī)療支出，同時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪間隔。

【陳述20】EUS-nCLE 可實(shí)時(shí)診斷IPMN，對(duì)于IPMN 的組織學(xué)分型有一定潛在價(jià)值，但目前仍需結(jié)合其他檢查以鑒別侵襲性IPMN。

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EUS-nCLE 下IPMN 的特異性表現(xiàn)是手指或乳頭樣突起，縱截面上可見(jiàn)一個(gè)乳頭狀突起中央有淺色的血管核心，上覆柱狀上皮，邊緣顏色加深，有時(shí)所見(jiàn)為2條平行的粗大條帶，中間是淺色血管核心。如截取橫截面，則顯示為中空的暗環(huán)。一般沒(méi)有表面血管網(wǎng)或漂浮的明亮不均顆粒[86-87]。Konda 等[88]的研究顯示，EUS-nCLE 診斷IPMN 的敏感性、特異度、PPV、NPV 和準(zhǔn)確性分別為59%、100%、100%、50%和71%。

【陳述21】EUS-nCLE 有助于診斷MCN，但仍需結(jié)合囊液檢測(cè)或活檢以明確診斷。

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MCN在EUS-nCLE下表現(xiàn)為代表囊壁的上皮邊界或帶有細(xì)黑色線條的灰色條帶，欠規(guī)則的粗大血管，直徑約為20 μm，有時(shí)可見(jiàn)較均勻的細(xì)胞巢、明亮的簇狀顆粒[89]。MCN 典型表現(xiàn)的發(fā)現(xiàn)率略低于其他囊性病變，需結(jié)合囊液癌胚抗原等檢測(cè)或囊壁活檢以輔助診斷[90-92]。

【陳述22】EUS-nCLE 有助于診斷胰腺假性囊腫，但仍需結(jié)合病史和囊液檢測(cè)以明確診斷。

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胰腺假性囊腫的典型表現(xiàn)為視野中深色背景上滿布白色或灰色顆粒，分布不均，大小不等，形態(tài)各異，沒(méi)有代表上皮邊界的黑色條帶。假性囊腫的診斷需結(jié)合胰腺炎病史和囊液淀粉酶等檢查結(jié)果[93]。

【陳述23】EUS-nCLE 診斷PCL，可能會(huì)導(dǎo)致胰腺炎、出血等并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)觀察。

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EUS-nCLE 的常見(jiàn)并發(fā)癥是急性胰腺炎和囊內(nèi)出血，早期研究顯示術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7%～9%，近年可控制在1%～3%，高于常規(guī)EUS-FNA，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)觀察[93-94]。

九、功能成像

【陳述24】顯微內(nèi)鏡可顯示結(jié)腸上皮、上皮間隙和固有層結(jié)構(gòu)，熒光素滲漏試驗(yàn)可反映腸道上皮屏障功能。熒光素滲漏試驗(yàn)同樣適用于上消化道炎癥性疾病黏膜通透性的評(píng)估。

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顯微內(nèi)鏡可精確顯示結(jié)腸上皮、上皮間隙和固有層結(jié)構(gòu)。潰瘍性結(jié)腸炎患者結(jié)腸上皮屏障功能受損，顯微內(nèi)鏡下可清晰觀察到示蹤熒光素漏出至隱窩間隙，并通過(guò)記錄熒光素滲漏范圍和程度進(jìn)行評(píng)估，與經(jīng)典的三氯蔗糖排泄法和病理診斷一致性均較高，且滲漏范圍和程度與通透性增高的程度呈正相關(guān)[95-96]。顯微內(nèi)鏡也可用于評(píng)估十二指腸黏膜屏障功能，輔助功能性消化不良的診斷[97-99]。

【陳述25】Watson 評(píng)分是顯微內(nèi)鏡下基于熒光素滲漏試驗(yàn)和屏障微侵蝕的定量評(píng)價(jià)系統(tǒng)，對(duì)緩解期炎癥性腸病患者的疾病進(jìn)程評(píng)價(jià)和復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)有較高特異性。Buda 評(píng)分基于熒光素滲漏試驗(yàn)和隱窩直徑，對(duì)短期復(fù)發(fā)有預(yù)測(cè)作用。

證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

Watson 評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)黏膜屏障和細(xì)胞脫落情況將腸道分為正常（Ⅰ）、功能缺陷（Ⅱ）、結(jié)構(gòu)缺陷（Ⅲ）三級(jí)，Ⅱ或Ⅲ級(jí)預(yù)測(cè)緩解期炎癥性腸病患者復(fù)發(fā)的特異性達(dá)91.2%，準(zhǔn)確性為79.0%[100]。隱窩直徑、隱窩周圍熒光素滲漏與潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)顯著相關(guān)。Buda 評(píng)分整合上述2 項(xiàng)因素，可有效預(yù)測(cè)潰瘍性結(jié)腸炎短期復(fù)發(fā)，敏感性和特異性分別為100%和95%[101]。

十、分子成像與人工智能（artifical intelligence）

【陳述26】顯微內(nèi)鏡分子成像結(jié)合顯微內(nèi)鏡技術(shù)與分子探針技術(shù)，由病變特異性靶向分子和成像標(biāo)志物（如熒光色素等）連接構(gòu)建分子探針，根據(jù)細(xì)胞的分子特征實(shí)現(xiàn)消化道病變的無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)靶向成像。

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CLE 檢測(cè)與病變分子探針的熒光信號(hào)強(qiáng)度結(jié)合，能在體實(shí)時(shí)檢測(cè)特定腫瘤分子的表達(dá)水平。靶向分子探針主要包括單克隆抗體、短肽探針、腫瘤特異性激活探針（“smart”探針）和納米顆粒探針?？贵w探針能特異性結(jié)合腫瘤組織中表達(dá)上調(diào)的特異性分子，可標(biāo)記特定的已獲批使用的治療性抗體用于分子成像，但因其分子量較大，可能存在潛在的免疫原性。肽庫(kù)技術(shù)篩選出的短肽探針?lè)肿恿枯^小，與癌組織親和力較高且免疫原性較小，費(fèi)用較低，但其親和力較為多變?！皊mart”探針只有在結(jié)合特定腫瘤組織時(shí)方能被激活，克服了非特異性染色、背景著色等缺陷，但其一般需要內(nèi)化后激活，安全性仍有待評(píng)估。納米顆粒探針負(fù)載多種蛋白質(zhì)，具備多價(jià)靶向性，能提供較強(qiáng)的熒光信號(hào)，但探針核心有潛在的生物不相容性，可能需要經(jīng)腎臟清除[102]。對(duì)病變區(qū)域應(yīng)用分子探針主要通過(guò)2 種途徑：表面噴灑和靜脈給藥。表面噴灑的方式能于短時(shí)間內(nèi)在局部達(dá)到較高的探針濃度，而靜脈給藥需要較長(zhǎng)時(shí)間使探針?lè)植贾涟邢虿课?。此外，局部表面噴灑方式的免疫原性和潛在不良反?yīng)相對(duì)較小。靜脈給藥的優(yōu)勢(shì)在于能實(shí)現(xiàn)整個(gè)腫瘤組織的分子成像，而表面噴灑對(duì)較大面積的黏膜區(qū)域難以完整成像。

【陳述27】顯微內(nèi)鏡可通過(guò)體外和在體分子成像，檢測(cè)腫瘤細(xì)胞的特征性分子表達(dá)，具有提高消化道腫瘤檢出率和輔助判斷預(yù)后的潛在價(jià)值。

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在結(jié)直腸癌分子成像方面，Hsiung 等[103]發(fā)現(xiàn)一種熒光七肽（VRPMPLQ）探針可與結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變細(xì)胞特異性結(jié)合，用于顯微內(nèi)鏡觀察有較高的敏感性（81%）和特異性（82%）。Goetz 等[104]利用異硫氰酸熒光素（fluorescein isothiocyanate, FITC）標(biāo)記表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）抗體探針，在動(dòng)物模型中實(shí)現(xiàn)了CLE 對(duì)結(jié)直腸癌的在體分子成像；在體外于人結(jié)直腸癌組織標(biāo)本表面噴灑熒光標(biāo)記的EGFR 抗體探針，同樣可通過(guò)CLE 檢測(cè)到EGFR 表達(dá)水平的差異。Liu 等[105]通過(guò)表面噴灑熒光標(biāo)記EGFR 抗體探針的方式實(shí)現(xiàn)了對(duì)結(jié)直腸瘤變患者的在體EGFR分子成像。Foersch等[106]利用血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抗體探針，同樣證實(shí)CLE 在體內(nèi)、體外均能較好地檢測(cè)分子探針與病變組織的特異性結(jié)合。Wang 等[107]的研究顯示，F(xiàn)ITC標(biāo)記的荊豆凝集素用于檢測(cè)結(jié)直腸癌分子成像的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為95.6%、97.7%和95.6%。Goetz 等[108]將熒光基團(tuán)與西妥昔單抗相連接構(gòu)建分子探針，證實(shí)CLE 分子成像預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌移植瘤模型對(duì)西妥昔單抗治療應(yīng)答的PPV較高。

在上消化道腫瘤分子成像方面，Nakai 等[109]的研究驗(yàn)證了利用pCLE 在體對(duì)豬食管黏膜和胃黏膜進(jìn)行EGFR和生存素行分子成像的可行性。Li等[110]的研究通過(guò)表面噴灑AF488 標(biāo)記MG7 抗體分子探針的方式，實(shí)現(xiàn)了動(dòng)物模型和人新鮮胃癌組織在體分子成像。Sturm 等[111]對(duì)Barrett 食管患者在體表面噴灑與病變結(jié)合的熒光標(biāo)記多肽探針，利用pCLE在體對(duì)患者遠(yuǎn)端食管可能存在的瘤變性病變行分子成像，僅需5 min 即可完成分子成像過(guò)程。Liu等[112]在動(dòng)物和人體組織中證實(shí)了肽GEBP11用于胃癌分子成像的潛在作用。

【陳述28】人工智能結(jié)合顯微內(nèi)鏡可實(shí)現(xiàn)對(duì)消化道黏膜病變的人工智能在體組織學(xué)診斷，在輔助識(shí)別消化道癌前病變、早期腫瘤，評(píng)估炎癥性腸病黏膜愈合方面具有潛在價(jià)值，但需要更多臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強(qiáng)度：條件推薦

在人工智能輔助細(xì)胞內(nèi)鏡方面，Kudo等[113]研發(fā)的EndoBRAIN 系統(tǒng)可準(zhǔn)確區(qū)分結(jié)腸腫瘤性與非腫瘤性病變，敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為96.9%、100.0%和98.0%，均顯著高于專家和非專家級(jí)內(nèi)鏡醫(yī)師。Kumagai等[114]研發(fā)的人工智能系統(tǒng)能識(shí)別食管腫瘤性病變，敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為92.6%、89.3%和90.9%。Noda等[115]研發(fā)的人工智能系統(tǒng)用于識(shí)別胃早癌，敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為82.1%、90.9%和86.1%，且其特異性高于內(nèi)鏡醫(yī)師。另外，人工智能還可用于識(shí)別潰瘍性結(jié)腸炎患者的結(jié)腸組織炎癥，敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為74%、97%和91%[116]。

在CLE 方面，Machicado 等[117]研發(fā)了2種卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)識(shí)別nCLE 圖像對(duì)IPMN 進(jìn)行危險(xiǎn)分層，識(shí)別其中的高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和癌，敏感性均可達(dá)83.3%。在一項(xiàng)評(píng)估克羅恩病患者黏膜愈合情況的研究[118]中，人工智能能判斷結(jié)腸和回腸末端CLE 圖像是否存在炎癥，敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為94.6%、92.78%和95.3%。在一項(xiàng)小樣本研究[119]中，人工智能通過(guò)識(shí)別結(jié)腸息肉CLE 圖像診斷腫瘤性息肉，敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為95%、94%和94%，與專家級(jí)內(nèi)鏡醫(yī)師的離線診斷水平相近，然而，由于測(cè)試集圖片數(shù)量較少，其臨床意義有限。

總之，目前相關(guān)研究多為小樣本回顧性研究，人工智能在顯微內(nèi)鏡中的應(yīng)用效果仍需大樣本前瞻性臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

十一、顯微內(nèi)鏡的局限和展望

1.局限：以CLE 為代表的顯微內(nèi)鏡雖可對(duì)胃腸道黏膜行高分辨率無(wú)創(chuàng)“光學(xué)活檢”，但在實(shí)際臨床應(yīng)用時(shí)，因存在視野較狹窄等問(wèn)題，仍無(wú)法代替?zhèn)鹘y(tǒng)活檢方式，使用仍然受限。另外，仍存在圖像分辨率不佳、檢查成本高，以及安全性有待大樣本、多中心臨床研究驗(yàn)證等問(wèn)題。

2.展望：目前顯微內(nèi)鏡的研究致力于拓寬臨床適用性、提升安全性、實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡診斷智能性。分子熒光探針、人工智能輔助診斷等新技術(shù)不斷涌現(xiàn)并飛速發(fā)展，其與顯微內(nèi)鏡診療的結(jié)合呈現(xiàn)出廣闊的應(yīng)用前景?！敖】抵袊?guó)2030”戰(zhàn)略的精準(zhǔn)落地對(duì)消化內(nèi)鏡技術(shù)提出了更高的要求，以顯微內(nèi)鏡為代表的新型內(nèi)鏡技術(shù)正邁入蓬勃發(fā)展的新紀(jì)元。

利益沖突：專家組所有成員聲明不存在利益沖突

執(zhí)筆者：左秀麗（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科），許樹(shù)長(zhǎng)（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科），王林恒（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院消化內(nèi)科），虞朝輝（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科），鐘良（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院消化內(nèi)科），李延青（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科）

文獻(xiàn)整理者：季銳（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科），李真（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科），戚慶慶（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科），王鵬（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科），郭婧（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科），劉冠群（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科），馬苗淼（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科）

專家組成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：蔡立軍（浙江省中醫(yī)院消化內(nèi)科），黨彤（包頭醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科），馮云路（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科），龔彪（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院消化內(nèi)科），胡冰（上海東方肝膽外科醫(yī)院消化內(nèi)科），樂(lè)敏（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科），李鵬（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科），李曉波（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科），李延青（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科），李真（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科），梁樹(shù)輝（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科），藺蓉（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科），劉紅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院消化內(nèi)科），呂志武（深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科），毛鑫禮（浙江省臺(tái)州醫(yī)院消化內(nèi)科），舒徐（南昌大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科），孫思予（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院消化內(nèi)科），田雨（北京大學(xué)第一醫(yī)院消化內(nèi)科），王林恒（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院消化內(nèi)科），徐美東（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院消化內(nèi)科），許樹(shù)長(zhǎng)（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科），楊卓（解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科），虞朝輝（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科），張秉強(qiáng)（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科），鐘良（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院消化內(nèi)科），左秀麗（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科）

原文刊載于：《中華消化雜志》2023年第43卷第1期3-17頁(yè)