臨床路徑教學(xué)法在麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

蔣金娣　魯婷　徐玉潔

【摘 要】目的：觀察臨床路徑教學(xué)法在麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用，探討其教學(xué)實(shí)踐和培訓(xùn)效果。方法：選取2017年5月-2019年5月在江蘇省人民醫(yī)院麻醉科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員68名，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（臨床路徑教學(xué)組）和對照組（傳統(tǒng)臨床教學(xué)組），每組34人。兩組學(xué)員均在麻醉科培訓(xùn)2個(gè)月，培訓(xùn)結(jié)束后通過出科考試成績和問卷調(diào)查評價(jià)教學(xué)效果。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組出科理論考試和臨床操作考核成績優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組學(xué)員學(xué)習(xí)積極性高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的教學(xué)滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：臨床路徑教學(xué)法可有效提高麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量，提升培訓(xùn)學(xué)員的積極性和滿意度。

【關(guān)鍵詞】住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓(xùn);臨床路徑;教學(xué)法;麻醉科

中圖分類號： G720;R-4文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A文章編號： 2095-2457（2019）21-0208-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.21.096

Application of Clinical Pathway Teaching Method in Standardized Training of Residents in Anesthesiology Department

JIANG Jin-di LU Ting XU Yu-jie

（Jiangsu provincial peoples hospital ， Nanjing Jiangsu 210019， China）

【Abstract】Objective By observing the application of clinical pathway teaching method in the standardized training of residents in anesthesia department，to explore its teaching practice and training effect. Methods 68 trainees who participated in the standardized resident training in Anesthesiology Department of Jiangsu Peoples Hospital from May 2017 to May 2019 were randomly divided into experimental group （clinical pathway teaching group） and control group （traditional clinical teaching group）， with 34 trainees in each group. All trainees were trained for 2 months. After the training， the teaching effect was evaluated through the examination results and questionnaires. Results The scores of theoretical examination and clinical operation examination in the experimental group were better than those in the control group（P<0.05）; the learning enthusiasm in the experimental group was higher than that in the control group（P<0.01）; and the students teaching satisfaction in the experimental group was significantly higher than that in the control group（P<0.01） Conclusion Clinical pathway teaching method can effectively improve the quality of standardized training of residents in anesthesiology department， and enhance the enthusiasm and satisfaction.

【Key words】Anesthesia residents; Standardized training; Clinical pathway; Teaching method; Anesthesiology Department

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是指醫(yī)務(wù)人員以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，針對某種疾病所制定的一個(gè)有嚴(yán)格流程的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲和醫(yī)療資源的浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)學(xué)診療服務(wù)工作模式[1-2]。將CP理念引進(jìn)臨床教學(xué)過程，以CP為管理平臺對臨床醫(yī)學(xué)生開展的教學(xué)的方法，稱為臨床路徑教學(xué)法[3]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，旨在提高住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)理論知識和臨床實(shí)踐技能，是將理論和實(shí)踐進(jìn)行系統(tǒng)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的臨床培訓(xùn)。臨床路徑管理兼有精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化和程序化等優(yōu)點(diǎn)[4]，集醫(yī)院管理、臨床管理、繼續(xù)教育于一體，適合應(yīng)用于畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。麻醉科?？菩詮?qiáng)且抽象復(fù)雜，技能操作多，非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師的培訓(xùn)困難，臨床帶教難度高。因此，我院在麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化帶教中嘗試采用CP教學(xué)法，旨在探討CP教學(xué)法在麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年5月-2019年5月在江蘇省人民醫(yī)院麻醉科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)非麻醉專業(yè)學(xué)員68名，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（CP教學(xué)組）和對照組（傳統(tǒng)臨床教學(xué)組），每組34人。

1.2 教學(xué)方法

兩組學(xué)員輪轉(zhuǎn)時(shí)間均為2月，入科后統(tǒng)一參加入科考試?？剖?guī)Ы汤蠋熅哂凶≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資資格，且均為主治醫(yī)師及以上職稱，參加帶教集體備課，統(tǒng)一帶教內(nèi)容。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施CP教學(xué)法，對照組實(shí)施傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法。住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)流程：入科教育→輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)→出科考核。

（1）對照組實(shí)施傳統(tǒng)臨床教學(xué)法，采用業(yè)務(wù)講座、教學(xué)病例討論、教學(xué)查房、模擬訓(xùn)練等指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前訪視，麻醉前準(zhǔn)備，撰寫麻醉記錄單和氣管插管等臨床基本操作。

（2）實(shí)驗(yàn)組實(shí)施CP教學(xué)法，學(xué)員首先集中培訓(xùn)學(xué)習(xí)CP的概念和集中實(shí)施方法，帶教老師提供固定的全身麻醉CP流程，并分階段明確教學(xué)重點(diǎn)，設(shè)置目標(biāo)，使學(xué)習(xí)有明確的目的性，學(xué)習(xí)時(shí)間為1周。學(xué)員掌握知識要點(diǎn)后參加臨床路徑學(xué)習(xí)，按照CP流程進(jìn)行臨床實(shí)踐，帶教老師貫穿指導(dǎo)，并進(jìn)行監(jiān)督、糾偏、示范，帶教老師老師針對學(xué)員的疑惑進(jìn)行解答，對學(xué)員共性問題展開重點(diǎn)講解，學(xué)習(xí)時(shí)間為6周。最后組織學(xué)員集體討論學(xué)習(xí)，結(jié)合病例和運(yùn)用流程集中學(xué)習(xí)，帶教老師提出問題，啟發(fā)學(xué)員思考，學(xué)員通過查閱書籍或文獻(xiàn)組織討論，帶教老師總結(jié)概括，同時(shí)強(qiáng)化技能操作訓(xùn)練，時(shí)間約1周。

1.3 教學(xué)評估

（1）客觀評價(jià)學(xué)員輪轉(zhuǎn)結(jié)束后進(jìn)行出科考核，基礎(chǔ)理論知識50分和臨床技能操作50分，共計(jì)100分。（2）主觀評價(jià)：采用微信制作的調(diào)查問卷調(diào)查兩組學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性及教學(xué)滿意度。學(xué)習(xí)積極性總分0～10分，教學(xué)滿意度總分0～100分，得分高表明麻醉護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性好，教學(xué)滿意度高。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS20.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組學(xué)員性別、年齡、學(xué)歷比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.5）

2.2 客觀考核成績比較

兩組學(xué)員入科考試成績無明顯差異，實(shí)驗(yàn)組出科理論考試成績和臨床操作成績均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.3 主觀考核成績比較

與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性和對帶教老師的教學(xué)滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生完成院校教育后，在經(jīng)認(rèn)定的培訓(xùn)醫(yī)院接受以提高臨床技能為主的培訓(xùn)，目的是按照統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)出合格的住院醫(yī)師，是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才的重要途徑[5]，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分[6-7]，目前已經(jīng)成為我國畢業(yè)后繼續(xù)教育的主要途徑[8]。如何提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果，全面提升住院醫(yī)師的素質(zhì)修養(yǎng)是目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育關(guān)注的重點(diǎn)問題，除了提高師資力量以外，實(shí)施合理且有效的教學(xué)模式顯得尤為重要。

CP教學(xué)法是一種規(guī)范化的臨床教學(xué)模式，自誕生以來就備受關(guān)注，CP教學(xué)法規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一程序、計(jì)劃性強(qiáng)，與住院醫(yī)師培訓(xùn)的要求相一致[9]。早有學(xué)者將CP教學(xué)法引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)中，包括心血管、內(nèi)分泌科、消化科、骨科、口腔科等臨床科室，大部分文獻(xiàn)報(bào)道稱CP教學(xué)法明顯改善住院醫(yī)師的考試成績、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力和解決問題能力[10-14]，亦有報(bào)道稱兩組學(xué)員在理論或技能考試成績等比較無明顯差異[15-16]。然而鮮有文獻(xiàn)報(bào)道CP教學(xué)法在麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用。

本研究對傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行改革創(chuàng)新，探討CP教學(xué)法在麻醉科住院醫(yī)師培訓(xùn)的效果。麻醉科的涉及知識面廣，除了臨床麻醉基本操作，應(yīng)特別重視相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，如疾病的病理生理學(xué)、藥理學(xué)和解剖學(xué)等。非麻醉專業(yè)的住院醫(yī)師，在麻醉科輪轉(zhuǎn)期間應(yīng)重在強(qiáng)化急救相關(guān)知識與技能操作，以及與本專業(yè)相關(guān)的麻醉知識。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式，包括業(yè)務(wù)講座、教學(xué)病例討論、教學(xué)查房、模擬訓(xùn)練等都需要帶教老師和學(xué)員投入足夠的時(shí)間和精力，然而臨床麻醉工作繁忙，帶教老師和學(xué)員都難以落實(shí)教學(xué)工作，直接影響教學(xué)效果。本研究將CP帶教法用于麻醉科帶教實(shí)踐，按照培訓(xùn)要求結(jié)合非麻醉科住院醫(yī)師需要掌握的知識點(diǎn)，開展相關(guān)臨床路徑教學(xué)，符合培養(yǎng)臨床基層醫(yī)師的需求。研究結(jié)果提示，與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的出科理論考試成績和臨床操作考核成績顯著增高，這與以往文獻(xiàn)報(bào)道相似[10-14]。CP教學(xué)臨床實(shí)踐過程中，由于針對性強(qiáng)，學(xué)員掌握相關(guān)基礎(chǔ)理論知識更扎實(shí);由于臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化和精細(xì)化，學(xué)員能夠培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力和獨(dú)立思考能力;由于模擬訓(xùn)練流程化，提高學(xué)員臨床實(shí)踐能力。此外，學(xué)員為了處理相關(guān)臨床問題，需掌握綜合醫(yī)學(xué)理論知識，促使其學(xué)習(xí)書籍并查閱文獻(xiàn)，不僅有利于鍛煉臨床思維，同時(shí)也增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性[17]。

本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性和教學(xué)滿意度均高于對照組，提示CP教學(xué)法可激發(fā)非麻醉科住院醫(yī)師對學(xué)習(xí)麻醉的興趣，提高培訓(xùn)效果。CP教學(xué)法在形式上是對傳統(tǒng)帶教法的革新，實(shí)質(zhì)上是實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)主體由帶教老師到住院醫(yī)師的轉(zhuǎn)變，灌輸式的帶教模式轉(zhuǎn)換為住院醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)模式，極大地激發(fā)了住院醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)的興趣，提高教學(xué)滿意度[18]。

綜上所述，與傳統(tǒng)的臨床教學(xué)培訓(xùn)模式相比，CP教學(xué)法既能提升住院醫(yī)師臨床實(shí)踐能力，又能激發(fā)他們的學(xué)習(xí)熱情和興趣，取得了良好的臨床培訓(xùn)效果，并能提高學(xué)員的積極性和滿意度。

【參考文獻(xiàn)】

[1]臨床路徑編委會(huì).臨床路徑管理匯編[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2010：10-11.

[2]Kennedy EP，Grenda TR，Sauter PK，et a1.Implementation of a critical pathway for distal panereatectomy at all academic institution[J].J Gastrointestinal Surg，2009，13（5）：938-944.

[3]Pearson SD，Goulart-Fisher D，Le TH，Critical pathways as a strategy for improving Care Problems and Potential[J].Annals of intermal medicine，1995，123（12）：941-948.

[4]文成，范從海，董茵音，等.臨床路徑管理在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014，20（12）：943-945.

[5]徐幻，楊國斌，易學(xué)明 .關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的幾點(diǎn)思考[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010，23（8）：865-867.

[6]蔡治方，劉堯，蘭天罡，等.住院醫(yī)師在普通外科 規(guī)范化培訓(xùn)中的臨床帶教方法探討[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（34）：1-2.

[7]穆軍升，張健群，伯平.臨床路徑式教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)心血管外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生行政管理，2015，33（21）：132-133.

[8]楊穎，田光.以考核促進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（7）：730-731.

[9]劉娟，易旭，張園，等.臨床路徑聯(lián)合基于問題學(xué)習(xí)模式用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果分析[J].人民軍醫(yī)，2017，60（7）：728-731.

[10]周明珠，段婷，宋淑菊.臨床路徑教學(xué)法在中國住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓(xùn)中教學(xué)效果的Meta分析[J].醫(yī)學(xué)教育研究與實(shí)踐，2018.26（5）：866-869.

[11]高鴻亮，王磊.臨床路徑教學(xué)法在消化內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2017（6）：99-100.

[12]高建勇，朱強(qiáng)，田剛，等.臨床路徑教學(xué)法在口腔頜面外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].北京口腔醫(yī)學(xué)，2017，25（3）：171-173.

[13]郭艷，姜海燕，趙曉蘭.臨床路徑教學(xué)法在腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國保健營養(yǎng)，2017，27（14）：310.

[14]李棟健，鄧文正，寧金沛，等.臨床路徑教學(xué)法與導(dǎo)師責(zé)任制在口腔修復(fù)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐[J].廣西教育，2017（2）：116-121.

[15]陸文麗，李衛(wèi)，馬曉宇，等.臨床路徑在綜合性醫(yī)院兒內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中實(shí)施效果評價(jià)[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2015（7）：73-74.

[16]楊光.臨床路徑教學(xué)模式在綜合醫(yī)院兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2017，57（20）：96-98.

[17]Schmidt HG，Rotgans JL，YEW EH. The process of problem based learning： what works and why[J].Med Educ，2011，45（8）： 792-806.

[18]李秀青，張超英.從實(shí)施臨床路徑談人際溝通的技巧及作用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2007，15（4）：740-742.