超聲引導(dǎo)下PICC置管的臨床應(yīng)用

王朝紅

（甘肅省天祝藏族自治縣人民醫(yī)院，甘肅 武威 733299）

0 引言

PICC 是經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，是利用導(dǎo)管從的淺靜脈進(jìn)行穿刺，主要包括貴要靜脈、肘正中靜脈及頭靜脈等，通過(guò)穿刺位將導(dǎo)管末端送至上腔靜脈之中。該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)長(zhǎng)期靜脈輸液、輸血、化療及腸外營(yíng)養(yǎng)的病人，尤其是外周血管條件差的患者，提供了優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)[1-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年3 月至2017 年12 月在我院住院并需要PICC 置管治療的80 例患者，男47 例，女33 例，年齡14-81 歲，均為需要長(zhǎng)期靜脈輸液、化療及腸外營(yíng)養(yǎng)患者，均排除無(wú)法配合的病人、嚴(yán)重的出、凝血功能障礙者、穿刺部位或附近有感染、皮炎、外傷及靜脈血栓等患者。按照數(shù)字法隨機(jī)分為對(duì)照組（n=40 例）和觀察組(n=40 例)，其中對(duì)照組男23 例，女17 例，年齡14-81 歲，平均（52.42±6.35）歲。觀察組男24 例，女16 例，年齡14-80 歲，平均（52.93±7.46）歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

采用PHILIPS 超聲診斷儀，L12-3 及S4-2 探頭，頻率為10 MHz 及3.5 MHz。

1.2.2 方法

完善各項(xiàng)術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，將80 例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40 例，觀察組采用超聲引導(dǎo)下PICC 置管，對(duì)照組采用傳統(tǒng)盲穿置管。

1.2.3 觀察組

本組患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下PICC 置管，彩色超聲下檢查右上肢靜脈，靜脈大致位置通過(guò)橫斷面掃查予以明確，靜脈內(nèi)血流、血管厚度及直徑應(yīng)用彩超縱切面掃查獲得相關(guān)數(shù)據(jù)。貴要靜脈直、粗、靜脈瓣較少，是最直接、最短的途徑，置管長(zhǎng)度也較短，為首選靜脈[1]。盡量避開(kāi)靜脈瓣和靜脈叢，確定穿刺進(jìn)針點(diǎn)。患者取平臥位，手臂外展與軀干成90°，進(jìn)管長(zhǎng)度針對(duì)穿刺位置至第三肋間沿靜脈的距離極易測(cè)量，一般在28-46 cm 之間。常規(guī)消毒，建立無(wú)菌區(qū)，將包裹無(wú)菌薄膜的探頭置于穿刺部位引導(dǎo)，穿刺靜脈通過(guò)縱切面掃描予以觀察，將穿刺針?lè)胖糜谔筋^側(cè)面正中央，二者之間的角度保持在30-45°，在超聲顯示的引導(dǎo)下，緩慢向目標(biāo)靜脈置入穿刺針，超聲顯示屏上見(jiàn)一白色亮點(diǎn)，則為穿刺針進(jìn)入血管，觀察回血良好，置入導(dǎo)絲，并將穿刺針退出，局麻穿刺點(diǎn)后，導(dǎo)管鞘的置入主要根據(jù)導(dǎo)絲的位置及走向，置入后及時(shí)撤出導(dǎo)絲，直至PICC 管抵達(dá)預(yù)定位置及長(zhǎng)度。通過(guò)彩超對(duì)患者同側(cè)鎖骨下側(cè)及頸靜脈進(jìn)行探查，在其管腔內(nèi)確保無(wú)導(dǎo)管尖端的彩超回聲，應(yīng)用相控陣探頭對(duì)其劍突下四腔圖切面實(shí)施探查，如患者的右心房及上腔靜脈近心端無(wú)導(dǎo)管尖端回聲征象，表明導(dǎo)管位置合適，從而確定穿刺。

圖1 為PlCC 管成功置入貴要靜脈

圖2 為PlCC 管置入右側(cè)肱靜脈

1.2.4 對(duì)照組

本組患者實(shí)施盲穿置管，穿刺體位與置管長(zhǎng)度與與觀察組一致，常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌單，建立無(wú)菌區(qū)，根據(jù)患者的血管走形進(jìn)針，如發(fā)生靜脈回流需及時(shí)退出針芯，沿著穿刺針外套管送入導(dǎo)管，在達(dá)到預(yù)估置管長(zhǎng)度后，退出導(dǎo)絲退出、固定，通過(guò)X 線對(duì)導(dǎo)管位置予以確定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者一次性穿刺及置管的成功率；記錄2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括靜脈血栓、機(jī)械性靜脈炎、周圍組織損傷及導(dǎo)管相關(guān)感染等；統(tǒng)計(jì)患者的導(dǎo)管留置時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

穿刺及置管一次性成功率通過(guò)比較觀察組和對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)彩超引導(dǎo)下一次性穿刺（100.00 %）及置管成功率（97.5 %）均高于傳統(tǒng)盲穿置管（77.50 %、65.00 %）（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一次性穿刺成功率及一次性置管成功率的比較[n（%）]

并發(fā)癥及導(dǎo)管留置時(shí)間 并發(fā)癥主要有靜脈血栓、機(jī)械性靜脈炎、周圍組織損傷及導(dǎo)管相關(guān)感染等，觀察組導(dǎo)管留置時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間及并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

從以上實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可以看出，超聲引導(dǎo)下PICC 置管的一次性穿刺成功率及置管成功率均高達(dá)97 %，而盲穿置管為77.5 %和65 %。觀察組有一例患者，置管后出現(xiàn)心慌氣短，惡心等不適反應(yīng)，在給予相應(yīng)處理后拔管。對(duì)照組盲穿時(shí)有2 例誤穿入動(dòng)脈，3 例誤穿入頸內(nèi)靜脈，2 例持續(xù)送管不暢。這部分患者，自身?xiàng)l件不佳（肥胖、老年或水腫等）或者血管先天畸形、走行異常等，操作者無(wú)法明悉這些血管狀況，結(jié)果導(dǎo)致誤穿，是穿刺失敗或置管失敗的主要原因[5-6]。

置管后并發(fā)癥發(fā)生率:觀察組機(jī)械性靜脈炎及局部感染發(fā)生率為0，而對(duì)照組為10 %和7.5 %，靜脈血栓及周圍組織損傷，觀察組均為2.5%，對(duì)照組為7.5 %和12.5 %。由此看出，彩超引導(dǎo)下一次性穿刺（100.00%）及置管成功率（97.5 %）均高于傳統(tǒng)盲穿置管（77.50 %、65.00 %），置管后患者并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)置管形式。本研究中通過(guò)超聲引導(dǎo)下對(duì)患者實(shí)施PICC 置管，穿刺前，動(dòng)態(tài)的圖像能夠清楚顯示動(dòng)脈和靜脈，可以明確靜脈的血流、走向及周圍組織的情況。穿刺時(shí)，可實(shí)時(shí)觀察穿刺針的走行，幫助操作者準(zhǔn)確的將穿刺針?biāo)腿肽康牡?，置管后可同時(shí)完成導(dǎo)管的定位，從而有效避免了穿刺過(guò)程中誤穿導(dǎo)致神經(jīng)和動(dòng)脈血管的損傷，避免X 線檢查。穿刺針置入后，盲穿方式導(dǎo)致無(wú)法置管獲得血管方向，進(jìn)而造成血管壁損傷問(wèn)題，或者穿刺針僅在血管內(nèi)膜下走行，不能明確穿刺導(dǎo)管的位置和走勢(shì)，也無(wú)法掌握血管內(nèi)膜是否粗糙、血管壁是否增厚等，從而導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生率增加，臨床研究顯示，PICC 置管患者并發(fā)癥主要包括:靜脈血栓、靜脈炎、組織損傷、感染等，對(duì)患者生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重危害，尤其是靜脈血栓極易造成患者多種血管損傷，研究表明，傳統(tǒng)盲穿形式實(shí)施PICC 置管，其靜脈血栓發(fā)生率為3 %-10 %[7-9]。

彩色超聲引導(dǎo)下PICC 置管，能準(zhǔn)確定位靶向血管，實(shí)時(shí)觀察血管的深度、走形和分叉位置以及血管有無(wú)畸形和血管內(nèi)有無(wú)血栓等，縮短穿刺時(shí)間，減少穿刺次數(shù)，減輕穿刺創(chuàng)傷，保護(hù)外周組織，避免因反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦。置管時(shí)主要選擇肘上區(qū)域穿刺，此部位對(duì)患者的日常生活及肢體活動(dòng)影響較小，液體流速不受體位因素干擾，同時(shí)，極大程度上降低了肘部活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的影響，從而避免發(fā)生血管壁過(guò)度摩擦、導(dǎo)管脫出等問(wèn)題，是增加患者PICC 置管舒適度的有效措施之一[10]。

彩色超聲引導(dǎo)下PICC 置管，是目前最先進(jìn)的置管技術(shù)，操作簡(jiǎn)便易行，安全可靠，創(chuàng)傷小，感染率低，是長(zhǎng)期靜脈輸液及化療患者的最好靜脈通路，值得推廣應(yīng)用。