急診科規(guī)培教學(xué)的醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)內(nèi)容與方法探討

王彩鳳，張 瓊，吳夢(mèng)茹，張 煒，張?zhí)N璟

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1 急診科；3 婦產(chǎn)科， 西安 710061；2 寶雞市中心醫(yī)院急診科， 陜西 寶雞 721008

醫(yī)患溝通(doctor-patient communication)是指在臨床工作中，醫(yī)療人員(主要指醫(yī)師)與患者及其親屬的交談，達(dá)到雙方有效的溝通，是一個(gè)循環(huán)往復(fù)雙向溝通的過程。醫(yī)患溝通技能(doctor-patient communication skills)是指醫(yī)方和患方之間的人際交流(interpersonal communication)技能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育新形勢(shì)、新標(biāo)準(zhǔn)、新模式要求醫(yī)學(xué)生與醫(yī)師具備必要的醫(yī)患溝通技能[1-3]。然而，目前我國(guó)在醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)踐中，普遍存在重知識(shí)、重操作技能而輕交流溝通技能的現(xiàn)狀；醫(yī)患溝通問題遍布全球，在中國(guó)尤為突出[4]，幾乎所有醫(yī)師都存在溝通問題，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛、投訴甚至傷醫(yī)事件頻發(fā)。研究顯示，許多醫(yī)患矛盾、醫(yī)療糾紛都是由于醫(yī)患溝通不暢、缺乏互相理解造成的[5]；約半數(shù)患者的投訴既不是由于醫(yī)師的水平所引起，也不是患者不講道理，而是沒有及時(shí)進(jìn)行有效的溝通。因此，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育亟待加強(qiáng)高等教育與職業(yè)培訓(xùn)中醫(yī)學(xué)生與執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)，使其更好地為患者服務(wù)[6]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)可信賴的卓越醫(yī)師的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，對(duì)醫(yī)療工作中與患者進(jìn)行良好溝通、更好地為患者服務(wù)至關(guān)重要。急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是急診?？迫瞬排囵B(yǎng)的重要途徑，急診科醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)是急診科住院醫(yī)師規(guī)培的重要組成部分，尤其是急診科常常面對(duì)的是病情危急、情緒急躁的患者和家屬，因此，更需要加強(qiáng)醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科通過合理安排培訓(xùn)內(nèi)容、采用科學(xué)教學(xué)方法，加強(qiáng)壓力情景中的醫(yī)患溝通(包括告知壞消息與掌控過激行為)技能的培訓(xùn)，旨在提高急診科醫(yī)師的壓力情景中的溝通技能，更好地為患者服務(wù)，報(bào)道如下：

1 急診規(guī)培教學(xué)中醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)內(nèi)容與方法

醫(yī)院急診科自2014年將醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)納入到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)之中，除了邀請(qǐng)醫(yī)療、管理、法律等領(lǐng)域的專家舉辦醫(yī)患溝通的專題講座之外，主要由該科副教授以上職稱的教師定期針對(duì)常見的急診溝通問題進(jìn)行溝通技能培訓(xùn)。文章主要介紹對(duì)壓力情景中的溝通技巧培訓(xùn)內(nèi)容與方法，包括告知壞消息與掌控過激行為。

1.1 告知壞消息

1.1.1內(nèi)容壞消息的概念：壞消息是指患者認(rèn)為會(huì)對(duì)其未來產(chǎn)生負(fù)面影響的任何消息，包括迫使患者改變生活方式的慢性疾病、任何需要長(zhǎng)期治療和恢復(fù)的疾病或損傷以及病?；蚣膊〗K末期[7]。

急診場(chǎng)景的壞消息與復(fù)雜局面產(chǎn)生有其突出的特征：大多為當(dāng)下或即刻發(fā)生的致死、致傷、致殘，屬于“現(xiàn)在時(shí)”，而不是“將來時(shí)”(如癌癥)；突發(fā)的變故，毫無思想準(zhǔn)備，難以接受，出現(xiàn)嚴(yán)重的心理休克；激烈情緒失控與傳導(dǎo)，容易失去理性，釀成二次傷害性事件；“求償心理”導(dǎo)致“中山狼”行為，如車禍肇事者逃逸，救助者受責(zé)罰，死亡無法控制，急救者受質(zhì)疑，成為發(fā)泄對(duì)象。

為什么要巧妙告知壞消息？由于壞消息極易影響患者對(duì)疾病或損傷的反應(yīng)、對(duì)疾病的調(diào)適、疑惑和憂慮、焦慮和抑郁、希望以及治療決策[8]，壞消息不僅給患者也給醫(yī)師帶來壓力。

巧妙地告知壞消息的意義：提高患者應(yīng)對(duì)疾病和治療的能力；幫助患者及家屬作決策，參與決策能夠提高患者的依從性、對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度以及對(duì)醫(yī)師的信任度；也提高醫(yī)師的可信度與減少醫(yī)師的壓力。

告知壞消息的技巧：從患者角度出發(fā)，了解患者的需要。患者需要直率且誠(chéng)懇的討論；希望醫(yī)師不要冷漠、忽視；尋找康復(fù)的希望，或至少能減輕痛苦；對(duì)具體信息的需求是多種多樣的；許多家庭忌諱談?wù)撍劳觥?/p>

告知壞消息的六步驟[8]：①準(zhǔn)備：熟悉相關(guān)臨床信息；安排足夠的時(shí)間；選擇合適的談話場(chǎng)所，了解患者與到場(chǎng)其他人有何關(guān)系；計(jì)劃如何開始及傳遞壞消息。②評(píng)估患者及家屬的理解能力：了解患者及家屬對(duì)病情的看法，希望知道的信息、細(xì)節(jié)或結(jié)論，現(xiàn)在或何時(shí)可以獲得進(jìn)一步檢查的結(jié)果。③告知壞消息：注意鋪墊，清晰、如實(shí)地提供信息，根據(jù)患者及家屬的理解和愿望決定要提供的醫(yī)療細(xì)節(jié)，循序漸進(jìn)，確認(rèn)患者是否理解，少用專業(yè)術(shù)語，避免語句生硬。④回應(yīng)患者及家屬的情緒：了解患者的情緒反應(yīng)、觀察患者行為，用理解表示同情，探究情緒的原由或者心理，表達(dá)同情；⑤討論下一步計(jì)劃：患者需要知道下一步明確的計(jì)劃；理解患者對(duì)自身狀態(tài)、預(yù)期和希望的認(rèn)識(shí)，確認(rèn)患者需要了解和應(yīng)該了解的信息已充分被理解；適時(shí)給予希望，通過分享你的希望，增強(qiáng)患者信心；當(dāng)希望不現(xiàn)實(shí)時(shí)，表達(dá)對(duì)希望的向往。⑥總結(jié)并結(jié)束：提供其他資源信息；注意重申重要信息，詢問是否有其他疑問，安排進(jìn)一步交流，告知其他關(guān)心的問題。

1.1.2方法

告知壞消息—角色扮演[9]：準(zhǔn)備角色扮演時(shí)，明確場(chǎng)地安靜且私密；明確患者已知的信息；預(yù)告患者壞消息就要到來；注意溝通的節(jié)奏；發(fā)掘患者的感受和關(guān)注；誠(chéng)懇關(guān)懷；培養(yǎng)希望。

1.2 掌控過激行為

1.2.1內(nèi)容過激行為容易發(fā)生的人群：過激行為容易發(fā)生在憤怒、苛求、暴力的人群[10]，如患者、家屬以及同事。這是由于遭遇壞消息或者不公待遇，幻覺或者強(qiáng)迫癥幾率就增加。英國(guó)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療工作者在工作場(chǎng)所遭遇暴力的幾率是一般大眾的4倍[11]。

為什么會(huì)產(chǎn)生過激行為？恐懼和緊張、情緒壓力失控、認(rèn)知缺乏、急診或醫(yī)院環(huán)境的陌生感、接受不良刺激、精神疾病、酒精或藥物濫用均易誘發(fā)過激行為[10,12]。

掌控過激行為的一般原則：識(shí)別過激行為；保持冷靜與專注；充滿自信地把握形勢(shì)；設(shè)立底線；掌握控訴者及攻擊者的觀點(diǎn)。

掌控過激行為應(yīng)避免以下不當(dāng)方式：逃避憤怒，幻想其自行消散；為了安撫憤怒者，放棄事實(shí)和原則，一味遷就；以怒制怒，激化矛盾。

過激行為失控時(shí)的溝通技巧：設(shè)定底線；保持冷靜且堅(jiān)定，以冷制熱，以迂制直，以柔制剛；如有需要，通知保安；適時(shí)采用進(jìn)一步措施，例如：藥物治療、物理制約、隔離。

掌控過激行為的步驟：①及時(shí)識(shí)別過激行為；②停下來，想想發(fā)生了什么，是憤怒、悲傷、恐懼、還是失望？③明確并說出你的感覺，讓對(duì)方認(rèn)識(shí)到你的觀察是正確的；④表達(dá)你能理解對(duì)方的感受；⑤如果你不能理解，請(qǐng)對(duì)方講清楚；⑥如果他/她因你做或沒做某事而生氣，想想他/她是否正確；⑦如果他/她是對(duì)的，則向他/她道歉。

1.2.2方法在教師引導(dǎo)下示教掌控過激行為典型案例學(xué)習(xí)，了解掌控過激行為的必要性與意義、原則與技巧，以及如何掌控過激行為。在此基礎(chǔ)上，通過角色扮演，模擬演練掌控過激行為的步驟。仍由組長(zhǎng)首先對(duì)模擬場(chǎng)景實(shí)施角色扮演，演練掌控過激行為的溝通步驟，進(jìn)而組內(nèi)每個(gè)組員分別進(jìn)行演練。

掌控過激行為—角色扮演：準(zhǔn)備角色扮演時(shí)，獲得觀點(diǎn)，表達(dá)同情；承認(rèn)行為，證實(shí)情緒；保持冷靜、關(guān)注、自信；設(shè)定界限；需要時(shí)求助。

總之，在充滿壓力的情景中，應(yīng)用基本溝通技巧進(jìn)行有效的溝通，方法上采用“參與—體驗(yàn)—領(lǐng)悟—升華”的情景教學(xué)，參與即角色扮演，表演案例；體驗(yàn)即超越觀察，融入情感；領(lǐng)悟即智慧在知識(shí)之外；升華即不言而喻，不求但得。通過案例表演與思路分析，掌握如何解開死扣；通過團(tuán)隊(duì)的組織協(xié)同效應(yīng)來實(shí)現(xiàn)相互減壓與相互保護(hù)；善用“求償心理”、轉(zhuǎn)移話題與補(bǔ)償點(diǎn)；嚴(yán)格監(jiān)控各種惡化的苗頭；做好危機(jī)管理與強(qiáng)力制暴的預(yù)案。

2 教學(xué)效果

該科通過近幾年對(duì)規(guī)培學(xué)員醫(yī)患溝通技能的培訓(xùn)，明顯地提高了急診科住院醫(yī)師在壓力情景中醫(yī)患溝通技能，學(xué)員不僅對(duì)壓力情景中醫(yī)患溝通不再怯生與懼怕，更加積極、主動(dòng)地與患者和家屬進(jìn)行溝通，而且能夠使溝通準(zhǔn)確、高效，增加了患者對(duì)疾病治療的參與感和依從性，提高了患者的滿意度，明顯改善了醫(yī)患關(guān)系，降低因醫(yī)療差錯(cuò)造成訴訟的可能性。

3 討論和總結(jié)

3.1 醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)的目標(biāo)與意義

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式發(fā)展為生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，實(shí)現(xiàn)科學(xué)研究向科學(xué)實(shí)踐的轉(zhuǎn)變，醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)能夠體現(xiàn)科學(xué)的發(fā)展觀；現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)的宗旨是以“病人為中心”，醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)才能夠體現(xiàn)“以人為本”的精神，給予患者全方位的服務(wù)；尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的人格。

通過對(duì)規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，特別是壓力情景中溝通技能的培養(yǎng)，在提高住院醫(yī)師溝通能力的同時(shí)，使得醫(yī)患關(guān)系更加和諧，工作質(zhì)量更加高效；通過增進(jìn)同事間合作，實(shí)現(xiàn)更好的醫(yī)療質(zhì)量，達(dá)到更高的工作滿意度，提高診斷的準(zhǔn)確性，減輕工作壓力與焦慮，享受工作樂趣，提高醫(yī)療效率和職業(yè)幸福感。

3.2 壓力情景中醫(yī)患溝通技能的培訓(xùn)目標(biāo)與意義

通過壓力情景中醫(yī)患溝通技能的培訓(xùn)，包括告知壞消息與掌控過激行為的“參與—體驗(yàn)—領(lǐng)悟—升華”的情景教學(xué)，醫(yī)務(wù)人員不僅擴(kuò)大了服務(wù)半徑，為患者提供全方位的醫(yī)療與服務(wù)，不再僅僅是實(shí)施機(jī)器、技術(shù)干預(yù)，還包括人文關(guān)懷和心理、社會(huì)的疏導(dǎo)；同時(shí)擴(kuò)大了職業(yè)半徑，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師不再僅僅是實(shí)驗(yàn)室里的生物學(xué)技師與臨床上祛病止痛的生命工程師，更是善解憂傷與惆悵的心理調(diào)節(jié)師與按摩師，成為社會(huì)醫(yī)學(xué)的分析與治療師，成為安頓靈魂的牧師；還使醫(yī)師自身體驗(yàn)到職業(yè)幸福，享受工作，享受成長(zhǎng)，享受成功，享受團(tuán)隊(duì)合作；同時(shí)創(chuàng)造價(jià)值，創(chuàng)造財(cái)富，創(chuàng)造社會(huì)美譽(yù)度。

3.3 存在問題

盡管通過近幾年對(duì)住院規(guī)培醫(yī)患溝通技能的培訓(xùn)取得了較好的教學(xué)效果，積累了一定的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，但仍然存在培訓(xùn)內(nèi)容與考核機(jī)制不夠完善，培訓(xùn)方法的科學(xué)性與實(shí)操性有待提高等問題，需要在今后的工作中不斷探索和完善，以不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量。

3.4 總結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父希波克拉底指出：“醫(yī)師有三大法寶：語言、藥物、手術(shù)刀”；“醫(yī)師有兩種東西能治病，一種是藥物，一種是語言”。醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)在醫(yī)學(xué)教育以及醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后從事臨床工作發(fā)揮著重要作用。但是，我國(guó)關(guān)于醫(yī)學(xué)教育和臨床實(shí)踐的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)尚未引起足夠重視。為適應(yīng)新形勢(shì)、新模式、新標(biāo)準(zhǔn)的要求，必須加大力度關(guān)注醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)師醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)，教育醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)師樹立醫(yī)患溝通的思想觀念，掌握交流溝通技能，從而確保我國(guó)醫(yī)學(xué)教育與職業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)的質(zhì)量。近年來，醫(yī)院急診科通過合理安排培訓(xùn)內(nèi)容、采用科學(xué)教學(xué)方法，加強(qiáng)醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)，特別是告知壞消息與掌控過激行為技能的培訓(xùn)，取得較好的培訓(xùn)效果，使得住院醫(yī)師的急救知識(shí)、急救技能提高的同時(shí)，溝通能力也得到一定的提高，以便更好地為患者服務(wù)。