小卒中靜脈溶栓預(yù)后的影響因素分析

趙松耀 竇海玲 李世澤

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450000

應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑(tPA)靜脈溶栓已被廣泛接受[1-3]。近年來，小卒中靜脈溶栓治療有效性和安全性受到廣泛關(guān)注[4-9]，2016年美國心臟協(xié)會、美國卒中協(xié)會(AHA/ASA)及2018年中國急性缺血性腦卒中診治指南對輕型致殘性卒中建議靜脈溶栓治療。很多因素可能與靜脈溶栓后預(yù)后有關(guān)，如年齡、高血壓、糖尿病、房顫、溶栓前NIHSS評分、到院與靜脈溶栓時間(DNT)等[10-12]。研究提示，糖尿病、頸內(nèi)或大腦中動脈閉塞為影響溶栓預(yù)后的獨立危險因素[12-13]。但缺血性腦卒中為不同病因組成的綜合征，具有很強的異質(zhì)性，不同亞型腦卒中患者治療措施及預(yù)后均有明顯差別[14]。

有關(guān)小卒中患者靜脈溶栓研究不多，尚缺乏影響其預(yù)后的相關(guān)研究。本研究針對小卒中患者不同CISS病因分型，研究靜脈溶栓后影響預(yù)后的可能因素，希望為今后的臨床決策提供幫助。

1 資料與方法

1．1登記資料前瞻性連續(xù)登記2015-12—2018-08鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院卒中中心接受阿替普酶靜脈溶栓的患者。來院NIHSS評分<4分為小卒中[14]，分為大動脈粥樣硬化、穿支動脈病變、心源性腦栓塞、其他原因、不明原因5型[14-15]。

本次研究設(shè)計了病例報告表，包括臨床表現(xiàn)、病史、國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分和改進(jìn)的Rankin Scale(mRS)評分、抗血小板藥物和抗凝治療、體格檢查、實驗室檢查、心電圖、超聲(心臟、頸)、影像學(xué)檢查、發(fā)泡試驗等[15]。

1．2隨訪NIHSS評分是由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行評估，發(fā)病后6個月的預(yù)后由1名神經(jīng)科醫(yī)師使用mRS評估。通過電話進(jìn)行隨訪。結(jié)果分為良好(mRS 0～1)與不良結(jié)局(mRS 2～6)[16]。

1．3統(tǒng)計學(xué)分析利用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。單因素分析時，連續(xù)變量用t檢驗，分類變量用卡方檢驗。最后提取出影響預(yù)后的危險因素應(yīng)用Logistic回歸分析進(jìn)行獨立預(yù)測因子分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共387例接受靜脈溶栓的小卒中患者納入本研究，2019-02隨訪全部完成。男213例(55.04%)，女174例(44.96%)，年齡(63.02±10.12)歲，靜脈溶栓前NIHSS評分(2.50±1.02)分，發(fā)病到給藥時間(35.26±10.32)min，發(fā)病6個月時306例(79.07%)取得良好結(jié)果，81例(20.93%)出現(xiàn)不良結(jié)局，其中死亡2例(0.52%)。見表1、2。

對影響小卒中靜脈溶栓預(yù)后的單因素分析顯示，男性、高血壓、糖尿病、房顫、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、入院NIHSS評分及CISS分型為穿支動脈病變型或大動脈粥樣硬化型或不明原因型為影響6個月預(yù)后的危險因素；對這些危險因素進(jìn)行多元Logistic回歸分析顯示，穿支動脈病變類型、大動脈粥樣硬化類型對小卒中患者靜脈溶栓后6個月的不良預(yù)后獨立相關(guān)。見表2。排除混雜因素干擾后，小卒中患者進(jìn)行CISS分型對靜脈溶栓后6個月預(yù)后有預(yù)測意義，相對而言，穿支動脈病變型小卒中預(yù)后較好，大動脈粥樣硬化型預(yù)后較差。

3 討論

小卒中患者以前經(jīng)常被排除在靜脈溶栓適應(yīng)證外，其中一個很重要原因是這些患者不論是否接受靜脈溶栓治療都能獲得較好預(yù)后[17-18]，似乎沒有必要承擔(dān)靜脈溶栓所帶來的出血風(fēng)險。其實小卒中患者預(yù)后并沒有想象中那么良好，研究顯示，未溶栓治療的小卒中患者，30%出院時神經(jīng)功能缺損癥狀未完全恢復(fù)[19-20]。

中國缺血性卒中亞型(CISS)是以TOAST病因分型為基礎(chǔ)，結(jié)合近年來最新研究進(jìn)展而設(shè)計的包括病因和發(fā)病機制的分型，目的是為了指導(dǎo)臨床規(guī)范治療[21]。小卒中同樣包括不同的病因和發(fā)病機制，這是否也提示臨床預(yù)后的不同，本研究正是為探討小卒中患者靜脈溶栓后的預(yù)后影響而設(shè)計。

表 1 小卒中靜脈溶栓患者預(yù)后的單因素分析

表 2 小卒中靜脈溶栓患者預(yù)后的多元Logistic回歸分析

本研究表明，小卒中靜脈溶栓安全有效，79.07%小卒中患者靜脈溶栓后獲得良好結(jié)局，較文獻(xiàn)報道不溶栓者結(jié)局要好。CISS分型結(jié)果顯示，穿支動脈病變最常見，且這類患者靜脈溶栓預(yù)后最佳。而大動脈粥樣硬化型小卒中患者靜脈溶栓后預(yù)后較差，提示臨床工作中要加強對小卒中患者病因的篩查，且要早期識別高危致殘性小卒中患者，積極干預(yù)危險因素及藥物治療，從而減少不良預(yù)后[22-28]，具有針對性的指導(dǎo)意義。

本研究有局限性，是單中心、以醫(yī)院為基礎(chǔ)的研究，未來需要更大樣本量的前瞻性研究?？傊?，小卒中靜脈溶栓安全有效，小卒中患者CISS病因和發(fā)病機制分型與預(yù)后獨立相關(guān)，相對而言，穿支動脈病變型小卒中較其他類型靜脈溶栓后預(yù)后較好。