深化縣域醫(yī)改的壺關(guān)探索

吳建平 施福瑞

人民健康是我國全面建成小康社會的基礎(chǔ)，同時也是深化縣域醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的探索方向。壺關(guān)縣作為山西18個試點(diǎn)縣之一（長治市唯一試點(diǎn)縣），堅(jiān)持以習(xí)近平新時代特色社會主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真落實(shí)省委、省政府及市委、市政府決策部署，以人民健康為中心，在鞏固縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革取得階段性成效的基礎(chǔ)上，發(fā)揮山西醫(yī)改的試點(diǎn)“先鋒”作用，對深化縣域醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、健康扶貧等方面進(jìn)行了積極的探索。

堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo) 加強(qiáng)黨的建設(shè)

堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)，是我國特色社會主義最本質(zhì)的特征，也是各級醫(yī)院深化醫(yī)改的獨(dú)特優(yōu)勢。壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)深刻認(rèn)識到加強(qiáng)基層黨建的重要性，創(chuàng)新了基層黨建工作的方法與路徑，提升了醫(yī)改攻堅(jiān)克難的組織優(yōu)勢，確保了組織建設(shè)與事業(yè)發(fā)展相同步。

作風(fēng)建設(shè)是醫(yī)院黨的建設(shè)的永恒主題，黨的建設(shè)最鮮明的底色就是“嚴(yán)”。壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)始終把黨風(fēng)廉政建設(shè)工作放在重要地位，要求縣直醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各負(fù)其責(zé)、分工協(xié)作，建立了齊抓共管的體制，并出臺黨風(fēng)廉政建設(shè)和反商業(yè)賄賂的有關(guān)規(guī)定和舉措，使黨風(fēng)廉政建設(shè)有章可循。同時，壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)加強(qiáng)職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)德行為，牢固樹立“以病人為中心”的理念和“救死扶傷、忠于職守、愛崗敬業(yè)、文明行醫(yī)”的行業(yè)風(fēng)尚，營造安全、安心的就醫(yī)環(huán)境。

分級診療的縱深探索

分級診療是醫(yī)改攻堅(jiān)階段的重頭戲，是緩解“看病難、看病貴”問題的重要舉措。分級診療制度的內(nèi)涵即基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動。正如國家衛(wèi)生健康委員會主任馬曉偉所指出的“分級診療的核心就是資源的縱向流動”，壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)一靠改革，二靠發(fā)展，主要做了以下幾方面探索。

一是深化縣鄉(xiāng)一體化改革，探索推行鄉(xiāng)村一體化管理。2017年4月11日，壺關(guān)縣公立醫(yī)院管理委員會將3所縣級醫(yī)院、12所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、3所分院（撤并鄉(xiāng)鎮(zhèn)后保留的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）組建成一個獨(dú)立法人——壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)了三級醫(yī)療資源的有效整合和集團(tuán)化運(yùn)營，“六統(tǒng)一”管理落地見效。行政統(tǒng)一管理，壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)接管了轄區(qū)內(nèi)縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人、財(cái)、物，并首推行政統(tǒng)一管理，變各自為政為人財(cái)物、責(zé)權(quán)利相統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)了管辦分離、政事分開;人員統(tǒng)一管理，壺關(guān)全縣醫(yī)院人員編制709名，在編人數(shù)596名，壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)根據(jù)運(yùn)營中的實(shí)際情況，按照“老人老辦法、新人新辦法”，對現(xiàn)有在編醫(yī)務(wù)人員實(shí)行備案制管理，由醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用、統(tǒng)一調(diào)配，進(jìn)一步健全和完善了人力資源制度，在崗位聘任、薪酬改革、職稱評審、繼續(xù)教育等方面已逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一化的規(guī)范管理;資金統(tǒng)一管理，壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)對財(cái)務(wù)進(jìn)行集中核算，優(yōu)化了審批流程，建立了一套相應(yīng)的成本歸集，并根據(jù)新會計(jì)制度實(shí)行了財(cái)務(wù)信息化建設(shè)，統(tǒng)一了所有固定資產(chǎn)專用設(shè)備的管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了資金合理規(guī)范的使用，各分院憑證、報(bào)表、資產(chǎn)登記、薪資核算、自動合并計(jì)稅的統(tǒng)一，固定資產(chǎn)專用醫(yī)療設(shè)備補(bǔ)提折舊，固定資產(chǎn)變動、盤點(diǎn)、清查、維護(hù)項(xiàng)目的一目了然;業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理，壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)實(shí)行分級診療雙向轉(zhuǎn)診，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未做的檢查，可到縣級醫(yī)院檢查，集團(tuán)內(nèi)檢查結(jié)果互認(rèn)，并充分利用省“醫(yī)衛(wèi)雙優(yōu)下基層”活動和邀請各級專家，對所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，充分實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)的統(tǒng)一管理;績效統(tǒng)一考核，為實(shí)現(xiàn)人盡其才、才盡其用的科學(xué)用人機(jī)制，多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的薪酬分配原則，壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)以工作量、工作質(zhì)量、患者滿意度等為基礎(chǔ)，依據(jù)責(zé)、權(quán)、利相結(jié)合原則，制定了績效考核辦法，實(shí)行了“四掛鉤、三傾斜、雙考核、一撥付”的統(tǒng)一績效考核;藥械物資統(tǒng)一采購，壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)按照國家基本藥物目錄，嚴(yán)格實(shí)行“兩票制”，各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中采購，試劑、耗材統(tǒng)一價格、統(tǒng)一議價、統(tǒng)一優(yōu)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品結(jié)算，最大限度地實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一采購的目的。

此外，壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)已全面推廣了按病種付費(fèi)為主的“打包付費(fèi)”診療模式和“一站式”結(jié)算模式。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保住院患者提供“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”的“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，參保住院患者出院時只需支付自付費(fèi)用，其余費(fèi)用通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一窗口享受“一站式”結(jié)算服務(wù)。

如果說，縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化主要是解決鄉(xiāng)村醫(yī)生水平提高的問題。那么，鄉(xiāng)村一體化主要解決的就是村醫(yī)待遇的問題。壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)在“六統(tǒng)一”管理、打包付費(fèi)等方面落地見效的基礎(chǔ)上，積極探索推行鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理，實(shí)現(xiàn)390個村衛(wèi)生室與縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“三醫(yī)”聯(lián)動，實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的鄉(xiāng)村目標(biāo)。

二是提高了基層醫(yī)療服務(wù)的水平——“縣強(qiáng)、鄉(xiāng)活、村穩(wěn)、上下連、信息通”。壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)在整合重組三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過程中堅(jiān)持了“三個原則”：首先是合理布局，以縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院和婦幼保健院為主題功能區(qū)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為區(qū)域中心區(qū)，以村級衛(wèi)生所作為輔助醫(yī)療區(qū)，構(gòu)建了一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系;其次是突出特色，縣醫(yī)院重點(diǎn)打造綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣中醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展腎病、針灸、康復(fù)、理療等業(yè)務(wù)，縣婦幼院突出婦產(chǎn)兒科功能，重復(fù)設(shè)置科室一律取消，建立?？坡?lián)盟;最后是“六個不變”原則，醫(yī)療集團(tuán)和縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部設(shè)立集團(tuán)分院。如今的壺關(guān)醫(yī)療集團(tuán)形成了“一院、五部、八中心”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系?！耙辉骸奔瘁t(yī)療集團(tuán);“五部”即人力資源管理部、財(cái)務(wù)規(guī)劃管理部、藥械物資管理部、醫(yī)療保險(xiǎn)管理部、公共衛(wèi)生管理部;“八中心”即消毒供應(yīng)、臨床檢驗(yàn)、放射影像、心電診斷、遠(yuǎn)程會診、病理診斷、醫(yī)療質(zhì)量控制、信息管理等業(yè)務(wù)中心。

壺關(guān)醫(yī)療集團(tuán)構(gòu)建“三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”，實(shí)行“縣院幫鄉(xiāng)院、一科帶一院”，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理和業(yè)務(wù)進(jìn)行全方位的幫扶指導(dǎo)，通過沉下去服務(wù)百姓，服務(wù)基層。這樣就形成了一種以衛(wèi)生院為中心，依托縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)，輻射52個行政村的醫(yī)療保障系統(tǒng)，確保了全縣人民都能享受到應(yīng)有的醫(yī)療保障服務(wù)。

三是依托縣級醫(yī)院診療優(yōu)勢，做實(shí)做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。壺關(guān)醫(yī)療集團(tuán)依托醫(yī)療集團(tuán)?？漆t(yī)生與鄉(xiāng)村醫(yī)生組成簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，提高家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力，依托縣級醫(yī)院診療優(yōu)勢，加大對患病群眾的醫(yī)療跟蹤服務(wù)。目前，壺關(guān)縣共簽約服務(wù)102696人，簽約率35.2%。其中重點(diǎn)人群33345人，簽約率65%。

在此基礎(chǔ)上，壺關(guān)醫(yī)療集團(tuán)還開展了“雙簽約”服務(wù)，組建117個家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為建檔立卡貧困家庭提供“1+1+1”的“雙簽約”服務(wù)，因病致貧貧困人口簽約覆蓋率達(dá)100%。

建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理的制度探索

壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)作為山西省首批試點(diǎn)單位，立足縣情實(shí)際，勇于先行先試，積極探索建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)經(jīng)過深入思考、討論和探索，對建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度形成了深刻的認(rèn)識——從治理角度來講，是解決醫(yī)院集團(tuán)的權(quán)力、能力、動力和壓力的問題;從管理維度來說，是解決醫(yī)療集團(tuán)公共資源的問題，實(shí)現(xiàn)配置資源和使用效益最大化。

改革之初，壺關(guān)就將政府辦醫(yī)、行業(yè)監(jiān)管和集團(tuán)醫(yī)療“三方責(zé)權(quán)”做出了明確規(guī)劃，分責(zé)分權(quán)設(shè)置，做到了權(quán)責(zé)明確，高效統(tǒng)一。一是明確政府辦醫(yī)職能。壺關(guān)縣政府專門成立以縣長為主任，分管縣長為副主任，有關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的公立醫(yī)院管理委員會，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療集團(tuán)的發(fā)展規(guī)劃、章程制定、重大項(xiàng)目實(shí)施、財(cái)政投入、院長選聘、運(yùn)行監(jiān)管、績效考核等重大事項(xiàng)工作。壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)一管理縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行“六統(tǒng)一”管理;二是明確行業(yè)監(jiān)管職能。壺關(guān)縣衛(wèi)計(jì)局主要負(fù)責(zé)政策法規(guī)、行業(yè)規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的制定和監(jiān)督指導(dǎo)，加強(qiáng)對醫(yī)療集團(tuán)的監(jiān)管考核;三是明確醫(yī)療集團(tuán)職能。堅(jiān)持以黨的建設(shè)統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療衛(wèi)生工作，在組建集團(tuán)的同時，專門成立集團(tuán)黨委和紀(jì)檢部門，實(shí)行管委會和衛(wèi)計(jì)黨組“雙重”領(lǐng)導(dǎo)，主要負(fù)責(zé)對全縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人、財(cái)、物集中統(tǒng)一管理。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求之一，就是落實(shí)公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)，壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)以章程為統(tǒng)領(lǐng)，建立健全了內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)、管理制度、議事規(guī)則、辦事程序等。去年1月～10月壺關(guān)醫(yī)療集團(tuán)影像診斷中心接收鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診檢查480人次、胃鏡檢查50余例，消毒供應(yīng)中心接收縣級醫(yī)院83210包次、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院9630包次，心電診斷中心接收15人次，病理診斷中心接收15例次，臨床檢驗(yàn)中心接收738000人次。

建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度從來就不是一蹴而就的事情，壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)在“七不變”（法人資格、單位性質(zhì)、人員編制、政府投入、職責(zé)任務(wù)、優(yōu)惠政策、原有名稱不變）的前提下，考慮到人員編制和人事檔案的固定關(guān)系，醫(yī)療集團(tuán)工作人員只能是暫時抽調(diào)的實(shí)際情況，還將在績效待遇和工作積極性方面進(jìn)行更多的探索。

健康扶貧的內(nèi)容探索

壺關(guān)縣地處山西省東南部、太行山東南端，轄5鎮(zhèn)7鄉(xiāng)1個辦事處，390個行政村，總?cè)丝?0萬，其中農(nóng)業(yè)人口26萬，是一個典型的山區(qū)縣、農(nóng)業(yè)縣、國家扶貧開發(fā)重點(diǎn)縣?！皼]有全民健康，就沒有全面小康”。保障人民群眾身體健康是全面建成小康社會的重要內(nèi)涵，也是扶貧的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。近年來，壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)朝著四個目標(biāo)（讓貧困地區(qū)的人口能夠看得起病、讓他們看得好病、讓他們看得上病、讓他們少生?。ㄟ^提升醫(yī)療保障水平、實(shí)施分類精準(zhǔn)救治、提高醫(yī)療服務(wù)能力、加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)等手段，確保貧困群眾健康有人管、患病有人治、治病能報(bào)銷、大病有救助，為打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)提供了堅(jiān)強(qiáng)有力的健康醫(yī)療服務(wù)保障。2017年9月4日，壺關(guān)健康扶貧工作獲得國務(wù)院總理李克強(qiáng)的充分肯定。

一是實(shí)施健康扶貧工程。壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)大力實(shí)施“一二三”健康扶貧工程（一是抓住人才培養(yǎng)管理這一關(guān)鍵;二是落實(shí)陣地、待遇兩個保障;三是做到健康教育、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、藥品供應(yīng)三個到位），認(rèn)真落實(shí)“三保險(xiǎn)、三減免、三救助”健康扶貧特惠政策，提升醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了“五升三降”目標(biāo)，貧困人口個人醫(yī)療費(fèi)用降至10%，90%的患者在縣域內(nèi)就診，65%的患者在基層就診。

二是推進(jìn)健康扶貧“雙簽約”服務(wù)。健康扶貧“雙簽約”主要目標(biāo)任務(wù)是：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和鄉(xiāng)村干部分別與農(nóng)村貧困人口簽約。由衛(wèi)計(jì)部門按照各鄉(xiāng)鎮(zhèn)建檔立卡貧困人口分布，采取“1+1+1”組合式簽約服務(wù)模式，遴選鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)生和縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生組建家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)，與因病致貧、因病返貧群眾“一對一”簽約，強(qiáng)化健康服務(wù)守門人作用。鄉(xiāng)村干部簽約團(tuán)隊(duì)將健康扶貧政策傳遞到每一個簽約對象，發(fā)揮政策保障領(lǐng)路人作用。壺關(guān)健康扶貧“雙簽約”工作進(jìn)展順利，健康扶貧“雙簽約”共覆蓋全縣390個行政村，涉及9974戶建檔立卡“因病致貧、因病返貧”貧困戶，共19452人，簽約服務(wù)覆蓋率100%。

三是實(shí)施健康扶貧“一站式”結(jié)算。由縣直3個醫(yī)院確定專人對建檔立卡貧困戶進(jìn)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等按照政策規(guī)定統(tǒng)一審核并同步報(bào)銷結(jié)算。在人社局、民政局、保險(xiǎn)公司等對縣醫(yī)院數(shù)據(jù)接口未統(tǒng)一的情況下，按確定的標(biāo)準(zhǔn)在有關(guān)部門領(lǐng)取票據(jù)由人工予以核定，實(shí)行醫(yī)院先行墊付、醫(yī)院審核、統(tǒng)一結(jié)算的方式，由醫(yī)院每月25日報(bào)有關(guān)部門審核，下月5日前有關(guān)部門足額撥付給醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會慈善救助“一站式”即時結(jié)算。

四是進(jìn)行專項(xiàng)健康扶貧督導(dǎo)工作。去年以來，壺關(guān)縣衛(wèi)計(jì)局專門成立了12個督導(dǎo)組，開展健康扶貧領(lǐng)域督導(dǎo)指導(dǎo)和實(shí)地調(diào)研，檢查基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對健康扶貧相關(guān)政策落實(shí)情況，重點(diǎn)督查了10方面工作，并了解貧困戶對健康扶貧相關(guān)政策的知曉情況、受益獲得感，以及群眾在健康扶貧領(lǐng)域的切身需求。

除此之外，壺關(guān)縣醫(yī)療集團(tuán)還將在精準(zhǔn)扶貧、大病分類救治、長期康復(fù)治療和管理、貧困人口“三保障一兜底”綜合醫(yī)療保障政策等方面進(jìn)行積極探索和實(shí)踐。