終結(jié)“白色瘟疫”：未來可期，還是遙遙無期？

李慧玉

3月24日，第24個“世界防治結(jié)核病日”，WHO將主題定為“時(shí)不我待，行動起來，終結(jié)結(jié)核”，我國的主題是“開展終結(jié)結(jié)核病行動，共建共享健康中國”。目前，防治結(jié)核病的任務(wù)已十分緊迫。而較高的耐藥率、高昂的醫(yī)藥費(fèi)用以及尚未完善的醫(yī)保政策，更是讓我國這場結(jié)核病“終結(jié)之戰(zhàn)”步履維艱。

結(jié)核病，一種古老而又極具殺傷力的傳染性疾病，人類與之斗爭了數(shù)千年。但迄今為止，這種“白色瘟疫”還未徹底消滅，每年仍會奪走全球逾百萬生命。

世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的《2018年全球結(jié)核病報(bào)告》顯示，盡管結(jié)核病發(fā)病率在以每年2%的速度緩慢下降，但2017年全球仍有1000萬新發(fā)病例、160萬死亡病例。其中，兒童結(jié)核病例約有100萬，死亡率高達(dá)23%。

1.耐藥結(jié)核病防控形勢嚴(yán)峻

結(jié)核病防治必須面對的一個難題就是，耐藥（尤其是耐多藥）結(jié)核病的出現(xiàn)，這也導(dǎo)致耐藥結(jié)核病成為一場棘手的公共衛(wèi)生危機(jī)。

結(jié)核病從耐藥性上可以分為單耐藥結(jié)核病、多耐藥結(jié)核病、耐多藥結(jié)核病和廣泛耐藥結(jié)核病。其中，耐多藥結(jié)核病至少對非常有效的治療藥物異煙肼和利福平出現(xiàn)耐藥。

根據(jù)WHO最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，全球范圍內(nèi)有3.5%的新發(fā)結(jié)核和18%的既往經(jīng)過治療的患者為耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病（MDR/RR-TB）。值得注意的是，有三個國家?guī)缀跽紦?jù)全球一半的MDR/RR-TB病例：印度（24%）、中國（13%）和俄羅斯（10%）。

“從耐藥角度來說，我們國家是在全球平均水平之上，疫情比較嚴(yán)重?！敝袊膊☆A(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心政策規(guī)劃部原主任姜世聞坦言，“我們現(xiàn)在最好的結(jié)核病藥物就是異煙肼和利福平，如果它們也耐藥了，治療難度將非常之大?！?/p>

近日，在“第四屆結(jié)核病防控議題媒體培訓(xùn)暨全球健康與發(fā)展媒體研討班”上，姜世聞指出，當(dāng)前我國結(jié)核病防控面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，除了感染者基礎(chǔ)大、短期內(nèi)降低發(fā)病難度大，耐藥結(jié)核病防治問題最為嚴(yán)重。

“我國約有7.3萬耐多藥/利福平耐藥結(jié)核病患者，但是每年發(fā)現(xiàn)的只有1萬多，且治療成功率低于50%，這是一個很大的挑戰(zhàn)?！苯缆?wù)f，“我們要盡快提高耐多藥/利福平耐藥結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)率和治療成功率，這在我國非常急迫。”

2017年，我國耐藥結(jié)核的發(fā)現(xiàn)率僅為15.6%，耐藥結(jié)核的分子診斷普及率也很低，特別是地市級較低，縣區(qū)級更低。姜世聞表示，預(yù)防結(jié)核病目前仍然缺乏有效的疫苗，卡介苗僅能預(yù)防部分兒童重癥結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生，但對成人結(jié)核病的預(yù)防幾乎沒有作用。

不僅如此，國內(nèi)外疫苗研發(fā)進(jìn)展也不容樂觀，最新的臨床醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)顯示，制藥公司研發(fā)的新型疫苗，預(yù)防有效率只有50%。與此同時(shí)，全球也缺少發(fā)現(xiàn)和治療的新工具，已有的新診斷工具并不能有效地推廣應(yīng)用。

2.家庭災(zāi)難性支出比例較大

結(jié)核病，過去也被稱作“窮人病”，這種說法雖然欠妥，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病患者的確多屬于低收入人群。全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查每十年一次，根據(jù)最近的數(shù)據(jù)，82.8%的肺結(jié)核患者家庭人均收入低于當(dāng)?shù)鼐用竦钠骄杖胨健?/p>

一般而言，普通的結(jié)核病患者堅(jiān)持用藥半年即可治愈，而耐多藥結(jié)核病患者的治療周期則需要9個月到兩年。昂貴的耐藥結(jié)核治療費(fèi)用，對于多屬于弱勢群體的患者來說，實(shí)在難以承受。

按照WHO推薦的方案，一位耐多藥患者的治療支出大約需要20萬～30萬元。貝達(dá)喹啉和利奈唑胺等被列為耐多藥結(jié)核病治療新藥。但在我國，這兩種藥物都尚未進(jìn)入醫(yī)保目錄，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重。部分地區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，因普通肺結(jié)核而導(dǎo)致發(fā)生家庭災(zāi)難性支出的比例約為60%，因耐多藥肺結(jié)核而導(dǎo)致發(fā)生家庭災(zāi)難性支出的比例約為80%。

那么，這么多費(fèi)用都花在哪兒了？“有研究顯示患者延誤與診斷延誤與家庭發(fā)生災(zāi)難性支出有非常高的相關(guān)性。”昆山杜克大學(xué)全球健康助理教授龍倩表示，2010年全國結(jié)核病流調(diào)顯示，普通結(jié)核病患者確診前的平均醫(yī)療費(fèi)用約2060元，而患者的自付費(fèi)用高達(dá)1789元。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，隨著就診層級的提高，診療服務(wù)報(bào)銷比例相應(yīng)降低。而“三位一體”結(jié)核病防治模式下，普通結(jié)核患者需在縣區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)院就診，耐藥結(jié)核患者需在地市級或省級定點(diǎn)醫(yī)院就診。如無針對結(jié)核病的特殊報(bào)銷政策，結(jié)核患者尤其是耐藥患者能享受的報(bào)銷比例較低，患者自付費(fèi)用高。此外，患者還需承擔(dān)交通費(fèi)及食宿費(fèi)，這些都為結(jié)核病家庭增加了負(fù)擔(dān)，不少肺結(jié)核耐藥患者不愿或不能夠堅(jiān)持治療。

對于結(jié)核病的診治我國是有“免費(fèi)”政策的，但能“免費(fèi)”的卻十分有限?！耙痪€抗結(jié)核藥物及基本的痰涂片、胸片檢查是免費(fèi)的，但治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)，需要定期肝功能檢查、腎功能檢查以及服用保肝藥等，都不免費(fèi)，這些費(fèi)用往往未納入醫(yī)保報(bào)銷目錄。”龍倩說。

為實(shí)現(xiàn)在2035年消滅結(jié)核病的全球目標(biāo)，各國都需要盡快采取措施予以應(yīng)對，首先就是增加經(jīng)費(fèi)投入，用以對抗這種疾病。而對于我國來說，出臺新醫(yī)保政策已刻不容緩。

姜世聞呼吁，政府應(yīng)該增加經(jīng)費(fèi)投入，確保能力建設(shè)和供需方的經(jīng)費(fèi)。另外，實(shí)施醫(yī)保先行、財(cái)政兜底和患者關(guān)懷政策，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以實(shí)現(xiàn)家庭災(zāi)難性支出的比例為“零”。

3.呼吁建立多渠道籌資機(jī)制

在日本，通過多渠道籌資，除了醫(yī)保還有中央政府、地方政府的出資，門診、住院醫(yī)保報(bào)銷的比例達(dá)到了70%，肺結(jié)核患者住院自付費(fèi)用為零，門診患者的自付費(fèi)用比例僅為5%，1965～1978年這十余年間，每年肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率下降10%。

“日本的例子告訴我們，在20世紀(jì)50年代疫情特別高的階段，資金投入確實(shí)巨大?！饼堎徽f，結(jié)核病醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例非常高（27.4%），但隨著疫情下降，日本的結(jié)核病醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例是降低的。

“肺結(jié)核是具有傳染性的，它不僅是單一的疾病，更是一個全社會的公共衛(wèi)生問題，需要全社會關(guān)注。因此，我們現(xiàn)在需要為防治肺結(jié)核病做出投入承諾，而這種投入是具有高成本效益的?！饼堎徽f。

為此，龍倩呼吁，結(jié)核病防控需要強(qiáng)有力的政府承諾，需要中央政府、地方政府及財(cái)政、民政、人力資源保障部門等多部門協(xié)同努力，需要綜合、統(tǒng)籌考慮如何促進(jìn)健康公平性。

衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員、原衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所副所長王祿生也分享了中國衛(wèi)健委—比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會結(jié)核病防控項(xiàng)目（簡稱“中蓋結(jié)核病項(xiàng)目”）的籌資和支付方式改革經(jīng)驗(yàn)。

王祿生介紹，“中蓋結(jié)核病項(xiàng)目”在浙江省、吉林省、寧夏回族自治區(qū)開展了多渠道籌資的嘗試和探索，構(gòu)建了包含結(jié)防專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、財(cái)政兜底補(bǔ)助及其他等多渠道籌資模式，并進(jìn)行了肺結(jié)核按病種支付改革創(chuàng)新，初見成效。

王祿生認(rèn)為，“中蓋結(jié)核病項(xiàng)目”在肺結(jié)核支付改革創(chuàng)新上的經(jīng)驗(yàn)在于，一是按“門診全療程”或“門診+住院”全療程打包付費(fèi)，控制不合理費(fèi)用，降低住院率，提高依從率;二是按臨床路徑測算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)合理的同時(shí)，又能保證質(zhì)量，控制不合理費(fèi)用。王祿生建議應(yīng)在目前全國大力推進(jìn)支付改革的形勢下積極推廣肺結(jié)核支付方式改革。

健康中國2030已經(jīng)明確提出，個人的衛(wèi)生支出占總的衛(wèi)生支出比例降低至25%以下。龍倩也希望在此目標(biāo)的引導(dǎo)下，通過提高公共籌資，同時(shí)提高醫(yī)療保障水平，降低病人的看病負(fù)擔(dān)。