分娩過程中正常產(chǎn)婦入量管理的研究

陶潔靜，葉 琳，朱秀梅，王葉平，干愛萍

(溫州市人民醫(yī)院產(chǎn)科，浙江 溫州 325000)

分娩是指胎兒及其附屬物自臨產(chǎn)開始到母體娩出的全過程，整個產(chǎn)程需要經(jīng)歷12～16h，甚至更長的時間[1]。產(chǎn)婦在分娩過程中需要經(jīng)歷強度較大的體力消耗，一旦能量消耗過多，體力不足，則有可能導(dǎo)致產(chǎn)婦難產(chǎn)、產(chǎn)后出血及新生兒窒息等情況出現(xiàn)，影響母嬰的身體健康和生命安全[2]。產(chǎn)婦在分娩過程中的能量及液體補充一直來要都是產(chǎn)科醫(yī)護人員關(guān)注的問題。世界衛(wèi)生組織已經(jīng)明確指出，分娩過程中需要及時補充能量和液體，以提高產(chǎn)力，降低陰道分娩的風(fēng)險[3]。但就目前而言，如何補充能量、口服還是靜脈輸液補充能量尚未達成統(tǒng)一的標(biāo)準和方法，國內(nèi)有關(guān)研究資料也較少?，F(xiàn)在選取我院2016年1月至2016年12月收治的400例初產(chǎn)婦進行研究，探討分娩過程中合理的入量管理方法。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇溫州市人民醫(yī)院2016年1月至2016年12月收治的400例初產(chǎn)婦為研究對象，納入標(biāo)準：①年齡22～35歲，已婚，初產(chǎn)婦；②頭位，符合陰道試產(chǎn)條件，無剖宮產(chǎn)指征；③孕周37～42周，估算新生兒體重2 500g～3 999g；④單胎，無高危因素、無妊娠合并癥、嚴重的內(nèi)科疾病(高血壓、糖尿病、心臟病等)；⑤產(chǎn)婦狀態(tài)良好，能夠主動配合；⑥自然妊娠；⑦資料完整。排除標(biāo)準：①存在精神、意識或?qū)W習(xí)障礙者；②四肢難以活動者；③近3個月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素；④產(chǎn)婦有發(fā)熱、感冒、胃腸不適；⑤既往子宮手術(shù)史；⑥凝血功能障礙；⑦出現(xiàn)輸液反應(yīng)及不合作者。采用隨機化方法編碼并分組，將產(chǎn)婦分為A、B、C、D 4組，每組各100例。A組產(chǎn)婦年齡(27.46±4.63)歲，孕周(39.22±1.04)周，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)(28.12±3.13)kg/m2；B組產(chǎn)婦年齡(26.92±3.72)歲，孕周(39.02±1.55)周。BMI (28.34±3.07)kg/m2；C組產(chǎn)婦年齡(26.53±3.28)歲，孕周(39.15±1.05)周。BMI (28.72±3.46)kg/m2，D組產(chǎn)婦年齡(26.56±2.51)歲，孕周(38.42±3.76)周，BMI(28.45±3.43)kg/m2，4組產(chǎn)婦的年齡、孕周和BMI比較均無顯著性差異(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

所有產(chǎn)婦入院后至臨產(chǎn)前的護理方法基本相同，給予健康教育、心理護理、胎心監(jiān)護、觀察宮頸成熟度等。A組產(chǎn)婦在產(chǎn)程宮口擴張2～3cm時指導(dǎo)給予流質(zhì)或半流質(zhì)食物，200mL/h補充能量，嚴禁固體食物。B組產(chǎn)婦在產(chǎn)程進入2～3cm根據(jù)產(chǎn)婦意愿進食固體，不限量。C組產(chǎn)婦分娩過程中產(chǎn)程宮口擴張2～3cm時開始建立靜脈通路，靜脈滴注給予0.9%生理鹽水(normal saline，NS)200mL/h。D組產(chǎn)婦建立靜脈通路，靜脈滴注給予0.9%NS和5%葡萄糖(glucose，GS)交替執(zhí)行，200mL/h。所有產(chǎn)婦均由助產(chǎn)士協(xié)助導(dǎo)樂分娩，結(jié)合產(chǎn)婦的舒適度給予自由體位分娩。

1.3觀察指標(biāo)

①產(chǎn)后出血量：于產(chǎn)后2h采用稱量法(胎兒娩出后將聚血器置于產(chǎn)婦臀下，出產(chǎn)房后采用會陰收集墊收集)測定產(chǎn)婦的出血量，出血量=聚血器內(nèi)血量+染血后的紗布和產(chǎn)單+會陰墊收集的血量；②活躍期時間、第二產(chǎn)程時間；③胎兒窘迫發(fā)生率、新生兒Apgar評分：新生兒出生后1min、5min對其心率、肌張力、皮膚顏色、刺激的反應(yīng)以及呼吸進行評分，每項2分，總分10分，總分≤7分為有窒息；④分娩方式；⑤新生兒體重。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1四組產(chǎn)婦的分娩方式比較

A組和D組的陰道分娩率較高，分別為96.00%和97.00%。B組和C組的剖宮產(chǎn)率較高，均為13.00%。四組產(chǎn)婦的分娩方式比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組的陰道分娩率顯著高于B組和C組(χ2值分別為4.114、9.709，均P<0.05)，D組的陰道分娩率顯著高于B組和C組(χ2值分別為5.503、11.339，均P<0.05)，A組與D組的陰道分娩率(χ2=0.148，P>0.05)、B組與C組的陰道分娩率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.627，P>0.05)，見表1。

表1 四組產(chǎn)婦的分娩方式比較[n(%)]

注：★為Fisher確切概率法檢驗。

2.2四組產(chǎn)婦的活躍期時間及第二產(chǎn)程時間比較

四組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時間、活躍期時間比較均有顯著性差異(均P<0.05)，進一步每兩組之間的比較后發(fā)現(xiàn)，A組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時間、活躍期時間均顯著短于B組和C組(t值分別為5.829、9.815、3.873、2.756，均P<0.05)，D組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、活躍期時間均顯著短于C組(t值分別為3.519、3.956、5.561、10.964，均P<0.05)，A組與D組的活躍期時間比較無顯著性差異(t=0.182，P>0.05)，但A組第二產(chǎn)程時間顯著長于D組(t=1.674，P<0.05)，C組的活躍期時間、第二產(chǎn)程時間均顯著短于B組(t值分別為2.871、5.666，均P<0.05)，見表2。

2.3四組產(chǎn)婦的產(chǎn)后2h出血量、胎兒窘迫、新生兒窒息情況比較

四組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar評分比較有顯著性差異(均P<0.05)，B組產(chǎn)后出血量最多，D組產(chǎn)后出血量最少，且B組新生兒Apgar評分最低，A組新生兒Apgar評分最高。四組胎兒窘迫發(fā)生率比較無顯著性差異(P>0.05)，新生兒的體重比較無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

表2 四組產(chǎn)婦的活躍期時間及第二產(chǎn)程時間比較

表3 四組產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血量及新生兒窒息情況比較

注：★為Fisher確切概率法檢驗。

3討論

3.1產(chǎn)婦分娩過程中能量攝入研究現(xiàn)狀

產(chǎn)婦在分娩過程中子宮的收縮運動以及宮縮疼痛會造成較大的能力消耗，經(jīng)常會導(dǎo)致體力過度透支，需要不斷保持能量，能量需求被認為與持續(xù)的高強度有氧運動類似[4]。20世紀40年代中期，西方發(fā)達國家處于對麻醉后誤吸的恐懼，出現(xiàn)了有關(guān)產(chǎn)程中禁食的政策。但隨著麻醉技術(shù)的提高以自然分娩方式的提倡，有關(guān)學(xué)者對是否禁食產(chǎn)生了質(zhì)疑。我國并未明確對產(chǎn)程中禁食做出規(guī)定，研究認為產(chǎn)程中長時間的體力透支會導(dǎo)致子宮收縮力下降，延長產(chǎn)程，增加產(chǎn)后出血以及新生兒窒息的發(fā)生[5]。產(chǎn)程中能量補充得當(dāng)，除了能夠滿足身體需求外，還能增加產(chǎn)力。產(chǎn)程中補充能量能夠維持較好的肌肉收縮功能，產(chǎn)婦的能量補充選擇在活躍期和第二產(chǎn)程，能量的補充形式可以使高流量流質(zhì)以及靜脈滴注葡萄糖、維生素。

3.2產(chǎn)婦分娩過程中不同能量攝入效果比較

本研究在產(chǎn)程宮口擴張2～3cm時采用不同的入量管理方式，通過比較發(fā)現(xiàn)，進食流質(zhì)或半流質(zhì)的產(chǎn)婦與進食固體的產(chǎn)婦相比，第二產(chǎn)程時間、活躍期時間短，陰道分娩率高，產(chǎn)后出血量少(P<0.05)。而采用葡萄糖和生理鹽水交替滴注與單純給予靜滴生理鹽水的產(chǎn)婦相比，第二產(chǎn)程時間、活躍期時間短，陰道分娩率，產(chǎn)后出血量少(P<0.05)。同時用葡萄糖和生理鹽水交替滴注的產(chǎn)婦在產(chǎn)后出血以及活躍期時間方面優(yōu)于進食流質(zhì)和半流質(zhì)食物的產(chǎn)婦(P<0.05)，這提示四種入量管理方式以葡萄糖和生理鹽水交替滴注為最優(yōu)。分娩過程中進食固體食物不僅會增加產(chǎn)婦胃的負擔(dān)，而且會導(dǎo)致血液過多分布到消化道，造成微循環(huán)灌注不良，導(dǎo)致子宮-胎盤血循環(huán)灌注減少，影響能量供應(yīng)而增加子宮收縮乏力的風(fēng)險，同時可引起組織缺血、缺氧，造成胎兒缺氧。本研究還顯示，該進食方式的剖宮產(chǎn)率最高，活躍期時間以及第二產(chǎn)程時間最長，產(chǎn)后出血量最多，同時新生兒窒息率也最高(P<0.05)。歐美大多數(shù)國家對能夠進行陰道試產(chǎn)(剖宮產(chǎn)風(fēng)險低)的產(chǎn)婦在分娩過程中禁用固體飲食，可飲用運動飲料、碳水化合物、果汁等無渣液體，其既可以解渴，有能夠補充糖的攝入以供能[6]。

丁婷等[7]研究顯示，分娩過程中補充碳水化合物不僅能提高自然陰道分娩率，而且能提高產(chǎn)婦的舒適度，減少惡心嘔吐的發(fā)生。雖然進食流質(zhì)、半流質(zhì)食物也能夠縮短活躍期、第二產(chǎn)程時間，促進陰道分娩，減少胎兒窘迫和新生兒窒息，但因分娩過程中受精神緊張、疼痛等因素的影響，產(chǎn)婦的胃腸消化、吸收能力下降，會影響經(jīng)口進食的效果，使產(chǎn)婦食欲變差，食物進入胃腸道后有飽腹感，容易導(dǎo)致惡心嘔吐的發(fā)生[8]。而通過靜脈滴注的方式補充葡萄糖和生理鹽水既能補充營養(yǎng)，又能補充水分，提供給產(chǎn)婦分娩過程中所需的能量，而且有效避免了經(jīng)口進食的弊端。對于潛伏期延長的產(chǎn)婦，采用靜脈補液的方式補充營養(yǎng)，能有效縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，控制并發(fā)癥(產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息)。此外，靜脈輸液增加了機體的循環(huán)血量，加快了末梢循環(huán)，增加了機體的散熱量，在一定程度上能夠解決因子宮收縮、疼痛和骨骼肌運動增強而需要的熱量。本研究中選用葡萄糖與生理鹽水交替靜滴，這樣既不會造成高胰島素血癥，又能維持所需的能量。而且輸注速度控制在200mL/h，這是經(jīng)研究所證實比較適宜的滴注速度[9]。

總之，初產(chǎn)婦在產(chǎn)程中宮口擴張2～3cm時，是給予流質(zhì)或半流質(zhì)食物補充能量的最好時機，可以有效縮短產(chǎn)婦的活躍期時間及第二產(chǎn)程時間，減少產(chǎn)后出血。在分娩過程中，給予葡萄糖和生理鹽水交替靜脈滴注比單純給予生理鹽水更有助于產(chǎn)婦縮短活躍期及第二產(chǎn)程時間，減少產(chǎn)后出血量，安全性更高。