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    面動(dòng)脈-鼻外側(cè)動(dòng)脈-內(nèi)眥動(dòng)脈皮瓣在鼻部基底細(xì)胞癌切除后創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

    2019-09-20 03:07:20韓鈺鈺倪小冬王慜徐媛袁斯明
    中國美容醫(yī)學(xué) 2019年9期
    關(guān)鍵詞:創(chuàng)面修復(fù)鼻部

    韓鈺鈺 倪小冬 王慜 徐媛 袁斯明

    [摘要]目的:探討面動(dòng)脈-鼻外側(cè)動(dòng)脈-內(nèi)眥動(dòng)脈皮瓣在鼻部基底細(xì)胞癌切除后創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用。方法:2015年1月-2018年12月,收治鼻部基底細(xì)胞癌患者12例,腫瘤面積0.8cm×1.5cm~2.0cm×2.5cm,術(shù)中擴(kuò)大切除邊緣3~5mm,快速病理證實(shí)切緣及基底陰性,設(shè)計(jì)以面動(dòng)脈-鼻外側(cè)動(dòng)脈-內(nèi)眥動(dòng)脈皮瓣修復(fù)創(chuàng)面,切取皮瓣面積1.2cm×3.2cm~2.6cm×4.8cm,供區(qū)游離后拉攏縫合。結(jié)果:所有皮瓣均成活,供、受區(qū)切口愈合良好,未出現(xiàn)面癱、提上唇肌功能受損、術(shù)區(qū)皮膚麻木、口角畸形等并發(fā)癥。經(jīng)1~24個(gè)月隨訪,皮瓣色澤、質(zhì)地、外形較好,腫瘤無復(fù)發(fā)。結(jié)論:面動(dòng)脈-鼻外側(cè)動(dòng)脈-內(nèi)眥動(dòng)脈皮瓣設(shè)計(jì)靈活,轉(zhuǎn)移方便,供瓣面積適中,血供可靠,色澤質(zhì)地與受區(qū)接近,是修復(fù)鼻部基底細(xì)胞癌切除術(shù)后缺損的較好方法。

    [關(guān)鍵詞]鼻部;基底細(xì)胞癌;局部皮瓣;創(chuàng)面修復(fù)

    [中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455(2019)09-0035-03

    外鼻位于面中部,有多個(gè)美容亞單位,包括鼻背、鼻側(cè)壁、鼻尖、鼻翼、軟三角和鼻小柱等。外鼻是基底細(xì)胞癌的好發(fā)部位[1],腫瘤切除將導(dǎo)致鼻亞單位的部分或全部缺損,對(duì)患者容貌造成嚴(yán)重影響。因此,如何根據(jù)缺損具體情況,選擇合適的方法分區(qū)修復(fù)鼻亞單位缺損,對(duì)恢復(fù)容貌至關(guān)重要。鼻唇溝、鼻頰溝皮瓣是修復(fù)鼻缺損的常用皮瓣,該部位皮瓣可以是任意皮瓣。雖然面部血供豐富,任意皮瓣的長寬比可以適當(dāng)加大,但也有一定限制。如果腫瘤切除后面積較大,任意皮瓣可能無法修復(fù)。面動(dòng)脈-鼻外側(cè)動(dòng)脈-內(nèi)眥動(dòng)脈走行于鼻唇溝、鼻頰溝中,有多個(gè)穿支血管分出供應(yīng)血運(yùn)。因此,以面動(dòng)脈-鼻外側(cè)動(dòng)脈-內(nèi)眥動(dòng)脈作為軸心血管設(shè)計(jì)皮瓣,可不受長寬比的限制,根據(jù)創(chuàng)面形狀設(shè)計(jì)皮瓣,并盡可能考慮供瓣區(qū)修復(fù)后的外觀。現(xiàn)將筆者科室在此方面的工作報(bào)道如下。

    1? 資料和方法

    1.1 一般資料:2015年1月-2018年12月收治12例鼻部基底細(xì)胞癌患者,男性7例,女性5例,年齡50~80歲,平均年齡63.7歲;腫瘤位于左側(cè)鼻翼5例,右側(cè)鼻翼4例,右側(cè)鼻翼鼻唇溝1例,鼻背2例;腫瘤面積0.8cm×1.5cm~2.0cm×2.5cm,皮瓣面積1.2cm×3.2cm~2.6cm×4.8cm。

    1.2 手術(shù)方法:術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒超聲血流儀檢測并標(biāo)記鼻唇溝鼻頰溝內(nèi)面動(dòng)脈、鼻外側(cè)動(dòng)脈和內(nèi)眥動(dòng)脈走行?;颊哐雠P位,常規(guī)消毒鋪巾,用亞甲藍(lán)在腫瘤邊緣外標(biāo)記切除范圍,采用2%利多卡因局部浸潤麻醉,根據(jù)腫瘤位置適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍,鼻背鼻側(cè)壁擴(kuò)大切除≥3mm,鼻尖鼻翼≥5mm,盡可能在切干凈的同時(shí)不破壞必要的鼻部亞單位。切開皮膚及皮下組織,深度達(dá)肌層和軟骨層。切除的組織標(biāo)本標(biāo)記上下內(nèi)外方位后送術(shù)中快速病理檢測,如有腫瘤細(xì)胞殘留則再次擴(kuò)大切除。電凝止血,常規(guī)用慶大霉素沖洗創(chuàng)面,生理鹽水紗布覆蓋。

    在病變同側(cè)選取位置合適、口徑合宜的面動(dòng)脈分支作為血管蒂。如缺損涉及兩個(gè)及以上亞單位,則需設(shè)計(jì)多個(gè)皮瓣聯(lián)合修復(fù)創(chuàng)面。根據(jù)缺損的形狀和位置設(shè)計(jì)皮瓣,皮瓣面積略大于創(chuàng)面大小。切開皮瓣內(nèi)側(cè)皮膚,分離皮下組織至肌肉淺層,掀起皮瓣,分離出血管蒂,適當(dāng)保留血管蒂周圍的纖維血管網(wǎng)和結(jié)締組織,防止術(shù)后血液循環(huán)障礙。皮瓣制備完成后,無張力推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面,隨時(shí)修剪脂肪避免臃腫,逐層縫合皮下組織和皮膚,皮瓣下放置皮條引流。供區(qū)減張分層縫合。手術(shù)部位常規(guī)包扎,術(shù)后2d拔除引流條,1周左右拆線。

    2? 結(jié)果

    本組共12例患者,10例皮瓣順利成活,2例出現(xiàn)局部青紫,輕微腫脹,給予改善微循環(huán)的藥物及物理治療后恢復(fù)良好。術(shù)區(qū)瘢痕大部分隱藏在鼻唇溝褶皺及皮紋中,術(shù)后未出現(xiàn)面癱、提上唇肌功能受損、術(shù)區(qū)皮膚麻木、口角畸形,無面部神經(jīng)血管損傷。所有患者隨訪1~24個(gè)月后,瘢痕不明顯,皮瓣質(zhì)地、顏色與正常皮膚相同,患者對(duì)外觀滿意,腫瘤無復(fù)發(fā),鼻孔無通氣障礙。典型病例見圖1~3。

    3? 討論

    基底細(xì)胞癌在臨床上有一定的誤診率,易與鱗狀細(xì)胞癌混淆,二者在臨床和影像學(xué)特征上有一定區(qū)別[2],有研究表明皮膚鏡對(duì)于基底細(xì)胞癌有很好的檢出率[3-4],但確診基本依賴組織病理檢查。基底細(xì)胞癌雖然有多種治療方法,如放療、光動(dòng)力學(xué)治療、外用化學(xué)藥物治療等,但手術(shù)仍是大多數(shù)基底細(xì)胞癌的主要和首選治療方法[5]。Mohs顯微描記手術(shù)能取得良好的治療效果,在治愈疾病的同時(shí)最大限度地兼顧功能和美觀。因其對(duì)術(shù)者臨床水平及醫(yī)技配合、病理醫(yī)師要求較高,經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)可觀,故在我國尚無法推廣普及[6]。指南中手術(shù)切除范圍應(yīng)距離病灶邊緣5~10mm,對(duì)于鼻部、眼瞼等特殊部位,手術(shù)范圍可適當(dāng)縮小[7]。鼻部基底細(xì)胞癌根據(jù)所處亞單位不同,擴(kuò)大切除不同距離。考慮到皮膚松弛度和皮下組織量,鼻背鼻側(cè)壁擴(kuò)大切除≥3mm,鼻尖鼻翼≥5mm的方案可在手術(shù)切除、術(shù)后修復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)之間取得良好平衡。

    鼻部基底細(xì)胞癌擴(kuò)大切除后如何重建鼻部亞單位對(duì)恢復(fù)患者面部外觀非常重要??蛇x擇的修復(fù)方法有減張拉攏縫合、自體皮片移植和皮瓣移植。鼻根及鼻唇溝周圍皮膚松弛,腫瘤沿梭形設(shè)計(jì)切除后可考慮直接拉攏縫合,但腫瘤切除范圍過大時(shí)不再適用。鼻尖、鼻背及鼻翼區(qū)域皮膚薄,缺乏可供拉攏的皮下組織,故難以直接縫合,可考慮采用游離皮片移植或皮瓣移植。修復(fù)鼻缺損的皮瓣包括局部皮瓣、鼻唇溝皮瓣、額部島狀皮瓣等[8]。游離皮片移植與受區(qū)色差大,且瘢痕明顯,兼有組織凹陷,修復(fù)效果無法與皮瓣移植相比。涉及鼻部兩個(gè)及以上亞單位的缺損,應(yīng)遵循亞單位修復(fù)原則,采用多種皮瓣聯(lián)合修復(fù)[9]。鼻部凹陷性結(jié)構(gòu)如鼻唇溝、鼻翼溝等精細(xì)形態(tài)難以重建,在不影響腫瘤切除范圍的情況下,盡量保留以上結(jié)構(gòu)至少1mm[10]。

    本組研究中,患者的面動(dòng)脈大多在咬肌止點(diǎn)前出現(xiàn)于面部,迂曲上行,經(jīng)口角和鼻翼外側(cè)后,延續(xù)為內(nèi)眥動(dòng)脈,途中分出上唇動(dòng)脈、鼻外側(cè)動(dòng)脈等。Qassemyar等[11]解剖測量面動(dòng)脈平均長度12.06cm,穿支動(dòng)脈的位置和數(shù)量相對(duì)穩(wěn)定,直徑平均為0.96mm,滋養(yǎng)皮膚面積平均為8.05cm×8.05cm。所以面動(dòng)脈-鼻外側(cè)動(dòng)脈-內(nèi)眥動(dòng)脈能為皮瓣提供穩(wěn)定可靠的血供,并且設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)可以不受長寬比的限制,充分貼合創(chuàng)面缺損形狀。

    術(shù)前應(yīng)使用多普勒超聲血流探測儀仔細(xì)探查手術(shù)區(qū)域,標(biāo)記動(dòng)脈路徑及分布。如發(fā)現(xiàn)相關(guān)動(dòng)脈缺如,有可能導(dǎo)致手術(shù)失敗,應(yīng)改變手術(shù)方式避免如鼻背皮膚雙葉瓣或三葉瓣[12]。皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)預(yù)留攣縮面積,使皮瓣的長和寬略大于實(shí)際缺損。由于沒有同名靜脈伴行,為了避免瘀血和腫脹,血管周圍的筋膜脂肪組織和纖維血管網(wǎng)絡(luò)應(yīng)酌情保留,實(shí)現(xiàn)血液回流。面神經(jīng)顴支、頰支、下頜緣支可穿過手術(shù)區(qū)域,在淺表肌肉分離血管時(shí)應(yīng)予以保護(hù),避免出現(xiàn)面癱、提上瞼肌功能受損及手術(shù)區(qū)域麻木等情況[13]。

    應(yīng)用面動(dòng)脈-鼻外側(cè)動(dòng)脈-內(nèi)眥動(dòng)脈皮瓣修復(fù)鼻基底細(xì)胞癌切除術(shù)后創(chuàng)面存在以下優(yōu)點(diǎn)和不足:優(yōu)點(diǎn):①皮瓣內(nèi)血管知名,供血可靠,可確保皮瓣存活;②皮瓣的色澤、質(zhì)地與創(chuàng)面周圍組織接近,符合外觀要求;③瘢痕隱蔽,可隱藏在鼻唇溝等面部紋理中;④供區(qū)可直接縫合;⑤皮瓣設(shè)計(jì)不受長寬比限制,可充分符合創(chuàng)面形狀。缺點(diǎn):①皮瓣提供的組織數(shù)量有限,缺損面積較大時(shí),必須與其他類型皮瓣或植皮聯(lián)合使用;②術(shù)中涉及到穿支血管及分離面部層次,對(duì)施術(shù)者要求高;③供區(qū)靠近面部重要部位,易造成繼發(fā)畸形。

    [參考文獻(xiàn)]

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    [收稿日期]2019-03-28

    本文引用格式:韓鈺鈺,倪小冬,王慜,等.面動(dòng)脈-鼻外側(cè)動(dòng)脈-內(nèi)眥動(dòng)脈皮瓣在鼻部基底細(xì)胞癌切除后創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué),2019,28(9):35-37.

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