某院全腸外營(yíng)養(yǎng)不合理用藥的分析

李 瑩 李 暉

（廣東省茂名市人民醫(yī)院藥劑科，廣東 茂名 525000）

腸外營(yíng)養(yǎng)支持在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，已成為術(shù)后或危重患者的綜合治療措施之一[1]。全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）是由碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、多種微量元素、維生素和水等按一定的比例混合而成的一種制劑，可以經(jīng)靜脈途徑提供機(jī)體每日所需的能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有助于改善患者的功能狀態(tài)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3]。由于腸外營(yíng)養(yǎng)處方比較復(fù)雜，為確保靜脈用藥的有效性和安全性，某院靜脈用藥配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）藥師嚴(yán)格按照處方審核前置的要求，從糖脂比、熱氮比、配伍等方面對(duì)醫(yī)師開具的TPN醫(yī)囑進(jìn)行審核，保障患者用藥安全。本文對(duì)該院2018年1～12月的腸外營(yíng)養(yǎng)不合理用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床合理使用TPN提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：通過PIVAS系統(tǒng)收集該院2018年1～12月審核的腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑，共481例，患者主要來自胃腸外科、肝膽外科、胸外科、腫瘤科等。

1.2 方法：根據(jù)藥品說明書、《腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)》（廣東藥學(xué)會(huì)）、《臨床腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療》等指南，制訂評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：糖脂比合理范圍1∶1～2∶1，熱氮比合理范圍100∶1～200∶1[4]；一價(jià)陽(yáng)離子濃度＜130～150 mmol/L，二價(jià)陽(yáng)離子濃度＜5～8 mmol/L，氨基酸終濃度≥2.5%為宜，葡萄糖終濃度在3.3%～23%為宜[5]。采用回顧性分析方法，對(duì)收集到的TPN醫(yī)囑進(jìn)行分析、歸納和總結(jié)。

2 結(jié) 果

481例醫(yī)囑中不合理用藥醫(yī)囑307例，占63.8%，存在問題主要為成分比例不適宜，包括糖脂比不適宜、熱氮比不適宜、陽(yáng)離子超量、丙氨酰谷氨酰胺超量，其次還有配伍禁忌、重復(fù)用藥、營(yíng)養(yǎng)組分缺失、總液體量過少等，見表1。

表1 不合理醫(yī)囑類型及占比

3 討 論

3.1 糖脂比不適宜：按照指南要求，TPN中葡萄糖和脂肪乳供能的適宜比例為1∶1～2∶1，通常需要根據(jù)患者的代謝狀態(tài)調(diào)整比例，脂肪占比一般不超過60%。本次統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，有86例醫(yī)囑糖脂比高于2∶1（28.0%）。經(jīng)查閱原始病歷得知，這些患者確實(shí)存在脂肪乳使用禁忌證，如血清三酰甘油濃度高于3 mmol/L，或肝內(nèi)膽汁淤積等，所以限制脂肪的供給量。在嚴(yán)重疾病時(shí)，多數(shù)患者可能處于應(yīng)激狀態(tài)，容易出現(xiàn)胰島素抵抗而血糖升高[6]，當(dāng)葡萄糖的比例過高時(shí)應(yīng)加入胰島素來保證正常血糖濃度。值得注意的是，有52例醫(yī)囑糖脂比低于1∶1（16.9%），提示脂肪成為了機(jī)體的主要能量底物，可能導(dǎo)致脂質(zhì)氧化代謝增加，容易出現(xiàn)血脂升高，甚至發(fā)生酮癥酸中毒昏迷等[7]。

3.2 熱氮比不適宜：氨基酸是人體內(nèi)合成組織蛋白質(zhì)及維持生理活動(dòng)的基本物質(zhì)，而足夠的非蛋白熱量對(duì)蛋白質(zhì)的有效利用十分重要。合理的熱氮比能降低機(jī)體蛋白的分解率，促進(jìn)傷口愈合，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，達(dá)到正氮平衡[8]。TPN中推薦熱氮比為100∶1～200∶1，本次統(tǒng)計(jì)中熱氮比大于200∶1的處方有154例（50.2%），主要是由于總氨基酸量不足，這類處方中一般只加入1瓶250 mL復(fù)方氨基酸注射液（18AA-II或15-HBC），氨基酸終濃度＜2.5%。氨基酸濃度過低，對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)液的緩沖能力差，導(dǎo)致脂肪乳不穩(wěn)定，產(chǎn)生“破乳”現(xiàn)象。熱氮比小于100∶1的處方有42例（13.7%），表明非蛋白能量過低。其根本原因是葡萄糖用量不足，可造成各器官不能正常新陳代謝，不利于患者康復(fù)。

3.3 丙氨酰谷氨酰胺超量：丙氨酰谷氨酰胺注射液是一種高濃度溶液，根據(jù)藥品說明書，本品必須與5倍體積以上的含氨基酸的溶液相混合，而且通過本品供給的氨基酸量不應(yīng)超過總氨基酸供給量的20%。本次研究中丙氨酰谷氨酰胺超量情況較為嚴(yán)重，有97例處方（31.6%）使用量超過全部氨基酸供給量的20%。究其原因是氨基酸用量不足，如處方中加入50 mL丙氨酰谷氨酰胺注射液（10 g）+250 mL 18AA-II（21.25 g），丙氨酰谷氨酰胺用量占32%。

3.4 陽(yáng)離子超量：TPN中加入電解質(zhì)輸注可以預(yù)防患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。離子濃度對(duì)脂肪乳的穩(wěn)定性具有較大的影響。不合理醫(yī)囑中主要為Mg2+超量，較高濃度的陽(yáng)離子可以中和其負(fù)電荷，消除乳粒間的排斥力，促使聚集融合成顆粒，當(dāng)輸入體內(nèi)時(shí)粒徑大于肺毛細(xì)血管管徑，即可能增加肺栓塞的致命風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 配伍禁忌：按先后順序加入兩種或兩種以上的藥物，配伍后藥物的物理狀態(tài)、化學(xué)穩(wěn)定性可能會(huì)發(fā)生變化。混合配置時(shí)需將所有電解質(zhì)加入葡萄糖中[9],如果各種鹽類互不相容，就會(huì)生成結(jié)晶性小微粒，可能引發(fā)間質(zhì)性肺炎、肺栓塞、肺衰竭等危及生命的嚴(yán)重不良事件。有些TPN中同時(shí)加入硫酸鎂和葡萄糖酸鈣,易產(chǎn)生硫酸鈣不溶性沉淀。所以，為保證TPN穩(wěn)定，除了少數(shù)經(jīng)研究證實(shí)的藥物，如西咪替丁、雷尼替丁、胰島素等外，不推薦加入其他藥品，如還原型谷胱甘肽、復(fù)合輔酶等與TPN組分配伍尚不明確，不宜加入其中。

3.6 重復(fù)用藥：本次分析中有2.9%的醫(yī)囑重復(fù)用藥，如處方中使用注射用脂溶性維生素（II）/注射用水溶性維生素組合1組，還加入注射用脂溶性維生素（Ⅱ）一支。說明書規(guī)定2瓶脂溶性維生素（Ⅱ）即可滿足成人和11歲以上兒童每日需要量，而組合包裝中已包含2支用脂溶性維生素（Ⅱ），這也屬于超量使用。

3.7 營(yíng)養(yǎng)組分缺失：TPN組分包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)和維生素等，不合理處方中主要是缺少氨基酸或脂肪乳。葡萄糖和脂肪乳雙能源系統(tǒng)是腸外營(yíng)養(yǎng)的最佳非蛋白質(zhì)能量來源，可使機(jī)體的代謝更為安全有效，避免代謝并發(fā)癥的發(fā)生[10]。適當(dāng)?shù)耐庠葱园被嵊欣诰S持氮平衡，而且氨基酸具有酸堿兩性，對(duì)TPN中脂肪乳起到緩沖保護(hù)的作用。

3.8 總液體量過少：TPN的液體量應(yīng)綜合患者的生理功能計(jì)算提供，一般建議總液體量1500～3000 mL，利于維持營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定。

3.9 其他：個(gè)別醫(yī)師由于醫(yī)師臨床工作繁忙，有時(shí)手誤輸入錯(cuò)誤，如醫(yī)囑頻次錯(cuò)誤、劑量與數(shù)量錯(cuò)誤等。

綜上所述，該院的TPN處方仍存在諸多不合理的情況，原因可能是：臨床醫(yī)師缺乏對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)合理用藥的規(guī)范化指導(dǎo)，不重視各種營(yíng)養(yǎng)成分的合理用量和配比。PIVAS藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)不合理醫(yī)囑的藥學(xué)干預(yù)，制訂相應(yīng)的防范措施，以減少不合理醫(yī)囑的發(fā)生率。定期對(duì)醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行分析、歸納、反饋，積極參與制訂腸外營(yíng)養(yǎng)個(gè)體化用藥方案[11]，發(fā)揮PIVAS藥師的專業(yè)價(jià)值，促進(jìn)臨床合理用藥。