3%高滲鹽水在兒童顱內高壓中的應用效果

戴本啟 林雪 張志梅

[摘要]目的 探討3%高滲鹽水及20%甘露醇在兒童顱內高壓中的應用效果。方法 收集2016年7月～2018年12月我院收治的44例顱內高壓患兒的臨床資料，按入組順序的不同分為觀察組和對照組，每組各22例。觀察組使用3%的高滲鹽水治療，對照組使用20%的甘露醇治療，其余治療根據(jù)具體情況而定。比較兩組的降顱內壓效果、最終療效、血清中血清鈉及滲透壓和住院時間。結果 兩組患兒治療前的顱內壓水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組患兒治療后的顱內壓水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患兒治療后的顱內壓水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患兒的治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患兒治療前的血清鈉及血清滲透壓水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療3 d后，對照組患兒的血清鈉水平低于治療前，血漿滲透壓水平高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患兒的血清鈉和血漿滲透壓水平高于治療前及對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患兒的住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 3%高滲鹽水對兒童顱內高壓患兒降顱壓的作用優(yōu)于20%甘露醇，且不會降低血清鈉濃度及血清滲透壓，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞]3%高滲鹽水;兒童;顱內高壓

[中圖分類號] R742? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（b）-0082-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of 3% hypertonic saline and 20% Mannitol in children with intracranial hypertension. Methods The clinical data of 44 children with intracranial hypertension admitted to our hospital from July 2016 to December 2018 were collected and divided into observation group and control group according to the order of admission， 22 cases in each group. The observation group was treated with 3% hypertonic saline， while the control group was treated with 20% Mannitol， the rest of the treatment depended on the specific situation. The effect of reducing intracranial pressure， the final effect， serum sodium， osmotic pressure and hospitalization time were compared between the two groups. Results There was no significant difference in intracranial pressure between the two groups before treatment （P>0.05）. The intracranial pressure level of the two groups after treatment were lower than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. The level of intracranial pressure in the observation group after treatment was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in serum sodium and osmotic pressure between the two groups before treatment （P>0.05）. After 3 days of treatment， the level of serum sodium in the control group was lower than that before treatment， and the level of plasma osmotic pressure was higher than that before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of serum sodium and plasma osmotic pressure in the observation group were higher than those before treatment and in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in hospitalization time between the two groups （P>0.05）. Conclusion 3% hypertonic saline is superior to 20% mannitol in lowering intracranial pressure in children with intracranial hypertension， and does not reduce serum sodium concentration and osmotic pressure， which is worthy of clinical application.

[Key words] 3% hypertonic saline; Children; Intracranial hypertension

高滲鹽水用于顱內高壓的研究始于1919年，有學者發(fā)現(xiàn)高滲鹽水能明顯縮小腦水腫動物的腦體積[1]，但當時并未引起關注，也未在臨床應用。隨著20%甘露醇作為降顱內壓藥物在臨床上推廣，其不良反應越來越受到人們的關注。近年來，由于臨床的應用逐漸增多，高滲鹽水降顱壓的作用重新受到重視，因其降顱內壓的效果與甘露醇相當，且不良反應相對較少，在國內外成人領域中的臨床應用越來越廣，在國外兒科領域也逐漸推廣[2]。本研究通過比較3%高滲鹽水和20%甘露醇注射液對兒童顱內高壓的治療效果，尋找更加安全、有效、副作用小的降低顱內壓的藥物，以達到指導臨床治療，提高臨床治療效果，改善患兒預后的目的，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2016年7月～2018年12月我院收治的44例顱內高壓患兒的臨床資料，按入組順序的不同分為觀察組和對照組，每組各22例。觀察組中，男12例，女10例;平均年齡（3.23±1.21）歲;平均病程（3.12±1.06）d，平均顱內壓（145.8±38.4）mmH2O。對照組中，男13例，女9例;平均年齡（3.48±1.18）歲;平均病程（3.44±1.04）d，平均顱內壓（143.5±37.6）mmH2O。兩組患者的性別、年齡、病程、顱內壓水平等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：①符合兒童顱內高壓診斷標準，目前對兒童顱內壓正常上限尚無確切數(shù)據(jù)，我科兒童顱內壓增高的診斷標準是：嬰幼兒（1個月～3歲）>100 mmH2O，年長兒（>3歲）>200 mmH2O[3];②年齡為28 d～14歲患兒;③住院時間>5 d患兒;④入組時血鈉濃度正常（130～145 mmol/L）患兒。⑤肝腎功能及心功能正常患兒。⑥所有家屬均知情同意。排除標準：不符合納入標準的任何一條。

肝功能異常標準：丙氨酸氨基轉移酶>80 U/L和（或）總膽紅素>21 μmol/L。

腎功能不全標準[4]（符合以下標準中的1項）：①少尿或無尿;②血清肌酐>133 μmol/L;③尿素氮>7.1 mmol/L，④尿常規(guī)示每高倍鏡視野RBC>3個，WBC>5個，尿蛋白陽性。

心功能不全診斷標準[5]具體如下。①癥狀：左心衰竭主要導致心排量減低，體循環(huán)不足，肺循環(huán)淤血，臨床表現(xiàn)為呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，乏力、頭昏。右心室衰竭則導致靜脈回流障礙，臨床表現(xiàn)為肝大、下肢浮腫、頸靜脈怒張、嘔吐、勞力性呼吸困難等現(xiàn)象。如有全心衰竭，則是大多由于右心衰繼發(fā)于左心衰而產(chǎn)生，這時肺淤血等癥狀反而減輕。②B型腦尿鈉肽（BNP）濃度。BNP目前已作為心力衰竭獨立的診斷標準應用于臨床。按美國紐約心臟病學會心衰分級標準（NYHA分級）。無心力衰竭：BNP<80 ng/L;心功能Ⅰ級：BNP 95～221 ng/L;心功能Ⅱ級：BNP>221～459 ng/L;心功能Ⅲ級：BNP>459～1006 ng/L;心功能Ⅳ級：BNP>1006 ng/L。

所有患兒入組時和入組治療3 d后（第3天用藥12 h后）抽取靜脈血檢測血清Na+、K+、Cl-及血漿滲透壓。同時行腰穿檢查，測定顱內壓，并留取腦脊液行常規(guī)、生化及細菌培養(yǎng)檢查。比較兩組患者的顱內壓水平、治療效果及住院時間。

1.2治療方法

觀察組使用3%高滲鹽水（揚州中寶藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H32021123）[10%氯化鈉（廣東科倫藥業(yè)有限公司，國藥準字H20033621）的生理鹽水按3∶10的比例配置]進行治療，對照組則使用20%甘露醇（石家莊四藥有限公司，國藥準字H13023037）治療，比較兩組的降顱內壓的效果、治療總有效率和住院時間。

降顱內壓方案：①100 mmH2O<顱內壓<180 mmH2O：對照組患者采用20%甘露醇1.25 ml/kg，靜脈滴注，q 12 h 30 min完成;觀察組患者采用3%氯化鈉6 ml/kg，速度1.2 ml/（kg·h），靜脈持續(xù)滴注，qd。②顱內壓>180 mm H2O：對照組患者采用20%甘露醇1.25 ml/kg，靜脈滴注，q 8 h 30 min完成;觀察組患者采用3% NaCl 6 ml/kg，速度1.2 ml/（kg·h），靜脈持續(xù)滴入，q 12 h。研究過程中要動態(tài)監(jiān)測電解質、心、腎功能、血容量的變化。每日復查電解質、肝腎功能、BNP用藥前后及過程中動態(tài)觀察血壓、尿量變化，避免出現(xiàn)相關副作用。如有電解質紊亂、急性腎衰竭、急性心功能不全等情況，立即終止本次治療，并作相應處理。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組的降顱內壓效果、最終療效、血清中血清鈉及滲透壓和住院時間。①臨床顱內高壓的判斷標準[3]。主要判斷標準包括瞳孔散開;呼吸不平順;視盤水腫;前囟張力高或隆起;排除顱內高壓引起以外的血壓升高（血壓>年齡×2+100 mmHg）。次要判斷標準包括神志意識改變;肌張力明顯增高或（和）驚厥;惡心、嘔吐;全頭痛。②療效判斷：于治療3 d后重做腰穿測定顱內壓評價療效。顯效：顱內壓較前明顯下降[（治療前顱壓-治療后顱壓）/（治療前顱壓-80）×100%]>75%，顱內高壓癥狀、體征消失或較前明顯改善。有效：測顱內壓較前下降在25%～75%，顱高壓癥狀、體征消失或較前改善。無效：顱高壓癥狀、體征無改善或加重，測顱內壓較治療前下降<25%。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患兒顱內壓水平的比較

2.2兩組患兒臨床療效的比較

2.3兩組患兒治療前后血清鈉及血漿滲透壓水平的比較

治療前，兩組患兒的血清鈉及血漿滲透壓比較，差異無統(tǒng)計學差異（P>0.05）;治療3 d后，對照組患兒的血清鈉水平低于治療前，血漿滲透壓水平高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患兒的血清鈉和血漿滲透壓水平高于治療前及對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患兒住院時間的比較

觀察組患兒的住院時間為（12.1±3.2）d，對照組患兒的住院時間為（12.3±3.5）d，兩組患兒的住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.8876，P>0.05）。

3討論

顱內壓增高是臨床的危重癥，在甘露醇應用于臨床前，死亡率極高，20%甘露醇用于臨床降低顱內壓的歷史悠久，效果顯著，能明顯降低臨床顱內壓增高病患的死亡率，隨著其廣泛應用，副作用也越來越被人們認識，主要有電解質紊亂、腎功能損害、反跳現(xiàn)象、容量負荷急速增加導致的急性心功能不全等[6-7]。20世紀90年代開始，在大量動物實驗模型及臨床研究中，有學者發(fā)現(xiàn)高滲鹽水也具有與甘露醇相同的降顱內壓的作用，能有效降低顱內壓，并改善腦組織灌注的作用[8-9]，顯著降低了顱內壓升高引起腦疝的發(fā)生概率，提高了危重患者的搶救成功率。Alnemari等[10]國外學者研究顯示，使用高滲鹽水能夠立即降低顱內壓，且是最佳選擇。本研究結果與前學者研究結果一致，提示高滲鹽水在降顱內壓效果及療效方面優(yōu)于甘露醇。

高滲鹽水降顱內壓的機制主要包括通過提高血漿晶體滲透壓來吸收組織間隙的水分、增強心肌收縮力，進而增加心排血量;通過滲透性利尿、反射性擴張外周血管作用來改善微小循環(huán)，從而增加心腦腎的灌注，降低顱內壓[11]。有研究顯示，人血腦屏障對物質的通透性大小可以通過該物質的翻轉系數(shù)來表示。翻轉系數(shù)越低則越容易通過血腦屏障，越接近1的物質則越不易通過。甘露醇的翻轉系數(shù)為0.9，而鈉離子的翻轉系數(shù)接近1.0，提示鈉離子比甘露醇更不易通過[12]，腦血管內鈉離子濃度遠高于腦細胞及腦組織間隙，兩者間的滲透壓差促使腦細胞及腦組織間隙的水分子進入血管內，起到減輕腦水腫，降低顱內壓的效果[13-14]。只要血管與腦細胞及腦組織存在滲透壓差，就能夠起到滲透性脫水的效果，這可能是高滲鹽水減輕腦水腫、降低顱內壓的作用優(yōu)于甘露醇的原因之一。

雖然高滲鹽水在降低顱內壓方面較甘露醇有優(yōu)勢，但同時也有可能發(fā)生不良反應。由于其具有高滲透性，有導致電解質紊亂、血漿滲透壓過高的風險[15]，當血鈉濃度高于160 mmol/L時，若再繼續(xù)輸入高滲鹽水，則有可能導致患者死亡，其死亡的原因可能與鈉的濃度過高引起的急性肺水腫和急性心力衰竭等有關。因此維持合適的血鈉濃度是治療的關鍵。研究顯示，將血鈉濃度保持在145～155 mmol/L是比較合適的水平[16]，該水平既能達到降顱內壓的效果，又可降低患者死亡的風險，因此，每日輸注一定量高滲鹽水，維持一定水平的血漿晶體滲透壓。另外，血漿鈉離子濃度短時間變化過快也會引起腦橋中央髓鞘溶解[17]等并發(fā)癥，因此，輸液速度也必須控制在一定速度。雖然腦橋中央髓鞘溶解理論上存在，但這種情況常發(fā)生在低鈉血癥患兒血鈉糾正過快的時候，在血鈉正常的患兒中未見報道，雖然如此，如果這種情況一旦發(fā)生，后果將非常嚴重。在研究過程中也將血鈉不正常的患兒剔除，并在輸注高滲鹽水的過程中嚴格控制每日血鈉提升的幅度及速度，研究過程中未見此類并發(fā)癥的發(fā)生。

目前對高滲鹽水的研究還在進行中，還有很多細節(jié)問題尚未定論，如使用的濃度、輸注的速度、最佳劑量等，臨床上常用的濃度有3%及23.4%的氯化鈉，有學者將3%氯化鈉和23.4%氯化鈉的降顱內壓效果進行比較顯示，23.4%氯化鈉降顱內壓效果更明顯，3%氯化鈉降顱壓效果更為持久，但濃度的增加，使風險也相應的升高，且高濃度氯化鈉需要臨床上使用深靜脈輸入，實施難度較大[18]。因此，臨床上更推薦使用3%氯化鈉。隨著研究的深入，3%高滲鹽水在治療兒童顱內高壓方面會有很好的應用前景。

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（收稿日期：2019-03-10? 本文編輯：劉克明）