阿托品聯(lián)合硝普鈉預(yù)處理減少三叉神經(jīng)半月節(jié)壓迫后三叉神經(jīng)-心反射

王長(zhǎng)明 關(guān)占穎 張靜 肖賀 胡曉曼 馬逸

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院1麻醉科，4神經(jīng)外二科（沈陽(yáng)110016）；2北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院渾南分院麻醉科（沈陽(yáng)110016）；3遼寧省軍區(qū)沈陽(yáng)第七離職干部休養(yǎng)所（沈陽(yáng)110000）

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）是一種頑固的顏面部疼痛，經(jīng)皮壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)（percutaneous compression of the trigeminal ganglion，PCTG）是目前一種臨床上治療頑固性TN 可供選擇的有效微創(chuàng)手術(shù)方法［1-3］，然而在PCTG 治療過(guò)程中其能夠引起顯著的血流動(dòng)力學(xué)變化（同步出現(xiàn)血壓驟升與心動(dòng)過(guò)緩，甚至心搏驟停），研究［4-6］顯示這種現(xiàn)象的發(fā)生歸因于三叉神經(jīng)-心反射（trigemino cardiac reflex，TCR）。如何在PCTG 治療過(guò)程中減低TCR的發(fā)生率一直是麻醉醫(yī)生及臨床醫(yī)生思考的問(wèn)題。研究［7］表明PCTG 治療前應(yīng)用硝普鈉（sodium nitroprusside，SNP）能夠有效預(yù)防TCR 相關(guān)的血壓驟升，然而在此過(guò)程中，TCR 相關(guān)的心動(dòng)過(guò)緩和心臟驟停卻得不到很好的預(yù)防，阿托品是預(yù)防TCR 相關(guān)的心動(dòng)過(guò)緩、心臟驟停的藥物選擇，然而其卻無(wú)法預(yù)防血壓的驟升［4］，并且很少有研究關(guān)注阿托品引起PCTG 后心動(dòng)過(guò)速［8］。因此基于以往的研究結(jié)果，本研究希望聯(lián)合應(yīng)用SNP 和阿托品各自的優(yōu)勢(shì)來(lái)預(yù)防TCR的發(fā)生，同時(shí)在應(yīng)用SNP 基礎(chǔ)上通過(guò)不同劑量的阿托品比較，探尋一個(gè)相對(duì)合適的阿托品使用劑量，既能夠預(yù)防心動(dòng)過(guò)緩和心臟驟停，又能減少PCTG 后心律失常發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 病例選擇、分組及一般資料本研究已在2014年1月獲得遼寧省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知患者及家屬并簽署知情同意書(shū)。選擇遼寧省人民醫(yī)院2014年2月至2015年2月?lián)衿谛蠵CTG 治療TN 患者120 例（確切病例數(shù)是122 例，A 組中2 例患者在PCTG 操作過(guò)程中出現(xiàn)短暫的心臟驟停被排除），美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)、單盲分為4 組：對(duì)照組（A 組）和觀察組（B、C 及D 組）：A 組（n=29），PCTG 治療前SNP 處理組；B 組（n=30），PCTG治療前0.002 mg/kg 阿托品聯(lián)合SNP 處理組；C 組（n=31），PCTG 治療前0.004 mg/kg 阿托品聯(lián)合SNP處理組；D 組（n=30），PCTG 治療前0.006 mg/kg 阿托品聯(lián)合SNP 處理組（參考阿托品說(shuō)明書(shū)確定各組阿托品濃度，所有研究患者均由同一術(shù)者完成，并且筆者親自參與觀察記錄，其他麻醉醫(yī)師管理的患者被排除）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)過(guò)臨床觀察知情告知后同意進(jìn)行治療的患者；（2）原發(fā)的三叉神經(jīng)痛患者，非繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者（如：顱內(nèi)腫瘤占位）；（3）心肺功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心動(dòng)過(guò)緩患者（＜50 次/min）；（2）有精神心理或神經(jīng)方面疾?。唬?）有嚴(yán)重的心、肺、腦、腎疾??；（4）有試驗(yàn)用藥過(guò)敏的患者；（5）外籍患者；（6）文盲、語(yǔ)言難以溝通、不合作的患者。4 組患者年齡、性別和體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 4 組患者一般情況年齡、性別和體質(zhì)量比較Tab.1 Comparison of age，sex and weight of general conditions in four groups of patients ±s

表1 4 組患者一般情況年齡、性別和體質(zhì)量比較Tab.1 Comparison of age，sex and weight of general conditions in four groups of patients ±s

組別A 組B 組C 組D 組P 值男性［例（%）］10（34.5）12（40.0）10（32.3）9（30.0）0.864年齡（歲）63.7±12.8 64.8±9.1 65.1±8.6 62.1±9.6 0.161體質(zhì)量（kg）63.5±9.1 66.3±11.2 62.9±9.0 66.9±13.0 0.404

1.2 手術(shù)方法參考MULLAN 等［9］的方法并進(jìn)行改良，患者行全麻插入喉罩后，患者取仰臥體位，頭部自然正中位，側(cè)位C 型臂顯示雙側(cè)骨性耳道完全重疊。進(jìn)針點(diǎn)選擇在病側(cè)口角外2.5 cm 處，另2 個(gè)參考點(diǎn)分別為同側(cè)瞳孔內(nèi)緣和顴弓水平外耳道前3 cm。在側(cè)位C 型臂監(jiān)視下以14 號(hào)穿刺針穿刺卵圓孔，當(dāng)針尖抵達(dá)顱底卵圓孔時(shí)即撤出針芯，通過(guò)穿刺針將4# Fogarty 球囊導(dǎo)管經(jīng)卵圓孔放入Meckel 腔內(nèi)。撤出球囊導(dǎo)絲，再用非離子造影劑Omnipaqne 充盈球囊。維持球囊充盈2 ～6 min后排空球囊，并與穿刺針同時(shí)撤出。壓迫穿刺點(diǎn)5 min，待患者蘇醒，治療過(guò)程完畢。

1.3 麻醉方法患者術(shù)前30 min給予地西泮10 mg，患者皆在病房開(kāi)放靜脈通路，入室后給予面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、ECG、SPO2。4 組患者均采用相同的麻醉誘導(dǎo)及維持方式，麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚2 mg/kg，瑞芬太尼4 μg/kg，氯化琥珀膽堿2 mg/kg快速誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)后充分給予患者通氣吸氧氣，待患者睫毛反射消失，麻醉醫(yī)師置入合適型號(hào)歐普樂(lè)喉罩。術(shù)中麻醉維持：術(shù)中持續(xù)泵入瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）、丙泊酚4 mg/（kg·h）及氯化琥珀膽堿30 μg/（kg·min），SNP 泵注的速度為0.5 mg/（kg·min），術(shù)中根據(jù)血壓變化進(jìn)行調(diào)節(jié)。

1.4 觀察指標(biāo)手術(shù)中在5 個(gè)時(shí)間點(diǎn)觀察心血管參數(shù)（SBP、DBP 和HR）：麻醉前（T0）、穿刺前（T1）、壓迫時(shí)（T2）、壓迫結(jié)束后1 min（T3）和手術(shù)結(jié)束后1 min（T4）；同時(shí)觀察T3時(shí)間點(diǎn)時(shí)各組患者HR 變化情況，當(dāng)HR ＞100 次/min 時(shí)為心動(dòng)過(guò)速。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 16.0 軟件，記量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，心血管參數(shù)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的多元方差分析（multivariate analysis of variance，MANOVA）；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4 組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的比較情況與A 組比較：SBP 和DBP 值在B、C 和D 組中所有時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HR 值在C 組（T2，T3：P＜0.001，P＜0.001）和D 組（T2，T3：P＜0.001，P＜0.001）中T2和T3比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組內(nèi)比較：SBP、DBP 和HR 值在T1和T2之間比較，SBP 和DBP 值在4 組中比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HR 值在A 組（P＜0.001）、B 組（P＜0.001）和D 組（P＜0.001）中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HR 值在C 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 4 組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的比較情況Tab.2 Comparison of hemodynamics at different time points in four groups of patients ±s

表2 4 組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的比較情況Tab.2 Comparison of hemodynamics at different time points in four groups of patients ±s

注：與A 組比較，##P ＜0.05；組內(nèi)T2與T1比較，**P ＜0.05

SBP（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 DBP（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 A組158.5±24.8 120.6±26.6 131.2±29.1 128.2±21.6 139.0±17.2 88.2±11.9 70.8±14.5 77.2±18.5 75.9±13.4 82.1±12.1 81.5±11.8 72.8±11.8 50.9±6.7**81.9±16.0 84.2±12.7 B組166.1±25.8 124.4±25.5 135.0±27.5 126.9±20.2 146.4±14.0 91.1±10.3 70.7±15.8 78.3±16.8 80.7±13.6 87.1±11.8 75.8±11.7 68.7±9.8 52.2±10.1**88.5±11.8 79.1±7.9 C組156.3±22.4 115.4±27.0 127.9±19.8 131.3±15.3 143.9±18.4 87.9±9.8 69.6±15.6 81.6±12.8 80.3±12.0 85.9±10.1 79.1±12.5 72.2±17.7 78.2±12.8##96.6±14.6##82.5±14.0 D組160.5±32.8 115.9±23.8 127.9±36.4 132.5±15.1 141.6±21.3 87.9±12.0 70.1±13.7 76.8±22.8 79.7±10.9 87.1±11.2 78.6±15.9 70.5±12.8 87.5±15.4##**111.7±18.2##84.3±18.6

2.2 4 組患者在T3 時(shí)間點(diǎn)心率的變化情況在T3時(shí)間點(diǎn)A、B、C 和D 組中HR ＜100 次/min 發(fā)生率分別是72.8%、73.3%、61.3%和36.7%；100 次/min ≤HR ＜110次/min發(fā)生率分別是17.2%、16.7%、16.1%和10.0%；110 次/min ≤HR ＜120 次/min 發(fā)生率分別是0、0、12.9%和16.7%；HR ≥120 次/min 發(fā)生率分別是0、0、9.7%和36.7%。

3 討論

PCTG 是一項(xiàng)治療TN 可供選擇的技術(shù)［10］，然而PCTG 治療過(guò)程中能夠給患者帶來(lái)顯著的血流動(dòng)力學(xué)變化，如心動(dòng)過(guò)緩、心臟驟停及高血壓［7］，研究表明顯著血流動(dòng)力學(xué)變化與TCR 相關(guān)［11］，TCR 是一個(gè)復(fù)雜的腦干反射，其作用機(jī)制至今不是十分清楚，然而到目前為止仍舊缺少PCTG 相關(guān)TCR 方面的研究。

如何最大化PCTG 治療效果及最小化PCTG 副作用是治療者關(guān)注的重點(diǎn)研究表明操作相關(guān)的心動(dòng)過(guò)緩，甚至心臟驟停與迷走神經(jīng)反射相關(guān)［12］，然而研究顯示血壓的驟然升高可能與外周血管阻力驟然升高相關(guān)（交感神經(jīng)反射）［6］，為什么會(huì)同步出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、心臟驟停與血壓的驟然升高反常現(xiàn)象，至今沒(méi)有研究給予合理的解釋。本研究臨床觀察顯示PCTG 治療過(guò)程中心動(dòng)過(guò)緩或（和）心臟驟停和瞬間血壓驟升現(xiàn)象同步出現(xiàn)［7］，這種現(xiàn)象與CHEN 等［13］臨床觀察結(jié)果相符。研究［7］顯示，穿刺前即刻靜脈泵注SNP 能夠有效預(yù)防PCTG 相關(guān)的瞬間血壓驟升，研究報(bào)道SNP 能夠?qū)е路瓷湫缘男膭?dòng)過(guò)速［14］，臨床觀察顯示小劑量、短時(shí)間應(yīng)用SNP 并未出現(xiàn)反射性的心動(dòng)過(guò)速，同時(shí)對(duì)心動(dòng)過(guò)緩或心臟驟停無(wú)明顯影響，研究［11］表明PCTG 治療前給予抗膽堿酯酶藥（阿托品）在一定程度上能夠預(yù)防PCTG 相關(guān)的心動(dòng)過(guò)緩或心臟驟停，很少有研究關(guān)注抗膽堿酯酶藥（阿托品）所導(dǎo)致壓迫后的心動(dòng)過(guò)速，如果PTCG 前沒(méi)有應(yīng)用SNP 心動(dòng)過(guò)速可能引起血壓明顯波動(dòng)，這是操作者和麻醉醫(yī)師不愿見(jiàn)到的現(xiàn)象，因?yàn)榻馄蕦W(xué)研究顯示卵圓孔附近存在幾個(gè)動(dòng)脈和神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)，血壓明顯波動(dòng)會(huì)增加臉頰血腫和腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)，尤其老年患者風(fēng)險(xiǎn)性更大。SWEET 等［15］強(qiáng)調(diào)突然動(dòng)脈壓波動(dòng)可能是誘發(fā)顱內(nèi)出血的一個(gè)因素。在這里筆者無(wú)法給出心動(dòng)過(guò)緩或（和）心臟驟停和PCTG 后心動(dòng)過(guò)速哪個(gè)對(duì)患者而言風(fēng)險(xiǎn)性更大，本研究結(jié)合以往研究顯示PCTG 后顱內(nèi)出血及感染是患者主要死亡原因，筆者不知道是否血腫發(fā)生與PCTG 時(shí)血壓明顯波動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速或其他原因有關(guān)聯(lián)，筆者試圖通過(guò)外部藥物干預(yù)降低瞬間心動(dòng)過(guò)緩、血壓驟升和PCTG 后心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率保證血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。

觀察結(jié)果顯示對(duì)照組中2 例患者出現(xiàn)短暫的心臟驟停，阿托品組患者未出現(xiàn)這種現(xiàn)象，說(shuō)明阿托品預(yù)處理能夠預(yù)防心臟驟停發(fā)生，0.002 mg/kg阿托品組患者預(yù)處理無(wú)法有效預(yù)防PTCG 相關(guān)的心動(dòng)過(guò)緩，0.006 mg/kg 阿托品組患者預(yù)處理能夠有效抑制PTCG 相關(guān)的心動(dòng)過(guò)緩，但是壓迫后心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率明顯增加，0.004 mg/kg 阿托品組預(yù)處理能夠有效抑制PTCG 相關(guān)的心動(dòng)過(guò)緩，壓迫后心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率明顯降低。

相關(guān)研究顯示PTCG 相關(guān)的心動(dòng)過(guò)緩是和迷走神經(jīng)反射相關(guān)聯(lián)，預(yù)防性應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物仍舊存在爭(zhēng)議，以往研究建議：當(dāng)TCR 發(fā)生時(shí)首先停止手術(shù)操作；其次，評(píng)估麻醉深度；再次，僅在持續(xù)心搏驟?；蛑貜?fù)出現(xiàn)TCR 時(shí)，建議應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物（如阿托品）。但這些研究往往關(guān)注的是非PTCG 相關(guān)的TCR，研究［6］顯示PTCG 相關(guān)的TCR發(fā)生率較高，停止手術(shù)操作后加深麻醉似乎并沒(méi)有明顯降低其再次操作后相關(guān)的TCR 發(fā)生率，基于此種情況本研究考慮低濃度阿托品預(yù)防性給藥以降低心動(dòng)過(guò)緩，甚至心臟驟停發(fā)生率。阿托品可拮抗迷走神經(jīng)興奮所致的心動(dòng)過(guò)緩，甚至心臟驟停，本研究正是利用阿托品的藥理特性來(lái)減低PTCG 相關(guān)的心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率，然而PTCG 手術(shù)時(shí)間往往很短，所以過(guò)大劑量阿托品應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致PTCG 治療后心動(dòng)過(guò)速，所以筆者謹(jǐn)慎地選用低濃度梯度的阿托品來(lái)觀察其減低PTCG 相關(guān)的心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率的效果，本研究的觀察結(jié)果顯示在SNP 基礎(chǔ)上應(yīng)用阿托品對(duì)血壓影響組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明阿托品在此過(guò)程中對(duì)血壓影響很小，心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率呈現(xiàn)劑量依賴性。

總而言之，PCTG 治療前應(yīng)用阿托品聯(lián)合SNP能夠有效預(yù)防PCTG 相關(guān)的心動(dòng)過(guò)緩或心臟驟停和瞬間血壓驟升，減低PCTG 治療后心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率。通過(guò)比較顯示PCTG治療前靜注0.004 mg/kg阿托品聯(lián)合SNP 在預(yù)防PCTG 相關(guān)的TCR 相對(duì)更合理。從目前效果來(lái)看，阿托品聯(lián)合SNP 在預(yù)防PCTG 相關(guān)的TCR 不是最好的方法，但是它是一個(gè)有效的方法。