早期充分液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后不同液體負(fù)平衡量對(duì)膿毒性休克預(yù)后的影響

徐彥立 張思森 劉青 魏義勝

1鄭州市第六人民醫(yī)院急診科（鄭州450000）；2鄭州人民醫(yī)院急診科（鄭州450003）

2018年《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南》對(duì)膿毒性休克（septic shock，SS）患者推薦盡可能早期實(shí)施充分的液體復(fù)蘇，已有許多研究證實(shí)實(shí)施入院6 h 內(nèi)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（early targetguided therapy，EGDT）可以使病死率下降，已成為SS的標(biāo)準(zhǔn)治療方法［1］，但EGDT 達(dá)標(biāo)后繼續(xù)正平衡液體補(bǔ)給并不能繼續(xù)升高平均動(dòng)脈壓（MAP），反而會(huì)加重患者心臟腎臟負(fù)荷，導(dǎo)致肺間質(zhì)和肺泡的水腫，因此，主張EGDT 達(dá)標(biāo)后實(shí)施液體負(fù)平衡量，且已有多個(gè)臨床研究認(rèn)為EGDT 達(dá)標(biāo)后實(shí)施液體負(fù)平衡量有助于改善預(yù)后［2］。但每天采用多少負(fù)平衡量為最佳目前尚未明了，相關(guān)的前瞻性研究較少。彭良善等［3］采用回顧性研究發(fā)現(xiàn)EGDT 達(dá)標(biāo)循環(huán)穩(wěn)定后給予液體負(fù)平衡量可降低器官功能障礙發(fā)生率及病死率，但具體多少液體負(fù)平衡量更為適宜，該文并沒有涉及。本文采用前瞻性的研究方法，對(duì)SS 患者在EGDT 達(dá)標(biāo)后隨機(jī)分為3 組，分別給予不同液體負(fù)平衡量5 d，之后比較其療效及預(yù)后指標(biāo)的差異，旨在探討EGDT 達(dá)標(biāo)后最佳負(fù)平衡量，為臨床治療方案提供循證學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2016年3月至2018年12月在鄭州市第六人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）選取收治的早期（發(fā)?。?4 h）SS 患者150 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75 歲；（2）符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》中關(guān)于SS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，至少符合以下4 項(xiàng)之一：①M(fèi)AP＜60 mmHg；②中心靜脈壓（CVP）＜8 mmHg 或機(jī)械通氣患者CVP＜12 mmHg；③中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）＜70 %或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）＜65 %；④尿量＜0.5 mL/（kg·h），持續(xù)2 h 以上；（3）急性生理和慢性健康狀況（APACHEⅡ）評(píng)分≥12 分，多器官功能障礙綜合征（MODS）評(píng)分≥5 分；（4）患者于6 h內(nèi)通過EGDT 達(dá)到設(shè)定治療目標(biāo)且至少在ICU 存活5 d 以上；（5）患者及家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在ICU 治療未超過5 d 轉(zhuǎn)院、死亡、自動(dòng)出院或緊急手術(shù)；（2）既往有嚴(yán)重高血壓、心源性休克、瓣膜嚴(yán)重關(guān)閉不全、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重阻塞通氣功能障礙（PaCO2＞60 mmHg）、重度肺動(dòng)脈高壓等不適合快速液體復(fù)蘇者；（3）合并慢性肝腎功能不全、惡性腫瘤、嚴(yán)重慢性終末期器官功能衰竭、不可逆的臨終狀態(tài)、自身免疫性疾病、急性嚴(yán)重顱腦損傷，格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分＜5 分；（4）凝血功能障礙，有明顯出血傾向，不能行有創(chuàng)操作；（5）有明確內(nèi)臟嚴(yán)重?fù)p傷并活動(dòng)性出血尚未行手術(shù)治療；（6）妊娠及哺乳期婦女。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療對(duì)所有患者積極查尋病因進(jìn)行原發(fā)病治療，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管和呼吸機(jī)。應(yīng)用抗生素之前留取相關(guān)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)體液標(biāo)本，在結(jié)果出來之前入住ICU 1 h 內(nèi)根據(jù)患者原發(fā)病及本地病原菌流行趨勢(shì)先給予經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療。對(duì)合并急性腎功能不全的患者行持續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）。

1.2.2 早期共同EGDT 治療第一步搶救階段（液體正平衡）盡早啟動(dòng)EGDT，經(jīng)中心靜脈通路快速輸入等滲晶體液（乳酸林格氏液和生理鹽水），合并低蛋白血癥的患者，適量補(bǔ)充白蛋白。首個(gè)1 h內(nèi)輸液1 000～1 500 mL，3 h 內(nèi)至少輸注30 mL/kg的晶體液。同時(shí)適當(dāng)應(yīng)用去甲腎上腺素注射液0.05～0.2 μg/（kg·min）經(jīng)微量泵注射，必要時(shí)加用多巴胺注射液2～20 μg/（kg·min）經(jīng)微量泵注射。力爭(zhēng)于6 h內(nèi)達(dá)到EGDT目標(biāo)：CVP達(dá)8～12 mmHg，機(jī)械通氣者CVP達(dá)12～15 mmHg，MAP ≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/（kg·h），ScvO2≥70%或SvO2≥65%。優(yōu)先達(dá)到次序?yàn)镃VP→MAP→ScvO2。如果液體復(fù)蘇后CVP 和MAP 達(dá)標(biāo)，組織低灌注得到糾正，而ScvO2仍未達(dá)標(biāo)，血紅蛋白＜70 g/L 時(shí)，可靜脈輸注濃縮紅細(xì)胞懸液使血紅蛋自濃度達(dá)到70～90 g/L，使血細(xì)胞比容＞30%。如果ScvO2還未達(dá)標(biāo)，可靜脈滴注多巴酚丁胺注射液5～20 μg/（kg·min），直至ScvO2達(dá)標(biāo)。

第二步優(yōu)化穩(wěn)定階段（液體平衡）：患者在入ICU 6～24 h 內(nèi)給予控制性液體復(fù)蘇，達(dá)到出入量基本平衡，穩(wěn)定EGDT 目標(biāo)至24 h。對(duì)于在第1 個(gè)24 h 內(nèi)達(dá)標(biāo)的患者，作為研究對(duì)象，參與下面的分組研究；對(duì)于在第1 個(gè)24 h 內(nèi)未達(dá)標(biāo)的患者，繼續(xù)實(shí)施EGDT，不參與本文的研究。

1.2.3 EGDT 達(dá)標(biāo)后分組治療第三步降級(jí)階段（液體負(fù)平衡）：選取在第1 個(gè)24 h 內(nèi)達(dá)標(biāo)的患者隨機(jī)分成3 組，采用前瞻性研究方法，在第2 個(gè)24 h開始分別接受3 種不同液體負(fù)平衡量方案持續(xù)5 d。A 組（50 例）將患者液體入量控制在（前24 h顯性失液量-250 mL/d）；B 組（50 例）將患者液體入量控制在（前24 h 顯性失液量-500 mL/d）；C 組（50 例）將患者液體入量控制在（前24 h 顯性失液量-750 mL/d）。適當(dāng)靜脈輸注血管活性藥物［去甲腎上腺素0.05～0.5 μg/（kg·min）或多巴胺5～20 μg/（kg·min）］，以達(dá)到在液體負(fù)平衡量情況下維持EGDT 達(dá)標(biāo)狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)3 組患者在入ICU 后均應(yīng)用床邊心電監(jiān)護(hù)儀（飛利浦IntelliVue MP40），常規(guī)留置鎖骨下靜脈中心靜脈置管（7F，Arrow，USA）和股動(dòng)脈脈搏指示劑連續(xù)心排血量（PICCO）導(dǎo)管（4F，Pulsion Medical Systems），持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，用經(jīng)肺熱稀釋法測(cè)定胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVI）和血管外肺水指數(shù)（EVLWI），采用美國Premier 3000 型血?dú)馍治鰞x測(cè)ScvO2和血乳酸；記錄復(fù)蘇前及負(fù)平衡量治療5 d 后的心率、MAP、CVP、心臟指數(shù)（CI）、ITBVI、EVLWI、肺血管通透性指數(shù)（PVPI）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、ScvO2、氨基末端B 型利鈉肽前體（NT-proBNP）、紅細(xì)胞比容（HCT）、血乳酸；精確統(tǒng)計(jì)每天顯性失液量和液體入量；記錄復(fù)蘇前及負(fù)平衡量治療5 d 后的疾病嚴(yán)重程度評(píng)分：APACHEⅡ評(píng)及序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分；統(tǒng)計(jì)負(fù)平衡量治療5 d 內(nèi)血管活性藥物及利尿藥用量；記錄機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU 時(shí)間，隨訪28 d 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)比較前經(jīng)變量轉(zhuǎn)換為正態(tài)。3 組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)多個(gè)樣本均數(shù)比較的方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料3 組患者復(fù)蘇前基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3 組患者復(fù)蘇前基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data before resuscitation among the three groups （n=50）±s

表1 3 組患者復(fù)蘇前基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data before resuscitation among the three groups （n=50）±s

項(xiàng)目心率（次/min）MAP（mmHg）CVP（mmHg）ITBVI（mL/m2）EVLWI（mL/kg）PVPI（%）cTnI（μg/L）NT-proBNP（ng/L）HCT（%）CI［L/（min·m）］ScvO2（%）PaO2/FiO2（mmHg）血乳酸（mmol/L）APACHEⅡ評(píng)分（分）SOFA 評(píng)分（分）A 組114±6 52.8±4.4 5.56±1.09 745±50 13.4±1.4 4.1±0.9 2.17±0.61 1 697±320 47.9±3.4 2.65±0.33 57.7±6.1 231.8±21.1 6.30±1.81 20.3±3.5 9.9±2.1 B 組117±5 50.9±4.4 5.57±1.05 740±49 13.6±1.9 4.4±0.6 2.22±0.67 1 754±319 46.8±3.6 2.73±0.31 58.5±6.3 228.5±19.4 6.59±1.71 20.7±3.6 10.5±1.9 C 組117±8 52.3±3.9 5.36±0.77 739±54 13.5±2.4 4.0±0.4 2.16±0.67 1 618±336 46.5±2.9 2.77±0.25 59.3±4.8 227.1±23.3 6.54±1.40 21.2±3.1 10.4±2.3

2.2 液體負(fù)平衡5 d后臨床指標(biāo)B組患者的心率、MAP、CVP、ITBVI、EVLWI、PVPI、cTnI、NT-proBNP、血乳酸、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU 時(shí)間及呋塞米用量均低于A 組（P＜0.05），B 組患者的HCT、CI、ScvO2、PaO2/FiO2及液體負(fù)平衡5 d 內(nèi)血管活性藥物用量均高于A組（均P＜0.01）。B 組患者的心率、HCT、血乳酸、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及液體負(fù)平衡5 d 內(nèi)血管活性藥物用量均低于C 組（P＜0.05），B 組患者的MAP、CVP、ITBVI、EVLWI、PVPI、cTnI、NT-proBNP、CI、ScvO2、PaO2/FiO2及呋塞米用量均高于C 組（P＜0.05）。A 組患者的MAP、CVP、ITBVI、EVLWI、PVPI、cTnI、NTproBNP、機(jī)械通氣時(shí)間及呋塞米均用量高于C 組（P＜0.05），A 組患者的ScvO2及PaO2/FiO2均低于C組（均P＜0.01）。見表2。

2.3 臨床轉(zhuǎn)歸治療后28 d內(nèi)，B 組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均低于A 組（P＜0.05）。而B 組與C 組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率及病死率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；同時(shí)A 組與C 組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率及病死率相比，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 3 組患者液體負(fù)平衡后5 d 后臨床指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of clinical indicators of patients in the 3 groups 5 days after negative fluid balance（n=50）±s

表2 3 組患者液體負(fù)平衡后5 d 后臨床指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of clinical indicators of patients in the 3 groups 5 days after negative fluid balance（n=50）±s

指標(biāo)心率（次/min）MAP（mmHg）CVP（mmHg）ITBVI（mL/m2）EVLWI（mL/kg）PVPI（%）cTnI（μg/L）NT-proBNP（ng/L）HCT（%）CI［L/（min/m2）］ScvO2（%）PaO2/FiO2（mmHg）血乳酸（mmol/L）APACHEⅡ評(píng)分（分）SOFA 評(píng)分（分）機(jī)械通氣時(shí)間（d）住ICU 時(shí)間（d）負(fù)平衡5 d 內(nèi)用藥量（mg）去甲腎上腺素多巴胺多巴酚丁胺呋塞米A 組88.7±14.7 84.3±9.8 10.44±0.94 869±46 7.90±1.39 3.56±0.54 1.48±0.44 1 527±173 37.2±2.9 2.99±0.20 69.8±3.1 281.5±36.2 2.38±0.86 15.4±3.8 7.9±3.0 7.4±1.7 13.7±2.4 53.8±23.9 649±173 601±211 35.0±11.9 B 組79.7±7.9 75.1±7.1 9.14±0.67 811±36 5.72±1.44 2.28±0.38 1.32±0.29 1 290±204 39.9±3.0 3.41±0.30 73.0±2.9 314.1±36.3 1.76±0.44 12.9±3.1 5.7±2.6 5.2±1.7 12.2±2.1 68.8±29.0 817±268 719±205 27.1±9.8 C 組86.2±10.7 68.2±5.3 8.51±0.45 791±36 5.11±0.84 2.02±0.47 1.15±0.29 1 035±153 41.2±3.0 3.03±0.40 71.5±2.5 296.8±38.7 2.12±0.85 15.1±4.0 6.9±2.8 6.5±2.3 13.3±2.2 91.4±35.7 1012±368 853±276 22.9±9.7 P 值A(chǔ) 組vs.B 組＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.05＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01 A 組vs.C 組＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＞0.05＜0.01＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01 B 組vs.C 組＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.05＜0.01＜0.05＜0.01＜0.05＜0.01＜0.01＜0.05＜0.05＜0.01＜0.05＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.05

表3 治療后28 d 內(nèi)3 組患者并發(fā)癥及病死率的比較Tab.3 Comparison of complications and fatality rates among the 3 groups within 28 days after treatment 例

3 討論

SS 實(shí)質(zhì)上屬于分布型休克，當(dāng)機(jī)體遭受病原微生物及其毒素的感染刺激后，誘發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)，大量炎癥因子釋放。不僅釋放炎癥介質(zhì)引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），同時(shí)釋放大量的抗炎介質(zhì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)源性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）［5］，引起全身毛細(xì)血管床大量開放，毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加，血漿外滲，組織間隙水腫，血管舒張，體循環(huán)阻力降低，造成血流量重新分布［6］。患者機(jī)體內(nèi)有效循環(huán)血容量不足，心輸出量減少，器官組織處于低灌注狀態(tài)［7］，會(huì)導(dǎo)致全身組織缺氧及代謝功能障礙而引起休克［8］。如不盡早進(jìn)行充分有效的液體復(fù)蘇，會(huì)導(dǎo)致休克進(jìn)一步惡化，失去搶救機(jī)會(huì)［9］。因此，對(duì)SS患者推薦進(jìn)行EGDT［10］，根據(jù)Starling 曲線，通過EGDT 迅速補(bǔ)充有效循環(huán)血容量可使心臟前負(fù)荷增加，從而提高心輸出量，保證組織器官血液灌注及氧輸送，阻止器官功能進(jìn)一步加重，使SS 患者30 d 病死率由46.5%降至30.5%，其療效已得到廣泛的認(rèn)同［11］。但液體復(fù)蘇是一把雙刃劍，在EGDT 達(dá)標(biāo)后，如繼續(xù)過多補(bǔ)液可能造成液體入量多于出量，超負(fù)荷的液體會(huì)滲透到組織間隙，反而會(huì)加重患者組織器官水腫，尤其是加重患者肺間質(zhì)和肺泡的水腫，會(huì)增加氧彌散距離，加重缺氧及微循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致急性肺損傷，甚至ARDS［12］，使得患者對(duì)機(jī)械通氣的依賴時(shí)間延長(zhǎng)，不利于盡快地控制感染；同時(shí)還會(huì)引起血液稀釋、內(nèi)環(huán)境紊亂、凝血障礙及氧合障礙等，最終導(dǎo)致病死率升高［13］。目前已有較多研究［14-15］證實(shí)，對(duì)于SS 患者EGDT 達(dá)到終點(diǎn)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定24 h 后持續(xù)的液體正平衡會(huì)增加患者病死率，隨后給予液體負(fù)平衡量（限制液體復(fù)蘇）有助于改善預(yù)后。而液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后液體負(fù)平衡量多少最為合適，目前國內(nèi)外相關(guān)的臨床研究較少，國際上尚無統(tǒng)一的共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)。

在本文的觀察指標(biāo)中：（1）ITBVI 及EVLWI 反映患者的前負(fù)荷容量狀態(tài)［16］。肺泡內(nèi)液和肺間質(zhì)液的改變引起了血管外肺水的變化［17］。EVLWI 是直接反應(yīng)肺水腫嚴(yán)重程度的定量指標(biāo)［18］。SS 患者進(jìn)展期瀑布樣釋放大量炎癥因子，造成肺泡-毛細(xì)血管膜受損，同時(shí)引起廣泛血管擴(kuò)張，使肺毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出至肺間質(zhì)內(nèi)或肺泡內(nèi)，造成肺水腫，引起EVLWI 增高，降低肺的彌散和通氣功能［19］。因此，監(jiān)測(cè)EVLWI可以更準(zhǔn)確地指導(dǎo)液體復(fù)蘇［20］。（2）PVPI 直接反映了肺毛細(xì)血管通透性，間接反映了肺損傷的程度，正常范圍1.0 %～3.0 %。EVLWI 和PVPI的變化提示患者肺血管的通透性及肺水腫程度的變化，可作為判斷肺水腫是否存在及程度、指導(dǎo)臨床液體復(fù)蘇及預(yù)測(cè)臨床預(yù)后的重要指標(biāo)。（3）cTnI、NT-proBNP 反應(yīng)了SS 患者早期心肌損傷的嚴(yán)重程度，可以作為預(yù)測(cè)膿毒癥心肌損傷患者預(yù)后的指標(biāo)［21］。cTnI、NT-proBNP 和動(dòng)脈血乳酸聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)SS 病情和預(yù)后有著非常重要的評(píng)估價(jià)值，其水平愈高提示患者預(yù)后愈差［22］。3 組患者治療前的EVLWI、PVPI 和cTnI、NT-proBNP 均明顯高于正常參考值，提示存在不同程度的肺水腫和心肌損傷。本文結(jié)果顯示，液體負(fù)平衡5 d 后，（1）3 組患者的容量指標(biāo)MAP、CVP、ITBVI、EVLWI、PVPI、cTnI、NT-proBNP 表現(xiàn)為A 組＞B 組＞C 組，反應(yīng)出隨著補(bǔ)液量的遞減，各個(gè)壓力指標(biāo)、血管外肺水量、肺血管通透性、心肌損傷程度、心室負(fù)荷及室壁張力也隨之遞減，說明補(bǔ)液量減少有助于減輕肺水腫，減輕心肌損傷，降低心臟前負(fù)荷。（2）HCT 表現(xiàn)為A 組＜B 組＜C 組，說明液體負(fù)平衡有助于提升紅細(xì)胞的攜氧能力。（3）液體負(fù)平衡5 d 內(nèi)血管活性藥物用量表現(xiàn)為A 組＜B 組＜C 組，顯示隨著補(bǔ)液量的減少，為保證重要器官的血供維持血壓的基本水平，血管活性藥物的用量需要相應(yīng)逐級(jí)提高，利尿劑的用量逐級(jí)減少。（4）心率方面表現(xiàn)為A 組（88.7 ± 14.7）次/min＞B 組（79.7 ± 7.9）次/min，可能是A 組患者的心臟前負(fù)荷＞B 組，A 組患者的心功能受損后恢復(fù)慢于B 組。B 組（79.7±7.9）次/min＜C 組（86.2 ± 10.7）次/min，可能是C 組的補(bǔ)液量不足，導(dǎo)致心率代償性心率增快。B 組的心率比較接近生理狀態(tài)，更有利于改善心臟的射血功能。（5）CI、ScvO2、PaO2/FiO2方面表現(xiàn)為B 組高于A 組和C 組，血乳酸、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU 時(shí)間方面表現(xiàn)為B 組低于A 組和C 組，說明B 組的液體負(fù)平衡能更好地提高心功能、組織器官氧合，降低血乳酸水平，縮短各項(xiàng)治療時(shí)間。（6）隨訪治療后28 d 內(nèi)臨床轉(zhuǎn)歸，B 組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；略低于C 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示B組的臨床結(jié)局最好，C 組一般，A 組最差。

綜上所述，A 組液體負(fù)平衡量（-250 mL/d）雖然保證了比較充足的心臟前負(fù)荷容量，血管活性藥物及利尿劑用量最少、用的時(shí)間最短，但加重了心臟負(fù)荷，肺水腫較重，延緩了心肌損傷的恢復(fù)，肺的順應(yīng)性及氧合作用均受到了影響［23］；C 組液體負(fù)平衡量（-750 mL/d），可能是減少的液體量過多，導(dǎo)致心臟前負(fù)荷容量不足，減少心輸出量，雖然肺水腫較輕，但器官組織灌注相對(duì)不足，血管活性藥物及利尿劑用量最大、用的時(shí)間最長(zhǎng)，心臟的射血功能及氧合指數(shù)并非最佳；而B 組的液體負(fù)平衡（-500 mL/d）克服了上述2 組的缺點(diǎn)，液體負(fù)平衡量適中，既保證器官組織的有效灌注，又不至于血液過度稀釋，減輕了肺水腫，獲得了更好的肺順應(yīng)性和氧合，可能為相對(duì)適宜的液體負(fù)平衡量。但本研究的樣本量較小，對(duì)臨床指標(biāo)及臨床預(yù)后的觀察時(shí)間較短。B 組的總并發(fā)癥發(fā)生率及病死率明顯低于A 組，而略低于C 組，但并沒有顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，可以推測(cè)最佳液體負(fù)平衡量并不是（-500 mL/d），而是在-500～-750 mL/d 之間的某一數(shù)值，更科學(xué)的循證學(xué)依據(jù)有待擴(kuò)大樣本量和延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)一步探求。

目前，雖然早期脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（PiCCO）監(jiān)測(cè)已經(jīng)成為SS 液體復(fù)蘇中首選監(jiān)測(cè)方法，可為SS 早期液體復(fù)蘇提供心肺功能、血流動(dòng)力學(xué)的可靠依據(jù)［24］，但需要有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采取個(gè)體化的針對(duì)性措施隨機(jī)應(yīng)變。對(duì)于初入臨床的醫(yī)師來說，需要有SS 液體復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)化指南可循。欲建立SS的容量復(fù)蘇指南，就需要探討液體平衡量的多少。本研究結(jié)論EGDT 達(dá)標(biāo)后液體負(fù)平衡量（-500 mL/d）較為適宜，為建立SS的容量復(fù)蘇指南提供了循證學(xué)依據(jù)。