改良式子宮下段縮窄縫合聯(lián)合術(shù)后持續(xù)靜滴縮宮素治療完全性前置胎盤

黃秋香 陳茜 劉燕燕 周潔瓊

1武漢兒童醫(yī)院產(chǎn)二科（武漢430015）；華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院醫(yī)院2感染管理科，3產(chǎn)科（武漢430052）

完全性前置胎盤是指妊娠28 周以后，胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口，為前置胎盤中最嚴重的一種類型，有報道前置胎盤的發(fā)生率為0.4%［1］，常導致難治性產(chǎn)后出血，對孕產(chǎn)婦危害大、輸血量多、費用高，是造成圍生期子宮切除及孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一［2］。完全性前置胎盤的分娩方式均為剖宮產(chǎn)術(shù)，其出血主要為子宮下段肌層薄弱無法關(guān)閉胎盤剝離面的血竇導致，而此時使用子宮收縮劑效果欠佳，因此手術(shù)縫合減少術(shù)中出血對臨床很重要。目前臨床上針對前置胎盤的止血方式及縫合方法有很多［3-5］，但尚未統(tǒng)一規(guī)范標準，且目前針對完全性前置胎盤這一特殊類型的手術(shù)方式選擇及術(shù)后用藥方法報道甚少，本院結(jié)合完全性前置胎盤的特點，在子宮下段多方位螺旋式縫合的基礎上提出改良式子宮下段縮窄縫合術(shù)，術(shù)后24 h內(nèi)持續(xù)小劑量靜滴縮宮素取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及試劑2017年1月至2018年12月在我院分娩的產(chǎn)婦共19 790例，取完全性前置胎盤患者268 例（其中2017年168 例，2018年100 例），選2018年患者100 例術(shù)中采用改良式子宮下段縮窄縫合術(shù)，2017年患者168 例采用傳統(tǒng)子宮下段螺旋式縫合；以上268 例患者中術(shù)后選擇100 例（單號手術(shù)日）為縮宮素或卡貝縮宮素（縮宮素20 U 或卡貝縮宮素200 μg + 500 mL 生理鹽水以20 ～30 滴/min 滴入，如術(shù)中出血量＞500 mL 或術(shù)后2 小時內(nèi)出血＞300 mL 選用卡貝縮宮素；縮宮素規(guī)格1 mL：10 U，廠家為馬鞍山豐原制藥有限公司；卡貝縮宮素商品名巧特欣1 mL：100 μg，廠家為加拿大輝凌制藥；其中67 例用普通縮宮素，33 例選用卡貝縮宮素）持續(xù)靜滴24 h 后再改為縮宮素20 U 單劑量靜滴，每日1 次，共4日（手術(shù)1 ～4 d）。168 例（手術(shù)日為雙號）采用縮宮素20 U 單劑量靜滴，每日1 次，共5日（手術(shù)0 ～4 d），其中71 例因術(shù)中出血量＞500 mL 或術(shù)后2 h 內(nèi)出血＞300 mL加用卡貝縮宮素100 μg 單劑量莫非氏管滴入。另選300 例無手術(shù)指征剖宮產(chǎn)患者（因疼痛等心理因素拒絕試產(chǎn)）為對照組，150 例術(shù)后24 h 內(nèi)持續(xù)小劑量靜滴縮宮素，150 例為縮宮素20 U 單劑量靜滴，每日1 次，用藥方法同上。通過查閱孕期產(chǎn)檢資料及住院病歷，分別統(tǒng)計年齡、體重指數(shù)、孕產(chǎn)次、孕周、新生兒出生體質(zhì)量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 內(nèi)出血量、術(shù)后24 ～72 h 內(nèi)出血量等資料。通過采用統(tǒng)計學t檢驗分析數(shù)據(jù)間的差異，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

1.2 手術(shù)方法2016年劉海意等［6］提出子宮下段螺旋式縫合可有效治療兇險性前置胎盤。本院結(jié)合完全性前置胎盤的特點，在其基礎上提出改良式子宮下段縮窄縫合術(shù)，即胎兒娩出后，將子宮提出盆腔，止血帶自后向前捆綁子宮切口下方阻斷子宮血供，盡量完整剝離胎盤，宮體分別肌注欣母沛250 μg及縮宮素10 U，從宮頸內(nèi)口下方1 cm處自黏膜面向肌層橫向環(huán)形連續(xù)螺旋縫合至宮頸內(nèi)口上方（宮腔）1 cm，然后再將子宮下段宮腔內(nèi)側(cè)面分為前、后、左、右4個區(qū)域，以胎盤剝離面出血最洶涌處為起點，在各自區(qū)域內(nèi)分別自黏膜面向漿膜面、從下（子宮頸）至上（子宮腔）、連續(xù)快速地縮窄縫合，上緣超過胎盤剝離面上方1 cm，根據(jù)出血部位縫合1 ～4區(qū)域至無明顯活動性出血。去除止血帶，明顯出血點再配以補片縫合，8字縫合等。如仍大量出血，則行子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，必要切除子宮。

1.3 統(tǒng)計學方法統(tǒng)計軟件用SPSS 20.0，數(shù)值采用均數(shù)±標準差表示。采用獨立樣本t檢驗分析兩組患者之間同一指標的區(qū)別，采用配對樣本t檢驗比較同一類患者采用不同用藥方式的差異。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 完全性前置胎盤組與普通剖宮產(chǎn)組的比較普通剖宮產(chǎn)組與完全性前置胎盤組患者的年齡及體質(zhì)量指數(shù)均無統(tǒng)計學差異；但完全性前置胎盤組孕婦的孕產(chǎn)次明顯多于普通手術(shù)組，分娩的孕周及新生兒出生體質(zhì)量均小于普通組，其差異有統(tǒng)計學意義；完全性前置胎盤組的手術(shù)時間相對較長，且術(shù)中平均出血量為普通患者的2 倍，差異均有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 完全性前置胎盤子宮下段改良式縮窄縫合與螺旋縫合的比較兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕產(chǎn)次、分娩孕周及新生兒出生體質(zhì)量等一般資料均無統(tǒng)計學差異。雖子宮下段改良式縮窄縫合與螺旋縫合相比手術(shù)時間并無優(yōu)勢，但術(shù)中出血量明顯減少，其差異有統(tǒng)計學意義。本研究術(shù)中診斷胎盤粘連或植入者77 例（其中改良縮窄組32 例，傳統(tǒng)螺旋組45 例），占完全性前置胎盤組的28.73%（77/268）。其中3 例（改良縮窄組2 例，傳統(tǒng)螺旋組1 例）因術(shù)中出血＞1 500 mL 行子宮動脈上行支結(jié)扎，無一例切除子宮。見表2。

表1 普通剖宮產(chǎn)組與完全性前置胎盤組的比較Tab.1 Comparison of general cesarean section and complete placenta previa ±s

表1 普通剖宮產(chǎn)組與完全性前置胎盤組的比較Tab.1 Comparison of general cesarean section and complete placenta previa ±s

組別前置胎盤普通對照t值P值例數(shù)268 300年齡（歲）31.48±0.93 30.90±1.00 0.42＞0.05體質(zhì)量指數(shù)26.39±0.59 26.92±0.81 0.53＞0.05孕次2.35±0.30 1.60±0.13 2.44＜0.05產(chǎn)次1.47±0.19 1.05±0.05 2.26＜0.05分娩孕周（周）36.66±0.26 39.22±0.22 7.39＜0.05新生兒出生體質(zhì)量（g）3 062±84.82 3 355±83.80 2.46＜0.05手術(shù)時間（min）42.91±2.13 34.40±1.63 3.13＜0.05術(shù)中出血量（mL）650.0±78.89 345.0±60.90 3.02＜0.05

2.3 術(shù)后24 h 內(nèi)持續(xù)小劑量靜滴縮宮素與單劑量給藥比較本研究發(fā)現(xiàn)前置胎盤組術(shù)式不同但術(shù)后用藥方式一致時兩組患者術(shù)后出血量并無統(tǒng)計學差異（持續(xù)給藥時兩組比較t值=1.10，單劑量給藥時t值=0.63，均P＞0.05）。但用藥方式不同時前置胎盤組患者術(shù)后24 h 內(nèi)持續(xù)給藥與單劑量相比能明顯降低其出血量，差異有統(tǒng)計學意義；而術(shù)后24 ～72 h 內(nèi)的出血量差異卻無統(tǒng)計學差異。普通剖宮產(chǎn)患者術(shù)后給藥方式的不同對其出血量變化并無明顯統(tǒng)計學差異。見表3。

表2 改良縮窄組和傳統(tǒng)螺旋組的比較Tab.2 Comparison of constriction suture and spiral suture ±s

表2 改良縮窄組和傳統(tǒng)螺旋組的比較Tab.2 Comparison of constriction suture and spiral suture ±s

組別縮窄螺旋t值P值例數(shù)100 168年齡（歲）31.20±1.34 31.69±1.33 0.26＞0.05體質(zhì)量指數(shù)26.10±0.73 26.79±0.82 0.61＞0.05孕次2.11±0.31 2.63±0.53 0.86＞0.05產(chǎn)次1.67±0.29 1.25±0.25 1.08＞0.05分娩孕周（周）36.40±0.46 36.90±0.29 0.93＞0.05新生兒出生體質(zhì)量（g）3050±169.6 2992±115.0 0.30＞0.05手術(shù)時間（min）39.40±3.01 43.22±2.05 1.07＞0.05術(shù)中出血量（mL）405.0±25.62 639.1±76.16 2.748＜0.05

表3 術(shù)后24 h 內(nèi)持續(xù)靜滴縮宮素與單劑量給藥產(chǎn)婦出血量的比較Tab.3 Comparison maternal bleeding with continuous intravenous oxytocin or single dose within 24 hours after operation ±s

表3 術(shù)后24 h 內(nèi)持續(xù)靜滴縮宮素與單劑量給藥產(chǎn)婦出血量的比較Tab.3 Comparison maternal bleeding with continuous intravenous oxytocin or single dose within 24 hours after operation ±s

組別持續(xù)24 h單劑量t 值P 值例數(shù)100 168前置胎盤組術(shù)后24 h 94.4±8.96 192.4±28.05 3.33＜0.05術(shù)后24 ～72 h 26.35±2.26 27.69±1.67 0.48＞0.05例數(shù)150 150普通剖宮產(chǎn)組術(shù)后24 h 123.6±29.12 155.4±34.37 0.69＞0.05術(shù)后24 ～72 h 33.18±4.97 25.77±3.48 0.22＞0.05

3 討論

3.1 完全性前置胎盤的高危因素及手術(shù)時機前置胎盤的發(fā)病機制目前尚不明確，但認為與子宮手術(shù)史、吸煙、高齡、多次孕產(chǎn)史等高危因素有關(guān)［7］，近期有學者提出患有子宮內(nèi)膜異位癥也會增加孕期前置胎盤發(fā)生的概率［8］。本研究顯示前置胎盤患者與普通組的年齡及體重指數(shù)并無統(tǒng)計學差異，可能這兩種因素并不是完全性前置胎盤發(fā)病的高危因素，仍需大樣本進一步研究。前置胎盤組患者的孕產(chǎn)次明顯多于普通患者，與其發(fā)病成正相關(guān)，本研究對象中首次妊娠的產(chǎn)婦僅占32.1%，而38.2%的前置胎盤患者均有人工流產(chǎn)史。因此普及育齡女性的避孕知識，降低人工流產(chǎn)率至關(guān)重要。完全性前置胎盤作為前置胎盤中最嚴重的一種類型，常常伴有胎盤粘連或植入，本研究顯示其平均出血量為650 mL，是普通患者的2 倍。因此術(shù)前需充分評估病情，有學者認為前置胎盤患者可在孕32 ～36 周時行MRI 明確胎盤特征，MRI 可作為診斷胎盤植入的金標準［9］。有計劃的擇期剖宮產(chǎn)可明顯提高母胎結(jié)局，手術(shù)時機的選擇應根據(jù)孕婦及胎兒情況實行個體化制定。2014年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組指南［10］建議，對于無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入，擇期剖宮產(chǎn)可在36 周后。左常婷等［11］提出，34 ～35 周是穿透性植入的兇險性前置胎盤患者接受計劃性剖宮產(chǎn)的最佳時機。本研究中完全性前置胎盤組患兒出生平均孕周為36.6 周，預后均較好，無一例新生兒死亡。

3.2 完全性前置胎盤的手術(shù)止血方式概述完全性前置胎盤因胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤剝離后子宮下段及宮頸內(nèi)口肌纖維薄弱或缺失，不能有效收縮閉合胎盤剝離面血竇造成大出血，因此術(shù)中止血是關(guān)鍵。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，因其致死的產(chǎn)婦雖極少，但如何降低產(chǎn)婦出血量、提高產(chǎn)婦生存質(zhì)量仍為學者們研究的熱點之一。目前臨床上針對前置胎盤的手術(shù)止血方式有很多，如術(shù)前動脈預置球囊［12］、Bakri 球囊宮腔壓迫術(shù)［13］、子宮動脈結(jié)扎術(shù)［14］、子宮動脈介入栓塞術(shù)及B-Lynch 縫合等均取得一定療效。劉海意等［6］提出子宮下段多方位螺旋式縫合成形術(shù)可有效地控制兇險性前置胎盤術(shù)中大量出血，為一種簡便易行、安全可靠的手術(shù)止血方法?？紤]完全性前置胎盤除了胎盤附著在子宮下段，且覆蓋宮頸內(nèi)口，而宮頸內(nèi)口平滑肌纖維不豐富，對縮宮素不敏感，填塞亦會造成宮腔積血難以排出，因此縫合是最好的止血方法，因子宮頸與子宮體組織結(jié)構(gòu)不同，本院分別對宮頸及子宮下段進行縮窄壓迫縫合，這樣可維持其解剖結(jié)構(gòu)，本研究中此法術(shù)中出血量與傳統(tǒng)螺旋縫合相比明顯減少，平均出血量減少約1/3，差異有統(tǒng)計學意義。且本術(shù)式簡單易行，僅使用常見的手術(shù)器材，可在基層條件有限的醫(yī)院操作，但考慮到完全性前置胎盤患者出血量多，病情復雜，常常合并胎盤植入累及膀胱等，因此盡量在有輸血及搶救條件的醫(yī)院由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作。

3.3 完全性前置胎盤的術(shù)后用藥管理前置胎盤患者雖手術(shù)止血是關(guān)鍵，但因胎盤剝離面子宮肌層薄弱術(shù)后24 h內(nèi)常常伴有繼發(fā)性子宮收縮乏力，出血仍不容小視，而產(chǎn)后出血多發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)，樊鳳嬌等［15］提出D-Dimer 水平為2.55 μg/mL可作為預測產(chǎn)后出血的最佳cutoff值。本研究中可以看出術(shù)后24 h 內(nèi)平均出血量為術(shù)后2 ～3 d 內(nèi)的4 ～5 倍。術(shù)后出血的多少與子宮收縮的好壞密切相關(guān)?？ㄘ惪s宮素是一種合成的具有激動劑性質(zhì)的長效催產(chǎn)素類似物，作用機制與縮宮素類似，但可在原有收縮的基礎上增強其頻率及強度，結(jié)合這一特性，術(shù)后24 h內(nèi)持續(xù)小劑量應用縮宮素，本研究顯示前置胎盤患者無論術(shù)中手術(shù)方式如何術(shù)后持續(xù)給藥均能減少出血量，出血量幾乎為單劑量的一半。因此本院提出前置胎盤患者術(shù)后24 h 內(nèi)可采取縮宮素持續(xù)給藥，一旦術(shù)中出血量＞500 mL 或術(shù)后2 h內(nèi)出血＞300 mL 時選用卡貝縮宮素加強子宮收縮以減少產(chǎn)后出血概率。但兩種給藥方式對普通患者效果不明顯，可能與前置胎盤患者子宮下段肌層更加薄弱有關(guān)。本研究顯示24 ～72 h 內(nèi)單劑量給藥與持續(xù)給藥患者的出血量并無明顯差異，可能因縮宮素半衰期時間短，短期給藥方式不同對遠期的子宮收縮影響并不明顯。