97例成人7型腺病毒肺炎的臨床分析

任曉榮，曹玉貴，高麗華，孫 妍，何偉華，谷孝將，安 琳，張名揚(yáng)，才蔚濤，崔智婧

腺病毒是廣泛分布于自然界中的一種雙鏈DNA病毒，主要通過(guò)呼吸道傳染，不僅引起上呼吸道感染，還可導(dǎo)致肺炎。近年來(lái)，腺病毒感染在我國(guó)散在暴發(fā)流行［1，2］，軍營(yíng)、學(xué)校和醫(yī)院是呼吸道腺病毒感染的多發(fā)場(chǎng)所。2019年2月—3月筆者所在醫(yī)院集中收治某部出現(xiàn)的大量急性發(fā)熱伴呼吸道癥狀病例，通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查、臨床表現(xiàn)分析和實(shí)驗(yàn)室檢查，確定病原體為人腺病毒7型，現(xiàn)回顧性分析97例成人7型腺病毒肺炎胸部影像學(xué)特點(diǎn)，以總結(jié)規(guī)律，為該病的影像學(xué)診斷及臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年2月—3月在筆者所在醫(yī)院住院的97例腺病毒肺炎患者，男96例，女1例；年齡 19～24 歲，平均（21.06±1.03）歲。 所有患者經(jīng)解放軍疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行鼻咽拭子采樣，經(jīng)快速熒光定量PCR檢測(cè)確診為人腺病毒7型感染。腺病毒肺炎及重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照《腺病毒感染診療指南》［3］。其中輕癥肺炎82例，重癥肺炎15例。

1.2 臨床特點(diǎn)入院時(shí)主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱1～8 d，平均 （3.35±1.39） d； 體溫 （37.3～40.5） ℃， 平均（38.66±0.92） ℃；咳嗽、咳痰 1～50 d，平均（6.04±8.57）d；咽痛 82 例（84.54%），伴頭痛、肌痛、周身不適、乏力、食欲缺乏、腹瀉等非特異性全身癥狀72例（74.23%）。出現(xiàn)胸悶、氣促者 45 例（46.39%），15例重癥肺炎患者有呼吸困難及輕度發(fā)紺，血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為低氧，動(dòng)脈血氧分壓在68～75 mmHg，平均（72.25±3.68） mmHg，均未達(dá)呼吸衰竭指標(biāo)，吸氧后癥狀可改善，無(wú)酸堿平衡紊亂。主要體征：咽部充血90例（92.78%）；扁桃體腫大、扁桃體或咽后壁可見點(diǎn)片狀白色分泌物81例（83.51%）；咽后壁淋巴濾泡增生68例（70.10%）；并發(fā)結(jié)膜炎15例（15.46%）；頸部淋巴結(jié)腫大12例（12.37%）；肺部少量干性或濕性啰音12例（12.37%）。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果入院后首次血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù) （7.84±2.81）×109/L，＞10×109/L 者 31 例（31.96%）；中性粒細(xì)胞百分比（79.18±7.08）%，＞75%者 39 例（40.21%）；淋巴細(xì)胞數(shù)目（1.25±0.5）×109/L，＜1.1×109者 45 例 （46.39%）；C 反應(yīng)蛋白 （42.36±32.61）mg/L，＞10 mg/L者 90例（92.78%）。極少數(shù)患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶及乳酸脫氫酶出現(xiàn)短暫性輕度升高。

1.4 治療該組所有患者入院后給予口服蓮花清瘟膠囊、靜脈滴注熱毒寧以清熱解毒、利巴韋林抗病毒、二代或三代頭孢菌素、喹諾酮類藥物等抗炎及支持對(duì)癥治療，15例重癥患者加用胸腺五肽肌肉注射、人免疫球蛋白靜脈滴注調(diào)節(jié)免疫，甲強(qiáng)龍抑制炎癥反應(yīng)，泮托拉唑抑酸保護(hù)胃黏膜。15例重癥肺炎的救治方案是與專家組共同制定的。

2 結(jié)果

2.1 肺部病變CT基本表現(xiàn)病變主要以實(shí)變?yōu)橹?，表現(xiàn)為片狀高密度影48例（49.48%），斑片狀高密度影40例（41.24%）；單純小片狀磨玻璃影5例（5.15%）；條索狀病變4例（4.12%）。實(shí)變以支氣管束、肺亞段為中心，密度較高，邊緣模糊，當(dāng)病灶累及多個(gè)肺段時(shí)可融合成大葉性實(shí)變，部分病變內(nèi)可見泡狀低密度（考慮為正常肺泡）及支氣管充氣征，支氣管未見明顯擴(kuò)張，支氣管血管束未見明確受累，未見空洞形成。發(fā)現(xiàn)有少量胸腔積液者5例，心包積液1例，肺間質(zhì)改變不明顯，所有病例均未見明確的縱膈及肺門淋巴結(jié)腫大。

2.2 病變累及部位見表1。

表 1 肺部病變累及部位分布

2.3 影像及檢驗(yàn)指標(biāo)變化所有患者入院后2～3 d復(fù)查胸部CT，吸收好轉(zhuǎn)48例（49.48%），無(wú)明顯變化19例（19.59%），原有病變進(jìn)展或出現(xiàn)新發(fā)病變30例 （30.93%），15例重癥患者進(jìn)展為單發(fā)或多發(fā)大片狀實(shí)變影，有5例患者入院時(shí)首次胸部CT檢查未見異常，因反復(fù)高熱，復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)有肺部炎癥改變。入院后6～7 d再次復(fù)查多數(shù)病灶范圍縮小，密度減低。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝腎功等各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。

2.4 轉(zhuǎn)歸患者均痊愈出院，未出現(xiàn)危重及死亡病例。

3 討論

感染人的腺病毒目前約有68個(gè)血清型，其中最常見的致病型為1～8型，7型易引起重型感染，目前認(rèn)為腺病毒引起呼吸道感染最為常見，20%～40%的患者發(fā)展為腺病毒肺炎［3］，該次入院256例患者中診斷為腺病毒肺炎者97例，發(fā)病率為37.89%，與上述報(bào)道相符。新兵訓(xùn)練中心是腺病毒肺炎聚集性發(fā)病的好發(fā)場(chǎng)所，國(guó)內(nèi)外已有多次報(bào)道。該次疫情發(fā)生在春節(jié)期間，發(fā)病前無(wú)高強(qiáng)度體能訓(xùn)練史，考慮與天氣寒冷、居住比較集中、宿舍通風(fēng)不良、節(jié)日期間情緒波動(dòng)大導(dǎo)致飲食、睡眠不佳；抵抗力下降以及個(gè)人防護(hù)不當(dāng)?shù)榷喾N因素有關(guān)。

腺病毒肺炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要為咳嗽、咳痰、發(fā)熱等，也有部分僅以咽痛、發(fā)熱、頭痛等癥狀就診，查體可見咽充血、扁桃體腫大表面有膿性分泌物、咽后壁淋巴濾泡增生，頸部淋巴結(jié)腫大等，與謝楊新等［4］報(bào)道的腺病毒感染的主要臨床表現(xiàn)一致。所有病例均經(jīng)肺部CT檢查診斷為肺炎，相對(duì)于兒童患者檢查常見的胸腔積液、心影增大等肺外表現(xiàn)，成人患者不明顯。另外成人腺病毒肺炎的肺部體征如干濕性啰音很少聞及，并且發(fā)紺、胸悶、氣短等缺氧表現(xiàn)也均不明顯，因此肺部CT檢查是診斷肺炎的主要依據(jù)［5］，與傳統(tǒng)X線胸片相比，CT檢查對(duì)肺內(nèi)早期病變具有更大的敏感性，對(duì)評(píng)估肺實(shí)變、肺間質(zhì)改變、胸腔積液、胸膜肥厚等肺部損傷更細(xì)致［6］。另外筆者發(fā)現(xiàn)該組腺病毒肺炎患者有45例淋巴細(xì)胞數(shù)目降低，占46.39%，15例重癥腺病毒肺炎患者淋巴細(xì)胞數(shù)目明顯降低，提示淋巴細(xì)胞數(shù)目大幅降低的患者有向重癥方向發(fā)展的趨勢(shì)，對(duì)此類患者應(yīng)加以重視、密切觀察。

腺病毒肺炎基本CT表現(xiàn)以肺實(shí)變?yōu)橹饕卣鳌?shí)變影的形態(tài)可為斑片狀，小片狀、大片狀，重者累及整個(gè)肺段或肺葉，病變密度較高，邊緣模糊，強(qiáng)度均勻，呈腺泡狀或節(jié)段性分布。文獻(xiàn)報(bào)道磨玻璃密度影（GGO）是病毒性肺炎較具特征性的影像特征，也是腺病毒肺炎病灶早期的表現(xiàn)之一［7］。而本組資料中首次CT檢查病變以實(shí)變?yōu)橹?，單純者磨玻璃影僅有5例，多見于各種形態(tài)的病灶中，考慮可能和該組患者病程長(zhǎng)，影像觀察較晚有關(guān)。曹玉書等報(bào)道［8］以實(shí)變?yōu)橹鞯牟±l(fā)熱和咳嗽時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，表示實(shí)變大多是病灶進(jìn)展一段時(shí)間以后的表現(xiàn)，實(shí)變范圍大小反映病情程度。腺病毒肺炎一般發(fā)病2～3 d后出現(xiàn)CT影像學(xué)改變，但該次也有2例患者發(fā)病1 d即出現(xiàn)CT異常，病灶發(fā)展變化較快，重癥患者短期內(nèi)病灶即可出現(xiàn)顯著變化，因此應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)復(fù)查胸部CT，通過(guò)復(fù)查及對(duì)比肺內(nèi)病變的變化情況，及時(shí)了解臨床治療效果并指導(dǎo)臨床治療方案的改進(jìn)［9］。腺病毒肺炎可出現(xiàn)胸腔積液和心包積液，考慮可能與外帶肺實(shí)變浸潤(rùn)胸膜導(dǎo)致胸膜滲出增多及炎癥累及心包有關(guān)，一般為少量胸腔積液，中量和大量胸腔積液者較少［10］。

目前腺病毒感染尚無(wú)特效治療藥物，早期給予抗病毒、清熱解毒、抗感染、激素及支持等中西醫(yī)結(jié)合治療方法，治療依從性較好，所有患者恢復(fù)順利，表明以上治療方案早期應(yīng)用療效確切，值得推廣。

綜上所述，腺病毒感染容易群體發(fā)病，病情進(jìn)展快，尤其在軍營(yíng)、學(xué)校等人員比較集中的場(chǎng)所出現(xiàn)大量發(fā)熱伴呼吸道癥狀的患者時(shí)應(yīng)想到該病的可能，及時(shí)進(jìn)行抗病毒等綜合治療。建議對(duì)可疑腺病毒感染者常規(guī)行胸部CT檢查以早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變，對(duì)于高熱不退患者，即使初次檢查肺CT正常，也應(yīng)及時(shí)復(fù)查，并注意病原學(xué)檢查及流行病學(xué)調(diào)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早隔離治療。