硬膜外導(dǎo)管氣管內(nèi)表面麻醉減輕婦科手術(shù)氣管拔管應(yīng)激反應(yīng)的作用

高國峰，王海濤，張雷光，呂志峰

氣管內(nèi)插入和拔出氣管導(dǎo)管是全身麻醉容易發(fā)生意外和并發(fā)癥的兩個重要環(huán)節(jié)。新型麻醉藥物復(fù)合應(yīng)用，使全身麻醉誘導(dǎo)過程血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，降低了心腦血管意外等不良事件的發(fā)生，但在全身麻醉過程中氣管拔管期是麻醉藥物血藥濃度最低的時期，拔除氣管導(dǎo)管，操作看似簡單，但對逐漸清醒患者的刺激并不比氣管插管時小，可能出現(xiàn)血流動力學(xué)劇烈波動，增加手術(shù)麻醉的風(fēng)險。如何預(yù)防全身麻醉氣管拔管過程中的不良反應(yīng)越來越受到重視，筆者借助硬膜外導(dǎo)管氣管內(nèi)表面麻醉用于減輕氣管拔管應(yīng)激反應(yīng)，收到了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年12月—2018年6月在筆者所在醫(yī)院就診的行常規(guī)婦科手術(shù)全身麻醉的患者130例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為A、B兩組，每組患者各65例，年齡30～45歲，兩組患者身高、體重、年齡及手術(shù)時間無差異，無心腦血管系統(tǒng)疾病，無局麻藥過敏史。

1.2 常規(guī)準備一次性使用硬膜外導(dǎo)管1根（帶導(dǎo)管接頭，批號：20170621，江蘇邁創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司），一次性使用咬口1個（批號：1704028，河南駝人醫(yī)療器械集團有限公司），7.0#一次性氣管插管1根（批號：1706021，河南駝人醫(yī)療器械集團有限公司），氣管插管鉗1把，預(yù)估硬膜外導(dǎo)管置入氣管內(nèi)的長度=氣管插管置入氣管內(nèi)的長度—氣管插管氣囊至頭端的長度。以7.0#一次性氣管插管為例，如果氣管插管置入氣管內(nèi)的長度為23 cm，氣管插管氣囊至頭端的長度可以用硬膜外麻醉導(dǎo)管上的刻度量出，一般約為6 cm。根據(jù)前述公式：硬膜外導(dǎo)管置入氣管內(nèi)的長度為23-6=17（cm）。打開所需物品，戴無菌手套取出硬膜外麻醉導(dǎo)管銜接好導(dǎo)管接頭，將硬膜外導(dǎo)管從一次性使用咬口中穿出，分別抽取2%利多卡因或生理鹽水各5 ml接導(dǎo)管接頭備用。

1.3 麻醉方法入室后邁瑞T5多功能監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測動脈血壓、心電圖、呼吸及血氧飽和度，開放外周靜脈輸液通道。麻醉誘導(dǎo)：A、B兩組均采用咪達唑侖 0.05 mg/kg、舒芬太尼 0.5 μg/kg、丙泊酚 1～2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg依次序貫靜脈注射，誘導(dǎo)給藥后，置入喉鏡暴露聲門，首先用插管鉗持硬膜外麻醉導(dǎo)管頭端經(jīng)口腔置入預(yù)估長度，然后再進行氣管插管，放入一次性咬口，最后用醫(yī)用膠布將硬膜外導(dǎo)管固定于咬口上。術(shù)中維持均采用全憑靜脈麻醉：丙泊酚 30～80 μg/kg·min+瑞芬太尼 1～2 μg/kg·min持續(xù)靜脈泵注直至手術(shù)縫皮時停止給藥，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌松，根據(jù)具體情況適時調(diào)整給藥劑量。手術(shù)縫皮時A組2%利多卡因5 ml經(jīng)硬膜外導(dǎo)管氣管內(nèi)推注，邊推注邊勻速退出硬膜外導(dǎo)管至口腔，整個過程適當加壓推注使局麻藥充分浸潤氣管內(nèi)黏膜，B組以同樣的方法推注生理鹽水5 ml。術(shù)畢所有患者不使用任何催醒、肌松拮抗藥物，待呼之睜眼，自主呼吸潮氣量＞400 ml，呼吸頻率＞12次/min，脫離呼吸機吸空氣5 min后SPO2＞95%，吞咽、咳嗽反射恢復(fù)，吸痰后拔出氣管導(dǎo)管。

1.4 監(jiān)測項目記錄麻醉前 （T0）、氣管內(nèi)給藥前（T1）、氣管內(nèi)給藥后（T2）、拔管即刻（T3）、拔管后5 min（T4）、拔管后 10 min（T5）患者各時間點的動脈血壓（MAP）、心率（HR）及脈搏血氧飽和度（SpO2）的變化，以及兩組患者拔管時嗆咳評分［采用Minogue等［1］的5級評分法評價患者嗆咳反應(yīng)：1級為無嗆咳；2級為輕度嗆咳（1～2次）、平穩(wěn)拔出氣管導(dǎo)管；3級為中度嗆咳（3～4 次）；4 級為重度嗆咳（5～10 次）；5級為躁動不能拔出氣管導(dǎo)管］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時間點MAP、HR、SPO2的比較A、B 兩組間比較，B 組 T2、T3、T4時間點 MAP、HR 較A組明顯升高、增快（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；B 組內(nèi) T2、T3、T4時間點 MAP、HR 較 T0明顯升高、增快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間SPO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組內(nèi) T1、T2較 T0時間點SPO2明顯高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組內(nèi)T3時間點SPO2低于T0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B 組內(nèi)兩 T3、T4時間點 SPO2低于 T0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表 1 兩組患者各時間點MAP、HR、SPO2的變化（x±s）

2.2 兩組患者氣管拔管時嗆咳評分的比較A組嗆咳反應(yīng)程度明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表 2 兩組患者氣管拔管時嗆咳評分的比較［例（%）］

3 討論

全麻拔管對咽喉、氣管黏膜的刺激使交感-腎上腺系統(tǒng)活性增強，體內(nèi)大量兒茶酚胺釋放，臨床上表現(xiàn)為血壓升高、心率增快，對原有心腦血管疾病及伴有心肌氧供-氧耗失調(diào)的患者非常危險［2，3］。 由于不能通過加深麻醉來減輕拔管期吸痰管及氣管導(dǎo)管等對上呼吸道黏膜的刺激，常導(dǎo)致患者劇烈的嗆咳，引起血壓升高、心率增快，不僅使手術(shù)麻醉風(fēng)險大大增加，嚴重時給患者造成不可逆的傷害，甚至危及生命安全，因此采取適當?shù)拇胧p輕氣管拔管應(yīng)激反應(yīng)使患者平安渡過全麻蘇醒期，與全麻氣管插管時同樣重要和值得關(guān)注，為此臨床醫(yī)師均在不斷努力尋求一種更好的解決辦法。

血壓增高、心率增快是全麻后圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)的兩個重要組成部分。 既往 Kim［4］和 Elokda［5］等研究分別采用不同的方法用于抑制拔管時心血管反應(yīng)和嗆咳反應(yīng)，但是其方法并沒有從根源上解決問題，機體的內(nèi)環(huán)境依然發(fā)生改變，而且存在一些不良反應(yīng)和并發(fā)癥。利多卡因具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用，可抑制氣管插管時的心血管反射與嗆咳反應(yīng)等，且不延遲咽反射及定向力的恢復(fù)。研究表明，利多卡因可以通過減少C纖維神經(jīng)肽的釋放及減弱中樞致敏作用來減輕插管或?qū)Ч軐粑来碳ひ鸬男g(shù)后呼吸道癥狀，有效抑制氣管插管時血流動力學(xué)反應(yīng)［6，7］，因此臨床上常有研究靜脈注射或者局部應(yīng)用利多卡因可以減輕圍手術(shù)期全身麻醉時氣管插管和拔管所引起應(yīng)激反應(yīng)的報道。Hamaya等［8］研究認為，靜脈注射利多卡因?qū)π难懿涣挤磻?yīng)的預(yù)防效果遠較局部應(yīng)用的效果差，局部應(yīng)用利多卡因膠漿涂抹于氣管導(dǎo)管上可以減輕心血管反應(yīng)，但是只能在氣管插管時使用，存在作用時間短，使用時不方便，不適合時間較長的手術(shù)麻醉，而且膠漿型利多卡因不能持續(xù)或適時給藥，造成其作用持續(xù)隨著手術(shù)時間的延長而逐漸減弱以至于最后無效，大量研究證明應(yīng)用利多卡因氣管內(nèi)表面麻醉可以降低全麻氣管插管及拔管的應(yīng)激反應(yīng)，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，但由于其市場上多為注射劑和膠漿劑，給藥途徑局限，再加上手術(shù)時間較長，因此圍拔管期必須選擇一種可以實時給藥、安全有效的方法，才能更好地使利多卡因發(fā)揮降低應(yīng)激反應(yīng)的特性。

該文將硬膜外導(dǎo)管直接置入到氣管內(nèi)，借助硬膜外導(dǎo)管把利多卡因直接噴灑氣管黏膜表面，達到表面麻醉的作用，經(jīng)臨床觀察B組T2、T3、T4時間點MAP、HR較A組明顯升高、增快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而且A組患者拔管時的嗆咳反應(yīng)程度明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），顯示A組患者在整個全麻蘇醒期血流動力學(xué)指標更加穩(wěn)定，嗆咳反應(yīng)發(fā)生率更低，說明借助硬膜外導(dǎo)管氣管內(nèi)表面麻醉臨床效果確切、方法切實可行，分析原因有三點：（1）借助硬膜外導(dǎo)管氣管內(nèi)表面麻醉給藥靈活，加上硬膜外導(dǎo)管出藥端有側(cè)空，適當加壓可以使藥液向不同的方向噴灑，氣管黏膜表面麻醉作用更充分，而且范圍更廣、效果更完善，更好地阻斷氣管導(dǎo)管、吸痰管及拔管操作時機械刺激產(chǎn)生的上行神經(jīng)沖動，切斷了心血管反應(yīng)的始動環(huán)節(jié)，有效減輕了拔管刺激引起的血流動力學(xué)波動及嗆咳反應(yīng)［6］；（2）硬膜外導(dǎo)管體表留置注藥接口，給藥更方便，因此不受手術(shù)時間限制，可以隨時給藥進行氣管黏膜表面麻醉，且不延長麻醉蘇醒時間；（3）操作簡單、方便易行、創(chuàng)傷小，也可以用于全麻氣管插管時。