經(jīng)陰道與經(jīng)腹子宮切除手術(shù)患者凝血功能變化對其血栓前狀態(tài)影響的比較

張淑紅，鈕 彬

全子宮切除是婦科疾病常見的治療方式之一，以往多采用經(jīng)腹完成。在微創(chuàng)理念日益提倡的今天，經(jīng)陰道全子宮全切術(shù)成為一種較為理想的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小，疼痛輕，不干擾腹腔臟器，降低腹腔感染概率，無腸粘連，住院時間縮短，醫(yī)療費用低等優(yōu)點，容易被患者接受。但任何手術(shù)創(chuàng)傷均會對血小板的黏附聚集功能、血管內(nèi)皮以及凝血纖溶系統(tǒng)造成一定影響，導(dǎo)致血液高凝，形成血栓前狀態(tài)（prethrombotic state，PTS）［1］。 為了探討不同的子宮切除方式對血栓前狀態(tài)的影響，筆者對所在醫(yī)院采用兩種方式切除子宮的患者術(shù)后進行凝血功能各項檢查，并進行統(tǒng)計學(xué)分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年1月—2019年1月在筆者所在醫(yī)院行全子宮切除患者86例，均具有子宮切除指征。 年齡 45～67 歲，平均（49.1±8.9）歲；其中子宮肌瘤患者36例，子宮腺肌病患者27例，功能性子宮出血患者13例，子宮內(nèi)膜病變10例。經(jīng)陰道全子宮切除手術(shù)42例，經(jīng)腹子宮切除手術(shù)44例。兩組術(shù)前血常規(guī)及血凝分析等各項檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。通過隨機非盲法將患者分為兩組，經(jīng)陰道切除子宮為研究組，開腹切除子宮為對照組，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)（1）術(shù)前經(jīng)婦科查體及超聲檢查診斷明確，具有子宮切除手術(shù)指征，術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證。（2）子宮大小在妊娠40余天至3個月。（3）排除血液高凝狀態(tài)的危險因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病、口服避孕藥及血栓病史等。

1.3 手術(shù)方法觀察組體位采用膀胱截石位。對照組體位采用平臥位；麻醉均采用硬腰聯(lián)合麻醉，術(shù)中止血均采用鉗夾縫扎及電凝止血。

1.3.1研究組 外陰消毒導(dǎo)尿后窺開陰道暴露宮頸，牽拉宮頸分別剪開陰道前后壁，分離膀胱與直腸，腹膜外暴露宮頸主韌帶和子宮骶韌帶，切縫骶主韌帶，然后切縫子宮血管，剪開膀胱子宮反折腹膜及子宮直腸窩腹膜，處理宮旁組織，切斷縫扎子宮圓韌帶及卵巢固有韌帶，切除子宮。然后縫合盆腔腹膜及陰道壁，紗布填塞止血，術(shù)畢。

1.3.2對照組 腹部常規(guī)消毒后逐層切開皮膚至腹直肌，切開腹膜至腹腔，提拉子宮，切斷縫扎子宮圓韌帶及卵巢固有韌帶，處理宮旁組織，剪開子宮膀胱反折腹膜，并下推膀胱，切斷縫扎子宮血管，切斷縫扎子宮骶主韌帶，切開陰道前后壁切除子宮，縫合陰道殘端，關(guān)閉后腹膜，查無活動性出血后逐層關(guān)腹。

1.4 標(biāo)本采集及檢測方法兩組患者依據(jù)實驗的要求分別在術(shù)前24 h及術(shù)后1 h、術(shù)后24 h抽取靜脈血后立即化驗，分別采用全自動血球計數(shù)儀、血小板黏附儀測量血小板數(shù)量及血小板黏附率；酶聯(lián)免疫法檢測凝血四項指標(biāo)：凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、纖維蛋白原、D-二聚體。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)分析采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前凝血功能情況比較兩組患者術(shù)前通過隨機非盲法分配，組間基礎(chǔ)資料的統(tǒng)計處理結(jié)果相比，血小板數(shù)量、血小板黏附率及凝血功能主要指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表 1 兩組術(shù)前凝血功能比較

2.2 兩組手術(shù)時間、術(shù)后疼痛（術(shù)后疼痛評分法Prince-Henry）、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)比較在術(shù)后觀察的各項指標(biāo)中，陰道手術(shù)組疼痛時間及疼痛程度明顯小于開腹組，疼痛程度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間上觀察組與對照組比較有顯著性差異（P＜0.05）。 見表 2。

表 2 兩組術(shù)中、術(shù)后各指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后血小板黏附率的變化血小板黏附率術(shù)后開始升高，術(shù)后24 h高于術(shù)后1 h。經(jīng)陰道子宮切除與經(jīng)腹子宮切除兩組數(shù)據(jù)比較存在顯著性差異（P＜0.05）。 見表 3。

表 3 兩組術(shù)后血小板黏附率比較

2.4 凝血四項的變化經(jīng)陰道與經(jīng)腹全子宮切除凝血酶原時間于術(shù)后開始降低，組間存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。凝血酶原活化時間術(shù)后明顯降低，兩組數(shù)據(jù)差異顯著（P＜0.05）。纖維蛋白原兩組相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后D二聚體與術(shù)前比較顯著升高，兩組統(tǒng)計學(xué)差異顯著（P＜0.05）。見表4。

表 4 兩組術(shù)后凝血四項情況比較

3 討論

血栓形成的原因包括血液改變、血管受損及血流瘀滯，是多因素綜合改變的結(jié)果。手術(shù)創(chuàng)傷等因素對血小板的黏附聚集功能、血管內(nèi)皮以及凝血纖容系統(tǒng)均會造成一定影響，導(dǎo)致血液高凝，形成血栓前狀態(tài)。手術(shù)創(chuàng)傷會使血管內(nèi)皮細胞損傷，靜息狀態(tài)的血小板被激活，聚集和黏附功能明顯增強，成為血栓形成的始動因素；手術(shù)引起的血管受損是引起血栓的重要原因；血管局部血流瘀滯和血凝異常是血栓形成的重要機制［2］。手術(shù)創(chuàng)傷對血液系統(tǒng)的微觀影響、對血管損傷的嚴(yán)重程度及血流速度的改變，均會影響凝血功能各項指標(biāo)的變化，手術(shù)越微創(chuàng)，這種影響就會越小，血栓形成的概率就越低。

凝血系統(tǒng)的啟動分為外源性和內(nèi)源性，凝血酶原時間PT測定是外源性凝血系統(tǒng)有無障礙的篩選試驗；部分活化凝血酶原時間APTT是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的理想過篩試驗，二者縮短均可以提示血栓前狀態(tài)。在該研究中表4提示，PT及APTT術(shù)后即開始縮短，兩組有統(tǒng)計學(xué)差異。D二聚體術(shù)后即顯著升高，兩組比較差異顯著。D二聚體升高是體內(nèi)亢進的纖溶和血栓前狀態(tài)的一個非常敏感的重要標(biāo)志，而纖維蛋白原的檢測在排除PTS方面也很重要。朱江帆等［3］研究證明，纖維蛋白原是纖維蛋白形成的基礎(chǔ)，是急性應(yīng)激產(chǎn)物。在該研究中，對照組術(shù)前血漿蛋白原含量（2.14±1.36） g/L，術(shù)后為（2.23±1.61）g/L，觀察組術(shù)前血漿纖維蛋白原含量（2.23±1.61） g/L，術(shù)后為（2.36±1.72） g/L，兩組術(shù)后均高于術(shù)前，說明有凝血和纖溶系統(tǒng)功能亢進，有過剩的纖維蛋白生成，但該實驗中纖維蛋白原和術(shù)前比較并沒有顯著變化，兩組手術(shù)前后無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），分析考慮，原因不排除可能和抽血檢查追蹤時間相對較短有一定的關(guān)系。在今后的研究中需要延長術(shù)后監(jiān)測時間，得到更加翔實的監(jiān)測數(shù)據(jù)，進一步了解其變化規(guī)律。D二聚體是由纖溶酶原裂解交聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生的，是目前公認(rèn)的體內(nèi)活動性血栓形成的特異性分子標(biāo)志物、繼發(fā)纖溶的特異性指標(biāo)，已經(jīng)成為血栓性疾病的診斷及病情監(jiān)測的指標(biāo)之一［4］。在該研究中，兩組術(shù)后數(shù)值均明顯升高，提示患者可能存在血管內(nèi)皮細胞受損現(xiàn)象，組織凝血活酶大量入血，導(dǎo)致血液凝固性增高。說明患者處于一定的血栓前狀態(tài)。但患者并無血栓形成，說明仍與纖溶系統(tǒng)處于平衡狀態(tài)。D二聚體術(shù)后對照組明顯高于研究組，兩組比較統(tǒng)計學(xué)差異顯著 （P＜0.05），說明研究組對外源性凝血途徑啟動凝血作用較弱，表面對組織的損傷相對較輕，更加微創(chuàng)。

目前已經(jīng)有很多的臨床和基礎(chǔ)研究項目證實，手術(shù)創(chuàng)傷及非血液系統(tǒng)疾病均易導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，形成血栓前狀態(tài)，甚至血栓形成［5］。手術(shù)方式及手術(shù)創(chuàng)傷和血栓前狀態(tài)密切相關(guān)，手術(shù)越微創(chuàng)，對血栓前狀態(tài)的影響就會越小。經(jīng)陰道子宮切除手術(shù)是目前為止發(fā)展前景極好的微創(chuàng)手術(shù)，對患者纖溶、凝血系統(tǒng)影響較弱，極可能是因為陰道手術(shù)降低了急性期反應(yīng)［6］，與經(jīng)腹手術(shù)相比可以大大減少血栓前狀態(tài)，預(yù)防血栓形成。

該研究證實經(jīng)陰作為微創(chuàng)術(shù)式比開腹全子宮切除手術(shù)對患者纖溶、凝血系統(tǒng)影響更小，極可能是因為陰道手術(shù)降低了急性期反應(yīng)［7］，不足之處在于僅觀察了術(shù)前和術(shù)后當(dāng)天的凝血功能，同時缺少其他反應(yīng)凝血功能的指標(biāo)，比如 vWF、F1+2、Fg、GMP-140等作為對照，結(jié)果具有一定的局限性，需要積累更多的臨床資料，做進一步的深入研究。