胸腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉療效的Meta分析

董自超，杜 虹，谷小衛(wèi)

傳統(tǒng)外科治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉采用左胸后外側(cè)切口，根據(jù)患者年齡體重選擇合適的肋間開胸，撐開肋骨，向左前方牽拉左肺后暴露導(dǎo)管。一般手術(shù)切口長達(dá)數(shù)厘米，不僅影響美觀并且手術(shù)創(chuàng)傷較大，有可能致劇烈疼痛和肺功能損傷，還有可能導(dǎo)致術(shù)后脊柱側(cè)彎的發(fā)生。隨著電視胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡已經(jīng)應(yīng)用于多種心血管疾病的外科治療。胸腔鏡技術(shù)微創(chuàng)切口小，開胸時(shí)不需要切斷肌肉、牽拉肋骨，術(shù)后切口美觀，疼痛相對(duì)較輕，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。筆者使用Meta分析的方法評(píng)價(jià)胸腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的療效，比較兩種手術(shù)方式的效果。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究的相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)；②研究對(duì)象為單純動(dòng)脈導(dǎo)管未閉行手術(shù)治療患者；③試驗(yàn)組采用胸腔鏡手術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開胸入路手術(shù)；④研究結(jié)果包含兩項(xiàng)或多項(xiàng)主要結(jié)局指標(biāo)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①個(gè)案報(bào)道或僅為描述性研究文文獻(xiàn)；②重復(fù)報(bào)道；③數(shù)據(jù)資料缺如或數(shù)據(jù)資料存在前后不符等明顯錯(cuò)誤的文獻(xiàn)。

1.2 結(jié)局指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后體溫及術(shù)后胸腔積液等。

1.3 文獻(xiàn)檢索與篩選在線檢索中國知網(wǎng)期刊數(shù)據(jù)庫，萬方期刊數(shù)據(jù)庫，重慶維普期刊數(shù)據(jù)庫以及PubMed、EMbase、Cochrane-Library。 中文檢索詞選擇“胸腔鏡 與 動(dòng)脈導(dǎo)管”或“胸腔鏡 與 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉”或“胸腔鏡 與 PD”或“胸腔鏡 與 PDA”；英文檢索詞為 （thoracoscopy OR thoracoscopic）AND（patentductus arteriosus OR PDA OR patent ductus OR PD）。檢索題名和摘要，檢索時(shí)間范圍為建庫至2019-04-06，對(duì)重復(fù)結(jié)果進(jìn)行合并。然后進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)摘要，必要時(shí)閱讀全文，按照文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩查文獻(xiàn)。篩選由兩位作者獨(dú)立進(jìn)行后核對(duì)，意見不統(tǒng)一時(shí)經(jīng)過討論必要時(shí)與第三位作者討論解決分歧。

1.4 資料提取與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)獲取文獻(xiàn)后，仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)內(nèi)容并提取文獻(xiàn)資料，記錄納入研究的標(biāo)題、作者、發(fā)表時(shí)間，明確研究的類型以及與之相關(guān)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素。同時(shí)記錄試驗(yàn)組與對(duì)照組患者的年齡、性別、病例數(shù)等一般信息及相關(guān)結(jié)局指標(biāo)。資料提取后病例對(duì)照研究采用Newcatle-Ottawa 量表（NOS）評(píng)價(jià)［1］進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，評(píng)估由兩位作者獨(dú)立進(jìn)行，然后進(jìn)行交叉核對(duì)，意見不統(tǒng)一時(shí)經(jīng)過討論必要時(shí)經(jīng)與第三位作者討論解決分歧。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用RevMan（Review Manager）5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（stand mean difference，SMD）為效應(yīng)指標(biāo)，二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度 （relative risk，RR）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。 假設(shè)檢驗(yàn)采用 u 檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用χ2檢驗(yàn)與I2分析各研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.05被認(rèn)為研究具有明顯區(qū)別，I2統(tǒng)計(jì)值25%、50%、75%表示異質(zhì)性的低水平、中等水平和高水平［2］。若各研究結(jié)果間異質(zhì)性水平較低（I2＜25%）采用固態(tài)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，否則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)依據(jù)檢索策略，分別于中國知網(wǎng)期刊數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)文獻(xiàn)101篇，萬方期刊數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)文獻(xiàn)164篇，重慶維普期刊數(shù)據(jù)庫獲得文獻(xiàn)126篇，PubMed獲得文獻(xiàn)117篇，EMbase獲得文獻(xiàn)161篇，Cochrane-Library獲得文獻(xiàn)11篇。采用NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件分析，必要時(shí)通過閱讀標(biāo)題、作者、發(fā)表期刊及時(shí)間合并各數(shù)據(jù)庫間重復(fù)文獻(xiàn)后總計(jì)初步獲得有效文獻(xiàn)367篇。進(jìn)一步根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要，必要時(shí)閱讀全文，排除非相關(guān)研究244篇、敘述性、個(gè)案報(bào)道、綜述、通訊、會(huì)議論文等文獻(xiàn)112篇，重復(fù)報(bào)道文獻(xiàn)2篇，1篇俄文文獻(xiàn)［3］無法獲取全文，數(shù)據(jù)不全文獻(xiàn)2篇，最終入選7篇研究論文，均為病例對(duì)照研究?？傆?jì)納入患者767例，其中試驗(yàn)組357例，采用胸腔鏡手術(shù)治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉410例。納入文獻(xiàn)基本資料見表1，NOS評(píng)分見表2。其中一篇研究［4］原文中分為出生低體重組及出生體重正常組，在該研究中予以合并計(jì)算。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間比較 兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有6篇論文［4-9］報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，總共納入767例患者，其中試驗(yàn)組357例，對(duì)照組410例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明各研究間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性因而采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果顯示采用胸腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)的手術(shù)時(shí)間差 異 無 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 ［SMD=-0.30，95%CI （-0.80，0.20），P=0.24］。

2.2.2兩種術(shù)式住院時(shí)間比較 采用胸腔鏡手術(shù)的患者住院時(shí)間較采用傳統(tǒng)方式手術(shù)患者明顯減少。有5篇論文［5-9］報(bào)道了住院時(shí)間，總共納入609例患者，其中試驗(yàn)組293例，對(duì)照組316例。由于不同研究采用的指標(biāo)為住院總時(shí)間或術(shù)后住院時(shí)間，因研究數(shù)量較小，予以合并分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明各研究間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性因而采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果顯示采用胸腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)的住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=-1.02，95%CI（-1.85，-0.19），P=0.02］。

表 1 納入文獻(xiàn)基本資料

表 2 納入病例對(duì)照試驗(yàn)研究的NOS評(píng)分

2.2.3兩種術(shù)式術(shù)后患者發(fā)熱情況比較 采用胸腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后發(fā)熱情況明顯優(yōu)于采用傳統(tǒng)手術(shù)方式的患者。 有 4 個(gè)研究［4，5，7，8］報(bào)道了術(shù)后體溫，總共納入670例患者，其中試驗(yàn)組303例，對(duì)照組367例。由于不同研究采用的指標(biāo)為術(shù)后最高體溫或術(shù)后平均體溫，將二者統(tǒng)一轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差作為效應(yīng)量進(jìn)行分析，避免了最高體溫和平均體溫由于基數(shù)不同帶來的不可比性，轉(zhuǎn)化后的標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差僅反應(yīng)術(shù)前和術(shù)后的變化趨勢(shì)，使比較結(jié)果更符合臨床需求。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明各研究間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，因而采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果顯示采用胸腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)的術(shù)后體溫差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=-0.93，95%CI（-1.76，-0.11），P=0.03］。

2.2.4兩種術(shù)式術(shù)后患者胸腔積液量的比較 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 有 4 篇論文［4，5，7，8］報(bào)道了胸腔積液發(fā)生數(shù)量，總共納入670例患者，其中試驗(yàn)組303例，對(duì)照組367例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明各研究間不存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性因而采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果顯示采用胸腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)的胸腔積液差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ［RR=0.71，95%CI（0.49，1.04），P=0.08］。 所有效應(yīng)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。

3 討論

該研究使用Meta分析的方法從手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后體溫以及術(shù)后胸腔積液的發(fā)生率等4個(gè)方面比較胸腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的效果差異。研究顯示，除術(shù)后胸腔積液的發(fā)生率外，其余各效應(yīng)量的異質(zhì)性差異均十分顯著，通過仔細(xì)分析，筆者認(rèn)為這主要是因?yàn)椴煌难芯恐行幕蛘呤遣煌男g(shù)者手術(shù)水平、手術(shù)習(xí)慣以及手術(shù)技術(shù)差異導(dǎo)致，符合隨機(jī)效應(yīng)模型特點(diǎn)，因而筆者采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析并且采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差作為效應(yīng)量。系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，采用胸腔鏡手術(shù)治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，住院時(shí)間和術(shù)后胸腔積液的發(fā)生率和傳統(tǒng)手術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是采用胸腔鏡手術(shù)患者的住院時(shí)間明顯少于采用傳統(tǒng)手術(shù)方案的患者，且術(shù)后發(fā)熱情況也明顯優(yōu)于后者。由于報(bào)道資料有限，本研究未能比較術(shù)后患者死亡、動(dòng)脈導(dǎo)管破裂以及術(shù)后導(dǎo)管再通、二次手術(shù)等情況。

表 3 胸腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉療效Meta分析的效應(yīng)量

傳統(tǒng)外科治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉采用胸部切口，往往需要切斷部分肌肉纖維并撐開肋間隙，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛劇烈，容易產(chǎn)生肺部并發(fā)癥甚至對(duì)肺功能造成損傷。同時(shí)由于術(shù)后疼痛導(dǎo)致患者不自覺采用被動(dòng)體位以及肋間撐開對(duì)脊柱的牽拉和擠壓，部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)脊柱側(cè)彎。胸腔鏡手術(shù)采用微創(chuàng)切口，美容效果理想，由于避免了傳統(tǒng)手術(shù)方法的上述創(chuàng)傷，術(shù)后患者疼痛小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少［10，11］。盡管胸腔鏡手術(shù)技術(shù)難度相對(duì)較高，同時(shí)由于增加耗材的使用，費(fèi)用相對(duì)增加，但是隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步和積累，這些已經(jīng)逐漸得到改善，從而越來越廣泛地被應(yīng)用于臨床。

該研究結(jié)果顯示，采用胸腔鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)外科治療時(shí)間沒有明顯的延長，而且隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和操作水平的提高，部分報(bào)道的手術(shù)時(shí)間還明顯減少［5，7］。 同樣，采用胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后胸腔積液引流量也未見明顯增加，且有減少的趨勢(shì)。有理由相信，由于胸腔鏡手術(shù)切口明顯減小，手術(shù)創(chuàng)傷明顯降低，隨著病例數(shù)量的擴(kuò)大這一趨勢(shì)應(yīng)當(dāng)會(huì)進(jìn)一步證實(shí)。采用胸腔鏡手術(shù)可以降低手術(shù)的創(chuàng)傷，不僅僅表現(xiàn)在手術(shù)切口的縮短。由于避免了胸骨牽開以及術(shù)中創(chuàng)面的大范圍暴露，術(shù)后患者的疼痛減輕，應(yīng)激反應(yīng)明顯降低，CRP，IL6，IL8 和 TNFα等炎性介質(zhì)的釋放明顯減少，左側(cè)肺功能也受到更好的保留。正如研究顯示，這些效應(yīng)明顯最終縮短了患者的住院時(shí)間，減少了術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生。

綜上所述，采用胸腔鏡手術(shù)治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，患者創(chuàng)傷小，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較小，恢復(fù)更快，住院時(shí)間減少，同時(shí)美容效果也優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方案。但是由于文獻(xiàn)數(shù)量及病例數(shù)有限，樣本量較少無法分析圍手術(shù)期死亡率、長期生存率等指標(biāo)，且多數(shù)研究缺乏長期隨訪結(jié)果，不能比較兩種方法的遠(yuǎn)期效果，因而本系統(tǒng)評(píng)價(jià)還有待開展更多大樣本以及長期隨訪的研究予以驗(yàn)證。