江西省中學生健康素養(yǎng)評估量表研制及應用評價

李學坤，刁夢萍，劉卉萌，張 頻，王乃博，吳 磊

(1.南昌大學公共衛(wèi)生學院、江西省預防醫(yī)學重點實驗室，南昌 330006； 2.宜春職業(yè)技術學院護理學院，宜春 336000； 3.西安交通大學公共衛(wèi)生學院，西安 710003； 4.江西省愛國衛(wèi)生與健康宣傳促進中心監(jiān)測與評估科，南昌 330006)

健康素養(yǎng)是評價公共衛(wèi)生服務水平、居民健康狀況的一項重要指標，是維持和促進全民健康最經濟、最有效的手段[1]。WHO描述，健康素養(yǎng)強調滿足個人在現(xiàn)代社會中的健康需求，維護個人及家人的健康水平，并做出準確的健康決策[2]。自2008年監(jiān)測以來，我國居民的健康素養(yǎng)具備率從6.48%上升至2018年的17.07%[3-4]，但距離《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出的居民健康素養(yǎng)30%的目標仍存在一定距離，而欠發(fā)達地區(qū)的健康素養(yǎng)水平則可能更低。青少年是健康素養(yǎng)調查和干預的核心群體，是情感、認知形成、健康習慣養(yǎng)成的關鍵階段[5]；尤其是中學生，其接受知識快、學習能力強，具有較高的可塑性。影響中學生健康素養(yǎng)水平的因素包括地域、經濟、教育水平等[6]，但近年來，我國健康素養(yǎng)相關研究主要集中于城鄉(xiāng)居民及高校大學生[7-8]，缺乏對中學生，特別是欠發(fā)達地區(qū)中學生健康素養(yǎng)的評估。因此，本研究提出構建適合欠發(fā)達地區(qū)中學生健康素養(yǎng)評估量表，為科學、可靠地評價及監(jiān)測、健康干預該類人群的健康素養(yǎng)水平提供基礎數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

隨機抽取江西省原貧困縣某一所中學(興國縣第五中學)開展預調查，用于評價、修正本量表。經過預調查的調整修訂后，本研究按照各貧困縣中學學校數(shù)量的構成采用多階段抽樣，于2019年5月在江西省25個原貧困縣(2020年已全部實現(xiàn)脫貧)開展大樣本調查，采用分層整群抽樣方法，即每個貧困縣隨機抽取2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)分層抽取一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)和一所農村中學，七、八年級各隨機抽取1個班級，對抽中班級的所有在校生進行整群調查。

1.2 研究方法

1.3 數(shù)據(jù)分析

使用“南京創(chuàng)博”答題卡機讀軟件錄入數(shù)據(jù)，生成Excel文件，整理、核查數(shù)據(jù)后，運用SPSS 25進行分析，計量資料采用均值±標準差描述、組間得分比較采用t檢驗、計算量表維度得分與條目得分間的Spearman相關系數(shù)、對量表進行探索性因子分析、檢驗量表的信效度等。層次分析法采用Excel計算各條目的權重，Stata MP 14.0進行IRT模型及參數(shù)的計算。

2 結果

2.1 量表的構建

本研究初期檢索知網(wǎng)、萬方、PubMed等，收集2000—2018期間公開發(fā)表的文獻，其中3389篇為健康素養(yǎng)相關領域文獻，除去3178篇明顯不相關或重復文獻，共納入211篇。根據(jù)以往健康素養(yǎng)調查研究[9]分為健康知識、健康態(tài)度、健康行為、健康技能4個維度，篩選可反映中學生健康素養(yǎng)相關特征的內容建立條目池。

兩輪專家函詢各發(fā)放咨詢表15份，回收15份，咨詢表回收率為100%。Kendall’s W協(xié)調系數(shù)顯示，第二輪咨詢后所得關于條目重要性和可行性的協(xié)調系數(shù)值均升高，且經檢驗P<0.05，說明專家對各條目的意見一致，咨詢結果較可取。兩輪專家的權威程度分別為0.896和0.909，大于0.7，即可認為本次函詢結果較權威、較可靠。

本研究經兩輪專家函詢初篩后，保留條目40項，剔除、修改12項不符合中學生健康現(xiàn)狀及熱點的問題(如無償獻血、保護環(huán)境的態(tài)度等)。二輪條目篩選結果見表1。最終獲得35個具有較好的區(qū)分度、難度中等偏低的條目。

2.2 量表的評價

層次分析法計算4個維度歸一化權重。其中，健康行為維度權重最大為0.555，健康態(tài)度權重最小為0.089。一致性檢驗結果表明，該權重分配符合邏輯。除已刪除的條目外，其他條目與維度得分的相關系數(shù)均大于0.4，存在較好相關性，該量表的內容效度較好，見表2。

探索性因子分析顯示：KMO值為0.656，Bartlett球形檢驗χ2=3 354.114(P<0.001)，因此可進行因子分析。基于特征根和主成分法共提取13個因子，其對方差總變異的累積貢獻率為70.672%。正交旋轉后，顯示35個條目的因子載荷在0.424～0.943，因子分配情況同量表預期結構基本吻合(表2)。量表總體的Cronbach’s α系數(shù)為0.735，各維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.811、0.620、0.674、0.646。IRT對本量表的評價見表1。大多數(shù)條目具有較好的區(qū)分度和中等水平的難度系數(shù)。量表不同維度的測試信息能力曲線見圖1，結果表明，當測試者潛在特質θ，即該維度的具備水平在-1～0之間時，量表可以提供最大的信息量。

圖1 4個維度測試信息能力曲線(TIF)

表1 量表條目篩選結果

表1(續(xù))

表2 各條目旋轉后的因子負荷矩陣結果

2.3 量表的初步應用

本次調查在江西省25個原貧困縣展開，每個貧困縣各抽取一所城鎮(zhèn)中學和一所農村中學，對在校七、八年級中學生進行調查，發(fā)放問卷4800份，回收有效4673份，其中93.0%為非獨生子女；父母職業(yè)大多為工人，且文化程度偏低，詳見表3。七年級健康素養(yǎng)總得分均值為(90.40±14.50)分，最高分128.8分，最低分27.4分；八年級得分均值為(93.08±14.51)分，最高分148.0分，最低分30.6分。結果顯示，七、八年級中學生總體健康素養(yǎng)水平及各維度間健康素養(yǎng)水平均存在差異(P<0.05)。參考2012年中國居民健康素養(yǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)[12]，本次調查所得分值超過總分的80%為具備健康素養(yǎng)?？傮w健康素養(yǎng)具備率為2.67%，處于較低水平。其中健康行為維度健康素養(yǎng)具備率最高為38.3%，健康態(tài)度維度健康素養(yǎng)具備率最低為4.49%，見表4。

表3 調查對象基本人口學特征分析 n=4673

表4 七、八年級學生健康素養(yǎng)具備及得分 n=4673

3 討論

本研究采用Delphi法初步篩選量表條目，篩選出的條目難度較低，符合欠發(fā)達地區(qū)中學較低的健康素養(yǎng)水平。層次分析法分析條目權重表明，健康行為所占的權重最大，這與曲爽笑等[13]關于小學生健康素養(yǎng)的研究結果相似，說明在中學生健康素養(yǎng)評價中健康行為具有更重要的作用；而健康態(tài)度維度所占的權重最小，可能是由于該維度中包含某些較難理解的定性指標，而健康行為中的指標通過日常活動或習慣定量得出的，相對而言更為客觀、真實，易評估，偏倚也相對較小。

該調查問卷總體Cronbach’s α系數(shù)為0.735，各維度Cronbach’s α系數(shù)也均在0.6以上，提示量表的內部一致性較好[14]。經過二輪條目篩選后，條目得分與維度得分的相關系數(shù)均大于0.4，提示該量表具有較好的內容效度。探索性因子分析中，因子1對量表的貢獻率較大，為健康知識維度下的一個綜合因子。其他各因子的分布也同本研究初始構想基本符合，可認為量表的結構效度相對合理。部分條目沒有落到相應的公因子中的原因可能有：1)部分問題，如“是否吸煙”，只提供了選項是與否，回答的準確性可能會存在一些偏差；2)各維度內的部分條目存在一定的交叉，如“食品安全”條目屬于健康知識維度，但不排除與健康行為維度存在關聯(lián)。本研究中測試信息能力曲線較為陡峭，且潛在特質水平(θ)值約為-1～0，提示該問卷對各維度健康素養(yǎng)處于平均水平或較低于平均水平的受試者精度較高，符合欠發(fā)達地區(qū)中學生的健康素養(yǎng)水平較低的事實，具有較好的適用性。

本研究共調查江西省25個貧困縣七、八年級學生4673人，結果顯示，江西省貧困縣中學生的健康素養(yǎng)具備率為2.67%，低于全國25個省、市初中生的健康素養(yǎng)水平(35.5%)[15]，也低于廣東、吉林、河北三省中學生健康素養(yǎng)水平(11.5%)[9]。在健康素養(yǎng)的4個維度中，健康態(tài)度、技能維度具備率較低，同廣東、吉林、河北三省中學生健康素養(yǎng)調查結果相似[9]，或可成為今后健素養(yǎng)干預的重要方向。八年級中學生知識面、自律性、對健康的認識等可能均優(yōu)于七年級中學生，因此八年級學生在總體健康素養(yǎng)得分高于七年級學生，可見，學校教育可成為今后中學生健康素養(yǎng)提升的主要場所[16]，主要措施包括體育鍛煉、健康教育教材編寫與評價等[17-18]。

本研究參與調查的中學：興國縣第五中學，興國縣埠頭中學，于都中學初中部，于都堯口初中，寧都縣第二中學，寧都縣青塘鎮(zhèn)初級中學，贛縣區(qū)第六中學，贛縣區(qū)吉埠中學，會昌縣曉龍初中，會昌縣石門初中，尋烏縣第二中學，尋烏縣留車中學，安遠縣第三中學，安遠縣龍布中學，上猶縣思源實驗學校，上猶縣社溪中學，瑞金市第五中學，瑞金市官倉初級中學，石城縣實驗學校，石城縣高田初中，贛州市南康區(qū)連城初中，贛州市南康區(qū)第七中學，江西省井岡山中學，井岡山市黃坳中學，吉安縣文山學校，吉安縣固江中學，萬安縣高陂中學，萬安縣沙坪中學，遂川縣瑤廈中學，遂川縣湯湖中學，永新縣城南中學，永新縣才豐中學，上饒縣石獅鄉(xiāng)石獅學校，橫峰二中，鋪前中學，鄱陽縣私立揚帆中學，鄱陽縣古縣渡鎮(zhèn)宏才中學，余干四中，上饒縣煌固鎮(zhèn)汪村學校，余干縣楓港初中，樂安縣第一中學，樂安縣南村中學，廣昌縣第二中學，廣昌縣驛前中學，修水三中，修水縣太陽升中學，都昌縣三中，都昌縣中館中學，蓮花縣城廂中學，蓮花縣坪里中學。