不同劑量氨甲環(huán)酸靜脈滴注對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期失血的影響

宣 懂，李志丹，李 濤，楊成亮，肖啟賢

(湛江中心人民醫(yī)院骨科，廣東 湛江 524037)

實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)過(guò)程中需要清理髖臼周圍軟組織，還伴有髖臼成型等多種手術(shù)操作，而手術(shù)部位組織中的血流供應(yīng)較為充裕，術(shù)中會(huì)造成較多出血，因此，實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的過(guò)程中伴隨著一定的風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前，我國(guó)實(shí)施該類手術(shù)的對(duì)象主要是老年人，當(dāng)手術(shù)過(guò)程中失血量較大時(shí)會(huì)引起患者貧血，免疫功能出現(xiàn)明顯降低，此時(shí)通常會(huì)考慮輸入外源血液，但輸血在較短時(shí)間內(nèi)難以完全補(bǔ)償患者丟失的紅細(xì)胞，也會(huì)增加相應(yīng)的治療費(fèi)用及臨床風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，如何有效解決該類手術(shù)過(guò)程中過(guò)度失血的問(wèn)題成為手術(shù)是否成功的關(guān)鍵點(diǎn)之一。氨甲環(huán)酸靜脈滴注可有效減少人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的出血量[3-4]，但對(duì)于氨甲環(huán)酸使用劑量的效果尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究探討了不同劑量氨甲環(huán)酸靜脈滴注對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期失血的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2014年1月至2018年8月湛江中心人民醫(yī)院收治的擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者180例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<90周歲；此前未進(jìn)行過(guò)任何髖關(guān)節(jié)手術(shù)；經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)氨甲環(huán)酸過(guò)敏者；有深靜脈血栓者或傾向者；凝血機(jī)制和(或)血小板異常者；心肺及肝腎功能異常者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B及C組，每組60例。A組患者中，男性35例，女性25例；平均年齡(68.49±6.23)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(BIM)(27.83±3.97) kg/m2；平均手術(shù)時(shí)間(71.49±14.94) min。B組患者中，男性39例，女性21例；平均年齡(69.02±6.17)歲；平均BIM(26.38±4.25) kg/m2；平均手術(shù)時(shí)間(70.25±15.06) min。C組患者中，男性34例，女性26例；平均年齡(68.61±6.33)歲；平均BIM(26.86±3.87) kg/m2；平均手術(shù)時(shí)間(71.33±15.12) min。三組患者基線資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

三組患者均采用氣管插管全身麻醉，術(shù)前0.5 h和術(shù)后3 h分別采用注射用五水頭孢唑林鈉(規(guī)格：0.5 g)2.0 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，術(shù)后8～24 h內(nèi)均皮下注射低分子肝素鈣注射液。B、C組患者在切皮前0.5 h分別靜脈滴注氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液(規(guī)格：100 ml∶1 g)10、15 mg/kg，關(guān)節(jié)腔封閉之后再通過(guò)灌注不同劑量的氨甲環(huán)酸引流；A組患者同時(shí)給予靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液處理。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)在術(shù)前，術(shù)后1、3和7 d檢測(cè)三組患者的血紅蛋白和紅細(xì)胞比容水平。(2)計(jì)算三組患者的引流量、失血量、最大血紅蛋白丟失量。檢測(cè)術(shù)后患者血液中血紅蛋白最低值并計(jì)算出血紅蛋白最大丟失量，應(yīng)用Nadler方程計(jì)算總血容量后，再根據(jù)患者紅細(xì)胞比容變化通過(guò)Gross方程計(jì)算出總失血量，隱性失血量為總失血量與總引流量之差。總引流量為術(shù)中和術(shù)后引流量之和，分別采用量筒測(cè)量。(3)術(shù)中輸血情況：當(dāng)患者血紅蛋白水平<70 g/L時(shí)輸注懸浮的紅細(xì)胞，主治醫(yī)師根據(jù)患者的體內(nèi)代謝情況以及年齡等因素決定是否需要輸血。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況：下肢腫脹明顯時(shí)，采用多普勒超聲檢查患者術(shù)后是否存在深靜脈血栓;評(píng)估有無(wú)感染以及腎衰竭等并發(fā)癥。(5)術(shù)后凝血功能指標(biāo)：觀察術(shù)后3 d的各項(xiàng)凝血指標(biāo)，包括出血時(shí)間(BT)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)及活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)前后血紅蛋白、紅細(xì)胞比容水平比較

術(shù)前，三組患者血紅蛋白、紅細(xì)胞比容水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3和7 d，三組患者血紅蛋白水平逐漸升高，組間比較，差異均有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；三組患者紅細(xì)胞比容水平逐漸降低，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組患者手術(shù)前后血紅蛋白和紅細(xì)胞比容對(duì)比[范圍Tab 1 Comparison of hemoglobin and erythrocyte volume among three groups before and after

注：與A組比較，*P<0.01；與B組比較，△P<0.05

Note： vs. group A,*P<0.01; vs. group B,△P<0.05

2.2 三組患者引流量、失血量和最大血紅蛋白丟失量比較

B、C組患者的術(shù)中引流量、術(shù)后引流量、總引流量、隱性失血量、總失血量及最大血紅蛋白丟失量明顯低于A組，差異均有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且C組患者上述指標(biāo)水平明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組患者引流量、失血量和最大血紅蛋白丟失量比較[范圍Tab 2 Comparison of drainage volume, blood loss, maximum hemoglobin loss among three groups

注：與A組比較，*P<0.01；與B組比較，△P<0.05

Note： vs. group A,*P<0.01; vs. group B,△P<0.05

2.3 三組患者輸血情況和并發(fā)癥發(fā)生情況比較

B、C組患者的輸血率分別為41.67%(25/60)、18.33%(11/60)，明顯低于A組的78.33%(47/60)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且C組患者輸血率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪，三組患者均未發(fā)生深靜脈血栓、感染及腎衰竭等并發(fā)癥。

2.4 三組患者凝血指標(biāo)水平比較

術(shù)后，三組患者BT、PLT、PT及APTT水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)疾病最為常用的手段。但由于該手術(shù)的創(chuàng)面較大，失血量大，使患者的免疫功能明顯降低。所以，尋找合適的方法降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)過(guò)程中患者的失血量，對(duì)于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、縮短患者的住院時(shí)間具有非常重要的意義。

表3 三組患者凝血指標(biāo)水平比較[范圍Tab 3 Comparison of coagulation indexes among three

氨甲環(huán)酸作為抗纖溶藥，在臨床上應(yīng)用較為廣泛。該藥的主要作用機(jī)制是可與纖溶酶相結(jié)合，抑制纖溶酶原的活性，保護(hù)凝血過(guò)程中生成的纖維蛋白凝塊不會(huì)被溶解，進(jìn)而發(fā)揮止血作用[5]。故本研究中，術(shù)后，三組患者BT、PLT、PT及APTT水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有報(bào)道稱，氨甲環(huán)酸可以降低多種手術(shù)的出血量及輸血率[6]。Ralley等[7]通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用氨甲環(huán)酸的381例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的輸血率由13.1%降至2.0%，且每年可以節(jié)省約6.5萬(wàn)美元。有學(xué)者通過(guò)Meta分析證實(shí)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以明顯降低術(shù)中出血量[8-9]。本研究結(jié)果顯示，B、C組患者的術(shù)中引流量、術(shù)后引流量、總引流量、隱性失血量、總失血量及最大血紅蛋白丟失量明顯低于A組，差異均有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且C組患者上述指標(biāo)水平明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B、C組患者的輸血率明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且C組患者的輸血率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示靜脈滴注不同濃度氨甲環(huán)酸可以有效降低老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)中失血量及輸血率，但本研究中的輸血率(B、C組患者的輸血率分別為41.67%、18.33%)高于Ralley等[7]在Meta分析中報(bào)道的2%，推測(cè)可能是由于本研究中的樣本量較少，遠(yuǎn)低于Meta分析中所納入的數(shù)量，將在后期增加納入的患者數(shù)量來(lái)驗(yàn)證。

Lin等[10]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)氨甲環(huán)酸使用劑量為10 mg/kg時(shí)，術(shù)后總失血量由1 222 ml降至1 035 ml，且輸血率由22.0%降至3.8%，故推薦10 mg/kg為氨甲環(huán)酸的優(yōu)先使用劑量。Gao等[11]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，采用15～35 mg/kg低劑量的氨甲環(huán)酸或者135～150 mg/kg高劑量的氨甲環(huán)酸均能夠降低術(shù)后患者的失血量及輸血率。Hourlier等[12]的研究結(jié)果顯示，應(yīng)用10 mg/kg氨甲環(huán)酸時(shí)，藥物在血液中的濃度可維持在10 ng/ml，抑制了80%的纖維酶原激活物活性，但維持時(shí)間較短，遠(yuǎn)低于關(guān)節(jié)置換術(shù)后纖維蛋白溶解活躍的時(shí)間，因此，靜脈滴注氨甲環(huán)酸10 mg/kg可能并非最佳的應(yīng)用濃度。Whiting等[13]探討了不同濃度氨甲環(huán)酸滴注后在血液中的維持時(shí)間和血藥濃度，發(fā)現(xiàn)在15 mg/kg時(shí)患者的有效血藥濃度可以維持8 h，超過(guò)了術(shù)后纖維蛋白溶解亢進(jìn)的時(shí)間，推測(cè)靜脈滴注氨甲環(huán)酸15 mg/kg可能是臨床應(yīng)用的最佳劑量。因此，本研究選擇兩種劑量的氨甲環(huán)酸進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)15 mg/kg的氨甲環(huán)酸對(duì)患者的止血效果明顯優(yōu)于10 mg/kg，推測(cè)可能是由于在應(yīng)用氨甲環(huán)酸后患者血液中的藥物濃度及在體內(nèi)的駐留時(shí)間存在差異。

臨床應(yīng)用氨甲環(huán)酸的安全性已有較多研究結(jié)果證實(shí)。Poeran等[14]對(duì)872 416例關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的大樣本回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用氨甲環(huán)酸后未見(jiàn)腎衰竭、靜脈血栓形成及心肌梗死等并發(fā)癥。Henry等[15]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，局部或者靜脈滴注氨甲環(huán)酸后均未能檢測(cè)出深靜脈血栓及腎衰竭。本研究90例患者在術(shù)后隨訪中均未發(fā)生深靜脈血栓形成、感染及腎衰竭等并發(fā)癥，表明該藥具有較好的安全性。

綜上所述，不同劑量氨甲環(huán)酸靜脈滴注可有效減少老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期的失血量，并降低患者的術(shù)中輸血率，且15 mg/kg的氨甲環(huán)酸效果更佳。