以iStan急性闌尾炎為例培養(yǎng)學(xué)生臨床思維

張 岳

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 南陽 473000）

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，患者更加注重個人的隱私和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，拒絕醫(yī)學(xué)生的“練習(xí)式”操作。對于醫(yī)學(xué)教育者而言，我們迫切需要新的思路和理念來解決目前的矛盾，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)生完成從學(xué)校到醫(yī)院的無縫接軌。醫(yī)學(xué)院?？梢越柚抡婕夹g(shù)，建立學(xué)生的臨床思維理念，鼓勵學(xué)生自主思考、積累經(jīng)驗。本文以急性闌尾炎為例，依托iStan智能模型人模擬“動態(tài)化”臨床場景，改變傳統(tǒng)授課模式[1]，從癥狀、體征角度出發(fā)，結(jié)合特征性生理、病理變化，根據(jù)病情發(fā)展，引導(dǎo)學(xué)生做出正確診斷，處理術(shù)中常見問題。

1 建立臨床思維模式的必要性

醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)階段相對較為簡單，教材中的疾病典型而單一，很多學(xué)生通過學(xué)習(xí)能夠熟悉病史、癥狀、體征、診斷和治療，并據(jù)此建立感性認(rèn)識。但從實習(xí)階段起，實習(xí)醫(yī)生不斷在臨床接觸各種各樣的病例，書本理論知識已不能滿足現(xiàn)實的需求。

2 建立臨床思維模式的基礎(chǔ)

對人體而言，其解剖與生理、病理機制相對固定，但疾病在不同患者之間卻是千差萬別，究其差距根源，其實是因性別、年齡、身體狀況和其他某些特殊的解剖變異因素而產(chǎn)生的個體差異。疾病判斷和診治的過程，實際上就是一個透過現(xiàn)象看本質(zhì)的過程。教師要引導(dǎo)學(xué)生在感性認(rèn)識的基礎(chǔ)上，從現(xiàn)象到本質(zhì)，從更深層次不斷思考發(fā)病的機制，提煉出對疾病的理性認(rèn)識。臨床診斷疾病或判斷病情最關(guān)鍵的證據(jù)就是疾病的特征性表現(xiàn)（即患者自身的癥狀和體征），它作為鑒別診斷中最關(guān)鍵的部分，反映患者個體獨特的生理、病理變化，因此把握特征性生理、病理變化就是建立臨床思維的基礎(chǔ)。

3 以iStan急性闌尾炎為例，培養(yǎng)臨床思維模式

急性闌尾炎是普通外科醫(yī)生經(jīng)常遇到的外科急腹癥，其診治似乎比較簡單。典型的闌尾炎一般外科醫(yī)生均能正確判斷，但并非所有患者的癥狀、體征都典型而直觀，忽視一些細(xì)節(jié)就容易出現(xiàn)漏診和誤診。醫(yī)生優(yōu)劣的差距就是能夠注意被大眾忽視的細(xì)節(jié)，并對其進行縝密思考，這些不僅體現(xiàn)出水平的差異，更體現(xiàn)出建立臨床思維的重要意義。

3.1 設(shè)置學(xué)習(xí)目的

（1）收集病史；（2）判斷診斷是否成立；（3）判斷闌尾炎癥程度；（4）確定治療方式。

3.2 情景模擬

早晨8點門診，一名26歲男性患者，手捂下腹部走進診室，自訴“右下腹疼痛1天”。問診得知，患者于昨天下午6點出現(xiàn)腹痛，惡心嘔吐，疼痛在夜間轉(zhuǎn)移到右下腹并加重，遂于今早8點到我院門診。

3.3 確定臨床思維路線

采用PBL教學(xué)法，建立急性闌尾炎的基本診治思維。（1）運行iStan“急性闌尾炎”病例，收集病史；（2）臨床邏輯分析，判斷診斷是否成立；（3）根據(jù)病情，判斷闌尾炎癥程度；（4）根據(jù)病情變化進展，確定治療方式。

3.3.1 繪制場景流程示意圖（見圖1）

圖1 iStan急性闌尾炎場景流程示意

圖2 iStan急性闌尾炎臨床思維導(dǎo)圖

3.3.2 繪制臨床邏輯分析思維導(dǎo)圖（見圖2） 根據(jù)臨床接診流程，動態(tài)化展示臨床病例及其發(fā)展過程。學(xué)生在收集資料的基礎(chǔ)上，書寫病歷，得出診斷依據(jù)，做出初步診斷。針對學(xué)生得出的診斷依據(jù)，細(xì)化推理流程，教師提出與臨床誤診、漏診關(guān)系密切的問題，引發(fā)學(xué)生思考，并結(jié)合特征性生理、病理變化，解析相應(yīng)的知識點，闡明問題，加深學(xué)生認(rèn)識。診斷依據(jù)明晰的情況下，把握最可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其相應(yīng)方法；診斷困難時，臨床思維不局限于單純否認(rèn)，更要求思考其他可能性，并解析其原因。對待類似或相同臨床表現(xiàn)的其他疾病，“同中找異”，如腹痛的部位、性質(zhì)、時間等，結(jié)合輔助檢查，排除法做出鑒別診斷。

4 通過iStan急性闌尾炎培養(yǎng)臨床思維模式的優(yōu)勢

正確的臨床思維活動是醫(yī)師分析疾病、診斷疾病和治療疾病的一項基本功[2]，要勤于思考，善于思考，從思考中總結(jié)，從總結(jié)交流中受益。臨床思維的培養(yǎng)和建立不可能一蹴而就，作為一種能力，它必然要經(jīng)歷較長的階段，需要教師和學(xué)生傾注更多的努力與耐心。本文以iStan為教學(xué)工具，以急性闌尾炎為例，展示了培養(yǎng)臨床思維模式的培養(yǎng)方法與技巧。

4.1 再現(xiàn)臨床情景，提升教學(xué)效果

使用iStan模型人，演示病例過程，在教學(xué)中再現(xiàn)臨床情景，使學(xué)生身臨其境，擺脫枯燥無味的文字化教授方式。另外，疾病表現(xiàn)直觀有視覺沖擊力，且疾病并非靜態(tài)，而是不斷變化發(fā)展，學(xué)生在模擬環(huán)境中，更容易角色代入，積極思考。通過iStan模型人培養(yǎng)臨床思維，使教學(xué)活動更加生動有趣，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提升教學(xué)效果。

4.2 培養(yǎng)病史采集、病歷書寫能力

iStan模型人演示病程時，要求學(xué)生采集病史，進行體格檢查，并書寫病歷，教學(xué)時注重專業(yè)理論和技能的培養(yǎng)[3]。病史采集時，考查學(xué)生診斷學(xué)的掌握程度，問診是否遺漏、體檢有無重點、輔助檢查是雜亂堆砌還是有針對性的選擇。學(xué)生完成病歷后，教師引導(dǎo)學(xué)生思考并對比患者標(biāo)準(zhǔn)病歷與自書病歷二者的異同，把握病歷書寫的要點，提高病史采集和病歷書寫能力。

4.3 培養(yǎng)病例分析能力，判斷治療效果

通過iStan模型人動態(tài)展示病情發(fā)展全過程，引導(dǎo)學(xué)生分析疾病，把握病史中的重要特征性表現(xiàn)，去偽存真，進行診斷與鑒別診斷，提出最適宜的時機和治療方案。iStan模型人可將學(xué)生確定的治療方案輸入并展示治療結(jié)果，比較并分析失誤的原因，加深學(xué)生的印象。

4.4 提升邏輯思維能力，為學(xué)生建立正確的臨床思維奠定基礎(chǔ)

學(xué)生通過情景模擬，進行病史采集、病歷書寫、病例分析，提升邏輯思維能力，尋找自身不足并自我總結(jié)，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。教師針對臨床思維培養(yǎng)進行總體評價，為學(xué)生建立正確的臨床思維奠定基礎(chǔ)。