以日記為載體的認(rèn)知暴露療法對ICU患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的干預(yù)研究

陳淑珍, 周品芳, 張 燊

(福建省腫瘤醫(yī)院 福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 ICU, 福建 福州, 350009)

ICU是醫(yī)院危重癥者集中監(jiān)護救治的專門科室，傳統(tǒng)重癥監(jiān)護目標(biāo)集中于患者病死率的降低與短期生存率的提升，而隨著新型生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式受認(rèn)可與推崇度的提高，對ICU出院患者心理健康與生活質(zhì)量的關(guān)注度亦日益提升。ICU出院者較其他科室出院者面臨更多的心理困擾[1]，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙以其5%～63%的發(fā)生率而成為患者主要心理問題類型[2]，該類心理問題是指人類機體經(jīng)歷災(zāi)難性/威脅性事件后延長出現(xiàn)、長期持續(xù)性的精神障礙，以回避、再體驗、持續(xù)性高警覺狀態(tài)以及情感麻木等為主癥[3]，易出現(xiàn)成癮藥物濫用、攻擊性行為、自殺/自傷等異常行為，使ICU出院患者原發(fā)病獲得控制后又備受嚴(yán)重不良心理反應(yīng)的困擾，生活質(zhì)量較低。研究[4]指出，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與患者對ICU經(jīng)歷的錯誤記憶相關(guān)，而患者對自身ICU經(jīng)歷的真實性記憶保存有助于其妄想性回憶、幻覺等減少，從而降低其創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生風(fēng)險。以日記為載體的認(rèn)知暴露療法是以日志為住院患者入住期間情況的記錄載體，協(xié)助患方在該載體中獲取真實信息而重建真實記憶。本研究嘗試以該方法對ICU護理對象實施創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的預(yù)防和控制，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—12月入住于ICU護理單元的病例80例為研究樣本。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；ICU停留時長≥48 h；入住期間行機械通氣治療，轉(zhuǎn)歸結(jié)果為生存；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲或>80歲；嚴(yán)重?zé)齻?；有明顯殘疾/功能障礙遺留者；有精神病史者；惡性病種行姑息治療者。其中男49例，女31例，平均(42.77±9.16)歲，按隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各40例，2組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)ICU治療與護理，出院時對其進行創(chuàng)傷應(yīng)激障礙定義與預(yù)防措施等指導(dǎo)與建議，研究組在對照組基礎(chǔ)上加用以日記為載體的認(rèn)知暴露療法，具體實施方式如下。

1.2.1 日記載體信息的獲取與記錄： 由護士長進行護理全員專項培訓(xùn)，講解創(chuàng)傷應(yīng)激障礙定義及危害性，說明以日記為載體的認(rèn)知暴露療法的意義與實施方式，進行日記記錄的統(tǒng)一培訓(xùn)，記錄內(nèi)容為護理對象每日生命指征變動情況、主要治療和護理措施、特殊治療項目(換藥、吸痰、穿刺、引流、氣管插管等)后情緒動態(tài)變化、家屬探視時與其溝通情況、探視前后情緒動態(tài)改變等，記錄語言要求通俗、易懂、口語化，并拍攝有相應(yīng)意義的照片作為日記內(nèi)容的輔助說明材料。

1.2.2 以日記為載體的認(rèn)知暴露療法的應(yīng)用： 責(zé)任護士于護理對象出院后1個月時進行首次家庭訪視，以創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表為工具對護理對象進行首次評定。與患方建立微信聯(lián)系，此后每日將其住院日記內(nèi)容及相應(yīng)圖片發(fā)送于微信中，引導(dǎo)護理對象共同回顧其住院期的主要事件，連續(xù)回顧1周。此后每周電話提醒護理對象利用微信中日記與照片信息進行ICU住院經(jīng)歷記憶重建，直至護理對象出院3個月時再次家訪，進行創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評價。

1.3 觀察指標(biāo)

以創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表[5](普通版)為工具進行相應(yīng)評定，該檢查表包含3個維度合計17個條目，分別是5個條目的再體驗維度，7個條目的回避/麻木維度，5個條目的警覺性增高維度，總分17～37分提示護理對象無明顯創(chuàng)傷應(yīng)激障礙癥狀，38～49分提示存在一定創(chuàng)傷應(yīng)激障礙癥狀，≥50分提示創(chuàng)傷應(yīng)激障礙陽性，該檢查量表Cronbach′sα系數(shù)為0.941[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評分比較

出院后1個月時2組創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出院后3個月研究組患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組干預(yù)前后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評分比較 分

2.2 2組干預(yù)后應(yīng)激障礙陽性率和應(yīng)激障礙癥狀出現(xiàn)率比較

研究組干預(yù)后應(yīng)激障礙陽性率和應(yīng)激障礙癥狀出現(xiàn)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組干預(yù)后應(yīng)激障礙陽性率和應(yīng)激障礙癥狀出現(xiàn)率比較[n(%)]

3 討論

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是一類嚴(yán)重的精神疾病病種[7]，其核心癥狀包括反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗、對創(chuàng)傷事件相關(guān)性刺激的持續(xù)回避、創(chuàng)傷事件相關(guān)性認(rèn)知與心境的消極傾向與消極改變、高警覺狀態(tài)的持續(xù)性存在[8]。既往人們普遍認(rèn)為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與軍事斗爭等外部創(chuàng)傷相關(guān)，但近年來隨著相關(guān)研究的深入，人們逐漸認(rèn)知到醫(yī)療疾病體驗亦可引發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙問題[9]，重大疾病傷害及ICU監(jiān)護治療經(jīng)歷可能導(dǎo)致患者形成新的功能性/認(rèn)知性損傷。李潔等[10]指出，焦慮、抑郁及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等在ICU幸存者中屬于高發(fā)心理問題，如不對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙施加足夠的關(guān)注與必要的干預(yù)，則會嚴(yán)重限制患者在ICU治療中的受益度。

本研究結(jié)果顯示，研究組ICU護理對象出院3個月時創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評分值、應(yīng)激障礙陽性率及應(yīng)激障礙癥狀出現(xiàn)率低于對照組(P<0.05)，提示以日記為載體的認(rèn)知暴露療法對ICU護理對象是具有良好效度的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的預(yù)防與控制方式。分析原因為，事實記憶對ICU入住后生存者具有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的預(yù)防作用，可保護其免受錯誤記憶誤導(dǎo)與傷害。ICU住院日志是對護理對象入住ICU時所經(jīng)歷各類事件的真實記錄，將患者ICU經(jīng)歷進行了充分真實化暴露，是患者獲得記憶重建的最可靠信息來源。日記記錄有清晰的時間線索與客觀事實，非專業(yè)術(shù)語的書面表達也使患者可反復(fù)解讀，患者接受度高，可協(xié)助ICU出院患者客觀回憶其ICU入住期間的治療與護理情景，有利于患者對其疾病發(fā)展、治療及病情進程如實進行重新構(gòu)建，降低其ICU經(jīng)歷錯誤記憶風(fēng)險，使其認(rèn)知功能得到積極鍛煉與康復(fù)。

盡管以日記為載體的認(rèn)知暴露療法在ICU創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的預(yù)防與控制中效果良好，且具有經(jīng)濟成本極低的優(yōu)勢，但由于日記的記錄相當(dāng)于護理工作者對護理記錄進行了再次科普化加工書寫，故對護理人力資源的占用較高，再加之可能與醫(yī)療保密原則形成一定程度的沖突，故而該技術(shù)手段的廣泛應(yīng)用受到諸多限制。如何既充分利用該療法使ICU住院患者獲益，又可降低護理人力資源消耗、符合醫(yī)療保密要求，是下一步需要解決與探索的問題。