微刺激方案在反復(fù)常規(guī)IVF-ET治療失敗無可移植胚胎患者中的應(yīng)用

方璐，祁秀娟

(上海永遠(yuǎn)幸婦科醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，上海 200013)

在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕治療中，傳統(tǒng)的超促排卵方案因可以獲得大量的卵母細(xì)胞和可移植胚胎，提高了IVF-ET的治療效率而受到臨床醫(yī)生和患者的青睞。但仍有一部分患者在傳統(tǒng)超促排卵治療中雖然能獲得較多的卵母細(xì)胞，但最終無胚胎可供移植或冷凍，面臨治療失敗的結(jié)局。據(jù)報(bào)道，在傳統(tǒng)超促排卵IVF-ET過程中，無可移植胚胎的發(fā)生率約為12%[1]。導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常的原因很多，其中卵母細(xì)胞質(zhì)量是取得優(yōu)質(zhì)胚胎的先決條件之一[2]。高劑量的促性腺激素可能引起卵母細(xì)胞有絲分裂的異常，導(dǎo)致卵母細(xì)胞質(zhì)量受損。有研究提示，采用微刺激促排卵方案可能改善卵母細(xì)胞的質(zhì)量[3]。

相對于傳統(tǒng)的超促排卵方案，微刺激方案又稱輕刺激、溫和刺激方案，最早在1999年被提出并應(yīng)用于IVF治療中[4]，目前仍缺乏統(tǒng)一的定義。各種微刺激方案的共同特點(diǎn)是單獨(dú)采用口服促排卵藥物(氯米芬或來曲唑)或加用低劑量促性腺激素，通常獲得少于8個(gè)卵母細(xì)胞[5]。這種促排卵方案與傳統(tǒng)方案相比，雖然獲得的卵母細(xì)胞數(shù)量較少，但是臨床妊娠率相似[6]。而且，微刺激方案具有用藥少、費(fèi)用低、使用方便的優(yōu)點(diǎn)。對于長方案助孕失敗的患者，再次促排卵采用氯米芬加低劑量促性腺激素可以獲得可觀的累計(jì)妊娠率[7]。因此，對于反復(fù)IVF治療失敗的患者，有專家建議改用微刺激方案[8]。

目前大多數(shù)的研究局限于常規(guī)IVF治療失敗的同一患者前后兩種促排卵方案的比較，對于反復(fù)常規(guī)方案助孕失敗無可移植胚胎的患者經(jīng)微刺激治療后臨床結(jié)局的研究缺乏相關(guān)報(bào)導(dǎo)。本研究回顧性分析2016年9月至2018年4月就診于我中心，因反復(fù)常規(guī)促排卵方案治療后失敗、無可移植胚胎的患者改行微刺激方案后每移植周期的臨床妊娠率、累計(jì)妊娠率和周期取消率等，探討微刺激方案在這類患者中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對象

收集2016年9月至2018年4月在我中心行微刺激方案治療的患者的臨床資料。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的共有130例患者的329個(gè)微刺激周期。入選標(biāo)準(zhǔn)：既往≥2次常規(guī)IVF促排卵治療后無可用胚胎(包括未獲卵和獲卵后體外培養(yǎng)無可移植胚胎)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥45歲；(2)體重指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2；(3)雙方染色體異常；(4)女方生殖器異常；(5)重度子宮肌腺癥患者；(6)嚴(yán)重宮腔內(nèi)膜病變者。

并將納入研究的329個(gè)周期按照患者卵巢功能分為：卵巢低反應(yīng)(POR)組：符合POR診斷標(biāo)準(zhǔn)的95例患者(257個(gè)周期)；對照組：卵巢功能正常的35例患者(72個(gè)周期)。POR診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)，符合以下3條中至少2條者即可診斷：(1)高齡(≥40歲)或者有其他已知的遺傳性或獲得性導(dǎo)致卵泡減少的因素；(2)既往有因?yàn)樯儆?個(gè)卵泡發(fā)育導(dǎo)致周期取消的病史(不包括微刺激)；(3)卵巢儲(chǔ)備功能檢測異常：基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)<5～7個(gè)或抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1 ng/ml[9]。

二、研究方法

1.微刺激方案：于月經(jīng)第3天開始口服枸櫞酸氯米芬膠囊(CC，法地蘭，高特制藥，塞浦路斯)50 mg/d，用藥5 d后行B超檢查及監(jiān)測激素水平，如FSH≤15 U/L時(shí)，加用HMG(樂保得，珠海麗珠制藥)150 U，每日或隔日肌肉注射。當(dāng)卵泡直徑達(dá)到16～18 mm時(shí)，給予醋酸曲普瑞林(達(dá)必佳，輝凌制藥，德國)0.1 mg和/或HCG 5 000 U扳機(jī)，34～38 h后取卵。取卵操作在陰道超聲引導(dǎo)下21G單腔取卵針取卵。所有患者均由資深生殖專業(yè)醫(yī)師取卵，撿卵均由經(jīng)驗(yàn)豐富的生殖專業(yè)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員操作。

2.人工授精及胚胎冷凍保存：獲卵后經(jīng)培養(yǎng)4～6 h行人工授精(根據(jù)病情選擇常規(guī)IVF或ICSI)，根據(jù)卵裂球形態(tài)、大小、核碎片量及分布、胞質(zhì)均質(zhì)情況等進(jìn)行胚胎評分。因CC口服至扳機(jī)日會(huì)影響子宮內(nèi)膜容受性，所有胚胎均進(jìn)行冷凍保存。對于優(yōu)質(zhì)胚胎，取卵后3 d進(jìn)行玻璃化冷凍保存，非優(yōu)質(zhì)胚胎體外培養(yǎng)至囊胚后進(jìn)行玻璃化冷凍保存。

3.冷凍周期的內(nèi)膜準(zhǔn)備：對于既往有IVF失敗史的患者，在冷凍胚胎移植前一周期常規(guī)行宮腔鏡檢查排除內(nèi)膜病變。對于月經(jīng)規(guī)律的患者，自然周期準(zhǔn)備內(nèi)膜；對于月經(jīng)失調(diào)或內(nèi)膜薄的患者，來曲唑誘發(fā)排卵或激素替代周期準(zhǔn)備內(nèi)膜。移植后常規(guī)黃體支持。凍融胚胎移植術(shù)(FET)后12 d，檢測血液β-HCG值，≥25 U/L者為生化妊娠；移植后28～35 d行陰道超聲檢查，提示宮內(nèi)見孕囊者為臨床妊娠。

4.觀察指標(biāo)：比較兩組患者的一般資料、促排卵及胚胎發(fā)育情況，以及兩組患者的臨床結(jié)局。獲卵率=獲卵數(shù)/穿刺直徑>10 mm的卵泡數(shù)。每移植周期生化妊娠率=生化妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%，每移植周期臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%，起始周期妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/總的微刺激周期數(shù)×100%，累計(jì)妊娠率=臨床妊娠例數(shù)/移植例數(shù)×100%。周期取消包括卵泡早排、未獲卵和獲卵后體外培養(yǎng)無可冷凍胚胎。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者一般情況比較

符合POR診斷標(biāo)準(zhǔn)的共有95例患者(257個(gè)微刺激周期)，卵巢功能正常者共35例患者(72個(gè)治療周期)。POR組患者的年齡、基礎(chǔ)FSH水平顯著高于對照組，AFC、AMH顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者基本臨床資料比較[(-±s)，%]

注：與對照組比較，*P<0.05

二、兩組患者微刺激促排卵方案中周期特點(diǎn)比較

與對照組相比，POR組患者Gn總劑量、每周期獲卵數(shù)、成熟卵母細(xì)胞數(shù)、正常受精卵個(gè)數(shù)、每周期冷凍胚胎數(shù)顯著減少(P<0.05)；POR組周期取消率顯著高于對照組(P<0.05)；兩組患者獲卵率比較無顯著性差異(P>0.05)；POR組的受精率顯著低于對照組，但卵裂率顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)(表2)。

三、兩組患者FET周期臨床結(jié)局比較

在POR組的95例患者中，有30例患者因在微刺激促排卵治療中反復(fù)周期取消(至少2次或以上無可移植胚胎，包括卵泡早排、未獲卵或取卵后無可移植胚胎)而放棄治療，無法進(jìn)行移植。其余患者進(jìn)行了FET術(shù)，對照組中僅有9例患者未進(jìn)行FET術(shù)。

進(jìn)行移植的兩組患者FET周期的每移植周期生化妊娠率、每移植周期臨床妊娠率、胚胎種植率比較均無顯著性差異(P>0.05)，但POR組的起始周期妊娠率和累計(jì)臨床妊娠率均顯著低于對照組(P<0.05)(表3)。

表2 兩組患者在微刺激促排卵方案中臨床特點(diǎn)比較[(-±s)，%]

注：與對照組比較，*P<0.05

表3 兩組患者冷凍胚胎移植周期臨床結(jié)果比較(%)

注：與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01

討 論

近年來，隨著傳統(tǒng)超促排卵方案在臨床中的廣泛應(yīng)用，常規(guī)IVF助孕后無可移植胚胎患者的增加引起了臨床醫(yī)生的思考。本研究選擇反復(fù)常規(guī)IVF治療后無可移植胚胎的患者，再次采用微刺激方案助孕治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者卵巢功能的不同進(jìn)行分組，比較兩類患者在微刺激方案治療中的臨床特點(diǎn)和妊娠結(jié)局。

本研究中，POR組患者在微刺激周期治療中平均獲卵數(shù)、成熟卵母細(xì)胞數(shù)、正常受精卵數(shù)和每周期冷凍胚胎數(shù)均較對照組顯著減少(P<0.05)，這些特點(diǎn)符合POR患者的臨床特征。由于顆粒細(xì)胞FSH受體的飽和性，在周期治療中，當(dāng)FSH>15 U/L時(shí)停止使用HMG注射。在POR患者中，服用CC 5 d后，CC與內(nèi)源性雌激素競爭結(jié)合下丘腦的雌激素受體，阻斷E2對下丘腦的負(fù)反饋?zhàn)饔?，促進(jìn)下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)的分泌，使垂體FSH分泌增加，從而表現(xiàn)為FSH水平升高。但是在卵巢功能正常的患者中，通過抑制素B(INH-B)降低CC促排卵后內(nèi)源性的FSH水平[10]。因此，在卵巢功能對照組中，HMG劑量的使用較POR組增加。

目前，微刺激促排卵方案主要應(yīng)用于POR、高齡和一些卵巢正常反應(yīng)的人群中。由于該方案用藥量小、費(fèi)用低、患者痛苦小，近年來逐漸用于反復(fù)IVF失敗的患者。同時(shí)，越來越多的研究提示高劑量的促性腺激素可能影響卵母細(xì)胞有絲分裂的完成，導(dǎo)致非整倍體卵母細(xì)胞的出現(xiàn)，從而減少優(yōu)質(zhì)胚胎的形成[11]?？啄鹊萚12]報(bào)道，對于常規(guī)IVF治療失敗無優(yōu)質(zhì)胚胎的患者采用微刺激促排卵治療后，移植周期臨床妊娠率為31.43%，年輕患者可達(dá)到38.10%。Ochin等[7]在一項(xiàng)回顧性研究中報(bào)道，對于長方案促排卵中發(fā)生POR的患者，采用CC+低劑量FSH治療后累計(jì)妊娠率高達(dá)51%。在本研究中，雖然選取反復(fù)常規(guī)IVF治療后無可移植胚胎的患者為研究對象，但對于卵巢功能正常的婦女，通過微刺激治療后獲得可移植的胚胎，F(xiàn)ET每移植周期臨床妊娠率達(dá)到51.28%，提示在微刺激方案治療中，可能由于促性腺激素劑量的減少，可以降低非整倍體胚胎的發(fā)生率，從而改善胚胎質(zhì)量，提高妊娠率[13]。

與常規(guī)促排卵方案相比，微刺激方案有如下優(yōu)點(diǎn)：使用藥物量較少，所獲卵母細(xì)胞質(zhì)量更好；同時(shí)，微刺激方案減少Gn注射次數(shù)，能明顯緩解患者的心理壓力；由于對卵巢及激素水平干擾小，無需等待每次促排卵后卵巢恢復(fù)的時(shí)間，可以多次取卵[14]。上述這些優(yōu)點(diǎn)有利于反復(fù)IVF失敗患者再次行IVF助孕治療。本中心一般建議患者積累2枚胚胎后考慮移植，在POR組的95例患者共進(jìn)行257個(gè)微刺激周期，平均2.7個(gè)治療周期；對照組中35例患者共進(jìn)行72個(gè)周期，平均2.1個(gè)治療周期。對于卵巢功能正常的患者，通過微刺激方案降低促性腺激素的使用劑量，獲得了可移植胚胎。而對于POR患者，由于卵巢功能差、周期取消率高，常需要更多的治療周期才可能積攢足夠的可移植胚胎。本研究中，兩組患者起始周期妊娠率分別為12.45%和27.78%，通過多次取卵積攢胚胎，每移植周期臨床妊娠率可達(dá)到34.04%和51.28%，累計(jì)臨床妊娠率達(dá)到49.23%和76.92%。因此，對于反復(fù)常規(guī)IVF治療失敗無可移植胚胎的POR患者，通過多次微刺激治療積攢胚胎，獲得足夠優(yōu)質(zhì)胚胎后進(jìn)行移植，仍然可以獲得不錯(cuò)的妊娠率。

在一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)研究報(bào)道中，卵巢功能正常的患者微刺激方案的周期取消率為13%[15]。由于本研究選取的患者，既往有2次或以上常規(guī)促排卵方案治療后無可移植胚胎病史，加之微刺激方案其本身的周期取消率較常規(guī)方案高。因此，本研究中對照組的周期取消率為36.11%，而POR組高達(dá)49.42%。其次，在POR組中有30例患者、對照組中有9例患者可能因卵母細(xì)胞本身問題，即使反復(fù)應(yīng)用微刺激方案仍無法獲得可用胚胎而未進(jìn)行后續(xù)移植。

有研究報(bào)道，在反復(fù)IVF失敗患者中宮腔異常的發(fā)現(xiàn)率為18%～50%[16-17]。因此，本中心對于既往有反復(fù)IVF失敗史的患者在進(jìn)行FET術(shù)前常規(guī)行宮腔鏡檢查來排除子宮內(nèi)膜病變，以提高患者的臨床妊娠率。本研究中，對照組每移植周期可以達(dá)到51.28%的臨床妊娠率，累計(jì)妊娠率達(dá)到76.92%。一方面，微刺激方案改善了胚胎的質(zhì)量；另一方面，宮腔鏡檢查排除了內(nèi)膜病變，改善了子宮內(nèi)膜的容受性，提高了患者的胚胎種植率和臨床妊娠率。

綜上所述，微刺激方案對于反復(fù)常規(guī)IVF治療失敗無可移植胚胎的患者，有可能改善卵母細(xì)胞質(zhì)量而獲得可移植胚胎，通過多次微刺激方案治療仍可獲得不錯(cuò)的妊娠率。但是對于POR的患者，微刺激治療中高周期取消率不容忽視。因本研究為回顧性研究，研究結(jié)果存在一定的局限性，有待后續(xù)開展大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步探討。