RRT工作模式在尿源性膿毒血癥高危患者救治中的優(yōu)化

王莉萍 鄭燕君

根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生率為9.8%～37.0%，且尿源性膿毒血癥是PCNL圍手術(shù)期死亡最常見的原因［1-4］。因此，預(yù)防尿源性膿毒血癥高危人群，減少術(shù)后尿源性膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)十分重要?？焖俜磻?yīng)團(tuán)隊(duì)（RRT）是由經(jīng)過訓(xùn)練且有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士和經(jīng)驗(yàn)豐富的少數(shù)醫(yī)師組成，其最大的特點(diǎn)是以護(hù)士為主導(dǎo)，迅速識別患者病情變化，及時(shí)呼叫相應(yīng)醫(yī)師并配合快速處理［5-7］。通過臨床實(shí)踐，逐步建立了結(jié)石中心RRT的運(yùn)作模式，但在運(yùn)行初期仍存在觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、啟動流程不暢等情況。為提高團(tuán)隊(duì)對高危膿毒血癥患者病情變化的識別率和團(tuán)隊(duì)的反應(yīng)速率，中心對RRT工作模式進(jìn)行優(yōu)化，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 優(yōu)化前RRT的工作模式 結(jié)石中心RRT以護(hù)士為主導(dǎo)，在尿源性膿毒血癥高?；颊卟∏樽兓跗谶_(dá)到預(yù)警觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，啟動包括護(hù)士、泌尿結(jié)石中心醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）醫(yī)師、靜療中心專科護(hù)士等醫(yī)護(hù)人員在內(nèi)的RRT。本中心通過臨床實(shí)踐積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，初步建立“結(jié)石中心RRT”的運(yùn)作模式，采用預(yù)警標(biāo)志管理方案，應(yīng)用感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］為判斷標(biāo)準(zhǔn)。具體實(shí)施：責(zé)任護(hù)士在床頭卡及HIS系統(tǒng)住院信息一覽表處設(shè)置明顯的特級護(hù)理標(biāo)志，保證信息的準(zhǔn)確傳遞。優(yōu)化前預(yù)警觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)具體見表1。

表1 優(yōu)化前啟動RRT的預(yù)警觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)

1.2 優(yōu)化前RRT工作模式缺陷分析 本結(jié)石中心于2017年4月成立了RRT工作模式的優(yōu)化項(xiàng)目小組，負(fù)責(zé)調(diào)查2015年10月至2017年4月RRT工作模式在結(jié)石中心應(yīng)用的缺陷。由護(hù)士長擔(dān)任督導(dǎo)員，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和推動團(tuán)隊(duì)工作；2名責(zé)任組長負(fù)責(zé)質(zhì)量控制。優(yōu)化前調(diào)查啟動優(yōu)化前RRT200例結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每次啟動RRT的處理時(shí)間為（15.16±3.58）min，但預(yù)警與臨床運(yùn)行情況不一致（以下簡稱預(yù)警無效）共38例：其中發(fā)生搶救而未啟動RRT的12例、而啟動RRT但未達(dá)到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)的26例。存在問題匯總：（1）護(hù)士對預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)掌握不足；（2）護(hù)士啟動RRT后的呼叫流程欠通暢；（3）醫(yī)務(wù)人員溝通欠規(guī)范；（4）團(tuán)隊(duì)成員在搶救時(shí)的配合不夠默契。

1.3 優(yōu)化RRT工作模式的方法 （1）制訂膿毒血癥高危人群納入標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前危險(xiǎn)因素：術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性、結(jié)石大小、代謝綜合征等［9-11］。②術(shù)中危險(xiǎn)因素：術(shù)中高灌注壓、建立多個(gè)通道等［12］。③術(shù)后危險(xiǎn)因素：術(shù)后留置輸尿管支架管位置不當(dāng)?shù)龋?3］。（2）優(yōu)化預(yù)警觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：在充分查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，參考早期預(yù)警評分系統(tǒng)［14-16］，將收縮壓、心率、呼吸、意識、體溫納入預(yù)警系統(tǒng)；并參考尿源性膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［17］制定預(yù)警觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。Gonen等［18］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前尿培養(yǎng)陰性的患者術(shù)后感染發(fā)生率是17%。Koras等［19］研究認(rèn)為腎結(jié)石體積＞800mm3也是術(shù)后發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。降鈣素原（PCT）是一種重要的生物學(xué)指標(biāo)，早期監(jiān)測PCT有助于膿毒血癥的早期診斷。因此結(jié)合重癥膿毒血癥救治的特點(diǎn)對預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，補(bǔ)充了白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿培養(yǎng)結(jié)果、PCT監(jiān)測、結(jié)石體積（mm3）4個(gè)項(xiàng)目，并最終確立本中心啟動RRT的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，見表2。（3）建立預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)化管理流程：①預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化，科室建立規(guī)范化檔案。②預(yù)警標(biāo)志統(tǒng)一化：在護(hù)士站及醫(yī)師辦公室醒目的位置建立加星紅色預(yù)警標(biāo)志欄并在交班報(bào)告中注明。③評估流程標(biāo)準(zhǔn)化：一旦達(dá)到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士立即啟動RRT。（4）提高啟動RRT時(shí)呼叫的有效性：經(jīng)救治中心多次討論后修訂為結(jié)石中心醫(yī)師作為RRT的核心成員與院內(nèi)緊急呼叫系統(tǒng)（MET）系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，明確結(jié)石中心責(zé)任區(qū)域，值班醫(yī)生和護(hù)士須參加美國心臟協(xié)會的基礎(chǔ)生命支持（BLS）和高級心臟生命支持（ACLS）培訓(xùn)，并通過考核，每2年培訓(xùn)1次。為其配置專用的電話短號，通過短號呼叫電話管理及呼叫責(zé)任對應(yīng)關(guān)系的建立。（5）制定醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)化溝通方法：本院啟用標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式（SBAR）即現(xiàn)狀（Situation）、背景（Background）、評估（Assessment）、建議（Recommendation）。SBAR技術(shù)是一種有效的交接班溝通技術(shù)，不但有利于醫(yī)護(hù)間信息交流，也保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及患者安全。采用SBAR的標(biāo)準(zhǔn)化交流方式來進(jìn)行高危膿毒血癥患者病情交流，確保交流的完整和簡潔。（6）提升RRT的應(yīng)急處理能力：制定年度應(yīng)急演練計(jì)劃，定期組織RRT成員進(jìn)行結(jié)石中心?？仆话l(fā)事件的演練，如尿源性感染性休克應(yīng)急演練，提升團(tuán)隊(duì)的應(yīng)急處理能力。（7）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：將“RRT啟動流程正確落實(shí)率”納入科室安全評價(jià)指標(biāo)、重點(diǎn)監(jiān)控，并與績效掛鉤；每月底匯總并在科務(wù)會議上進(jìn)行專項(xiàng)匯報(bào)，對存在不足的環(huán)節(jié)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

表2 優(yōu)化后啟動RRT的預(yù)警觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 高危膿毒血癥患者一般資料 見表3。

表3 兩組高危膿毒血癥患者的一般資料比較

2.2 兩組高危膿毒血癥患者處理效果的比較 見表4。

表4 兩組高危膿毒血癥患者處理效果的比較

2.3 兩組高危膿毒血癥患者結(jié)局的比較 見表5。

表5 兩組高危膿毒血癥患者結(jié)局的比較［n（%）］

3 討論

3.1 簡化預(yù)警觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)提高有效識別率，優(yōu)化呼叫流程縮短高危膿毒血癥處置時(shí)間 優(yōu)化管理后，護(hù)士根據(jù)簡化的預(yù)警觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)能夠迅速識別病情變化，有效啟動RRT，有效縮短了處置時(shí)間。優(yōu)化管理后高危膿毒血癥患者病情變化的處理時(shí)間從（15.16±3.58）min縮短至（7.39±4.12）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明簡化的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)能指導(dǎo)護(hù)士更迅速地識別高危膿毒血癥患者。而預(yù)警的無效率由19.0%下降至10.4%，說明優(yōu)化后啟動標(biāo)準(zhǔn)預(yù)警正確率越高，更具有臨床實(shí)踐借鑒性。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式保障信息準(zhǔn)確傳遞，常態(tài)化醫(yī)護(hù)演練促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作和應(yīng)急反應(yīng) 優(yōu)化管理后護(hù)士使用SBAR模式進(jìn)行患者的全面評估，同時(shí)將信息、快速完整地傳遞給醫(yī)師。研究結(jié)果顯示，優(yōu)化管理后高危膿毒血癥患者的膿毒血癥發(fā)生率6.0%降至2.0%；ICU入住率由5.0%降至1.5%。且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，本研究醫(yī)護(hù)人員使用SBAR模式進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的病情交接，且經(jīng)過定期演練，醫(yī)護(hù)配合迅速有效，從而降低了高危膿毒血癥患者的發(fā)生率，并降低了ICU入住率。

優(yōu)化后啟動RRT的簡化預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，簡單易掌握，并且通過常態(tài)化團(tuán)隊(duì)演練促進(jìn)成員有效合作。因此，在結(jié)石中心建立RRT并持續(xù)優(yōu)化有助于加強(qiáng)臨床護(hù)士對高危膿毒血癥患者潛在危險(xiǎn)的識別能力和加快反應(yīng)速度，從而有效改善高危膿毒血癥患者的結(jié)局。