經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)導(dǎo)絲輔助膽道活檢與超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢診斷惡性膽管狹窄的對(duì)比研究

謝文杰，劉 苗

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060

膽道惡性狹窄通常是由膽管癌、十二指腸壺腹周圍癌、胰腺癌或膽管周圍惡性腫瘤轉(zhuǎn)移引起的[1]。但引起膽道梗阻的病因較多，除了惡性腫瘤外，還有結(jié)石、炎性狹窄、先天性變異等。目前單憑影像學(xué)判斷如B 超、CT 和MRI對(duì)良惡性的鑒別較為困難，往往需要組織學(xué)確定診斷，而患者后期治療方案的選擇也需要組織學(xué)診斷提供依據(jù)，因此可靠的組織診斷對(duì)患者至關(guān)重要。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)導(dǎo)絲輔助膽道活檢和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的穿刺活檢(endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration，EUS-FNA)是目前應(yīng)用于惡性膽道梗阻獲取組織樣本的重要手段。在既往文獻(xiàn)研究中，經(jīng)ERCP導(dǎo)絲輔助膽道活檢和EUS-FNA診斷的靈敏性是非常不均一的，文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)ERCP導(dǎo)絲輔助膽道活檢靈敏性為15%～100%，而EUS-FNA的診斷結(jié)果也具有異質(zhì)性，文獻(xiàn)報(bào)道靈敏性為27%～83%[2]。由于ERCP導(dǎo)絲輔助膽道活檢和EUS-FNA對(duì)于惡性膽管狹窄的診斷具有不確定性，本研究旨在比較ERCP和EUS對(duì)惡性膽管狹窄的診斷性能，為臨床惡性膽道梗阻診斷和治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年8月至2018年8月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院就診的惡性膽管梗阻患者共128例，男61例，女67例，年齡(64.13±21.54)歲(41～83歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有膽道系統(tǒng)疾病的臨床癥狀及體征；(2)影像學(xué)等臨床資料證實(shí)膽道狹窄疑為惡性者；(3)年齡及性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往已診斷為膽系惡性腫瘤患者；(2)高齡或有心肺腎功能障礙不能耐受手術(shù)者。其中行ERCP導(dǎo)絲輔助膽道活檢63例，行EUS-FNA檢查患者65例。其中膽管上段及肝門部占位63例，膽總管下段及壺腹部梗阻65例。患者均有不同程度的梗阻性黃疸。

1.2 器械與方法

1.2.1 器械：十二指腸鏡(TJF-240)，Olympus雙腔切開(kāi)刀，導(dǎo)絲(美國(guó)COOK 0.035)，超細(xì)內(nèi)鏡活檢鉗(南京微創(chuàng))，X光機(jī)(美國(guó)GE公司)；超聲內(nèi)鏡(Olympus，UMG 20～29 R超聲探頭，頻率為20 MHz)，穿刺針[Olym-Pus NA-10J-1 (22 G)]。

1.2.2 操作方法：(1)ERCP導(dǎo)絲輔助膽道活檢：十二指腸鏡進(jìn)鏡至十二指腸乳頭開(kāi)口處行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)，切口大小為0.6～0.8 cm，留置導(dǎo)絲，退出切開(kāi)刀，通過(guò) ERCP 留置在膽管內(nèi)的導(dǎo)絲引導(dǎo)將活檢鉗推行至病變處行活檢，活檢組織用10.0%甲醛固定后送檢。術(shù)畢放置膽管支架或放置鼻膽管引流。(2)EUS-FNA首先定位狹窄部位， 用22 G注射針進(jìn)行穿刺， 在10 ml真空負(fù)壓下反復(fù)插抽3～5次，拔出穿刺針，將所抽吸出的組織液及組織碎片進(jìn)行涂片，組織條則放入甲醛溶液中固定，送組織檢查。抽吸物量和(或)形狀不理想，則重復(fù)上述穿刺1次。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料的比較兩組患者的性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 患者基本資料的比較 Tab 1 Comparison of basic data of patients

2.2 診斷靈敏性的比較經(jīng)ERCP導(dǎo)絲輔助膽道活檢患者63例，其中36例獲得組織學(xué)診斷，活檢靈敏性為57.1%；行EUS-FNA檢查的65例患者中47例獲得組織學(xué)診斷，靈敏性為72.3%；EUS-FNA活檢靈敏性高于經(jīng)ERCP導(dǎo)絲輔助膽道活檢，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 ERCP組與EUS-FNA組患者靈敏性的比較Tab 2 Comparison of sensitivity between ERCP group and EUS-FNA group

2.3 不同梗阻部位兩種方法靈敏性的比較ERCP組織取樣患者63例，膽總管中上段梗阻患者35例，組織學(xué)確診23例(65.7%)。膽總管遠(yuǎn)端梗阻患者28例，組織確診13例(46.4%)。EUS-FNA組織取樣患者65例，膽總管中上段梗阻患者28例，組織學(xué)確診18例(64.3%)。膽總管遠(yuǎn)端梗阻患者37例，組織學(xué)確診29例(78.4%)。

表3 不同梗阻部位兩種方法靈敏性的比較Tab 3 Comparison of sensitivity between two methods in different obstructive sites

3 討論

膽道狹窄引起的梗阻性黃疸的診斷和治療是目前臨床面臨的一個(gè)難題，良性膽道狹窄主要有患者膽道手術(shù)史、硬化性膽管炎、胰腺炎等引起，惡性膽道狹窄主要有肝門部膽管癌、膽囊癌、十二指腸壺腹周圍癌、胰腺癌及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等引起，目前用于鑒別膽道良、惡性狹窄的方法主要有患者的病史、體格檢查、影響學(xué)檢查及血清腫瘤標(biāo)志物的測(cè)定等，而組織學(xué)診斷是鑒別良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，既往膽道活組織檢查的方法主要有術(shù)中組織活檢、B超或CT引導(dǎo)下穿刺活檢、經(jīng)脾經(jīng)肝膽道鏡活檢、術(shù)中膽道鏡活檢等，但均因操作復(fù)雜、活檢陽(yáng)性率低而未能得到廣泛應(yīng)用。近年來(lái)經(jīng)ERCP導(dǎo)絲輔助膽道活檢和EUS-FNA逐漸發(fā)展為經(jīng)消化內(nèi)鏡輔助的主要組織學(xué)診斷方法。ERCP是膽道狹窄比較傳統(tǒng)的診斷與治療方法，在國(guó)內(nèi)外得到了廣泛的應(yīng)用[3-5]。近年來(lái)EUS-FNA在膽胰疾病的診斷中得到了廣泛的發(fā)展，EUS 可以清晰地顯示膽管癌的浸潤(rùn)深度、膽管外侵犯的深度及局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況[6]，EUS-FNA對(duì)于膽管癌的診斷具有較高的靈敏性及特異性，對(duì)于治療方法的選擇具有重要意義[7]。EUS在胰腺疾病尤其是胰腺占位中的應(yīng)用較膽道疾病更為廣泛，目前EUS-FNA是診斷胰腺占位性質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)方法，HEWITT 等[8]進(jìn)行Meta分析顯示，對(duì)于胰腺癌EUS-FNA 診斷的靈敏性為54%～96%，特異性為96%～98%，準(zhǔn)確率為83%～95%。

本研究提示，ERCP導(dǎo)絲輔助膽道活檢與EUS-FNA診斷膽道惡性梗阻的靈敏性分別為57.1%與72.3%，EUS-FNA稍高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，目前臨床研究中二者對(duì)比的結(jié)果也有較大差異。部分研究提示，對(duì)于惡性膽道梗阻的診斷，EUS-FNA優(yōu)于ERCP導(dǎo)絲輔助膽道活檢，R?SCH等[9]研究發(fā)現(xiàn)，二者對(duì)于惡性膽道梗阻的總體診斷靈敏性無(wú)明顯差異。而WEILERT等[10]納入51例患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在膽道狹窄的診斷中EUS-FNA優(yōu)于ERCP，二者靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性分別為94%、100%和90%(EUS-FNA)，50%、50%和53%(ERCP)；DE MOURA等[2]納入8項(xiàng)研究共294例患者進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，ERCP和EUS-FNA對(duì)惡性膽管狹窄組織診斷的靈敏性分別為49%和75%，準(zhǔn)確率分別為60.66%和79%，對(duì)于惡性膽道梗阻的組織學(xué)診斷EUS-FNA優(yōu)于ERCP。

但兩種不同獲得組織學(xué)診斷的方法還與患者病變的具體部位、大小等相關(guān)。對(duì)于不同部位的梗阻，ERCP導(dǎo)絲輔助膽道活檢與EUS-FNA靈敏性均有較大的差異，文獻(xiàn)研究提示EUS-FNA尤其適用于遠(yuǎn)端膽道梗阻的診斷，原因可能為胰腺癌、十二指腸壺腹周圍癌等病變距離十二指腸壁附近，超聲內(nèi)鏡探頭與之相距較近，方便進(jìn)行穿刺操作，而膽道近端梗阻多由肝門部膽管癌、膽囊癌等引起，通常沿膽管壁呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，而不是形成固體腫塊[7]，如MOURA等[11]研究證明，EUS-FNA診斷膽道遠(yuǎn)端病變和近端病變的靈敏性分別為97.1%、86.7%。另國(guó)外多項(xiàng)研究表明，在膽總管遠(yuǎn)段病變中使用EUS-FNA而近端病變中使用ERCP輔助活檢顯示出更好的結(jié)果[12]。R?SCH等[9]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于膽道腫瘤ERCP輔助活檢技術(shù)的靈敏性較好(ERCP 75%vsEUS-FNA 25%)，而對(duì)于胰腺腫塊EUS-FNA的靈敏性較高(EUS-FNA 60%vsERCP 38%)。本研究提示，膽總管遠(yuǎn)端梗阻ERCP導(dǎo)絲輔助膽道活檢靈敏性為46.4%，而EUS-FNA為78.4%，高于ERCP導(dǎo)絲輔助膽道活檢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對(duì)于肝門部梗阻，二者靈敏性分別為65%、64.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究顯示，EUS-FNA診斷遠(yuǎn)端與近端膽道梗阻的靈敏性分別為78.4%及64.3%，因此更適用于膽總管遠(yuǎn)端病變的診斷，與目前國(guó)內(nèi)外研究相符。ERCP輔助膽道活檢與EUS-FNA靈敏性的差異與病灶大小相關(guān)，研究顯示小的病灶(<1.0 cm)用EUS-FNA取樣較難，此時(shí)ERCP和膽道鏡檢查是首選方法。而當(dāng)病灶較大時(shí)，或在病變形成腫塊或結(jié)節(jié)時(shí)，EUS-FNA更容易操作[13-14]。最近MOURA等[11]按病灶大小分為兩組進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)當(dāng)病灶<1.5 cm時(shí)，兩種方法的準(zhǔn)確率無(wú)顯著性差異，當(dāng)病灶≥1.5 cm時(shí)，EUS-FNA(95.8%)的準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于ERCP(61.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病變的具體位置、大小等采用合理的診斷及治療方法，對(duì)于膽總管中上段及肝門部腫瘤建議采用ERCP輔助活檢技術(shù)進(jìn)行組織學(xué)診斷，也有報(bào)道在膽道惡性梗阻性黃疸患者中采取經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)途徑，沿管道插入活檢鉗活檢，取得較好效果[15-16]，但在膽道梗阻明顯時(shí)才能夠行PTCD。而對(duì)于膽總管遠(yuǎn)端惡性梗阻如胰腺癌或病灶形成腫塊或者病灶較大時(shí)，EUS-FNA則優(yōu)勢(shì)更為明顯。此外多個(gè)文獻(xiàn)研究提示，ERCP與EUS-FNA的聯(lián)合應(yīng)用可以提高診斷的準(zhǔn)確率，同時(shí)不增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率[10,17]。因此臨床惡性膽道梗阻的診療過(guò)程中，必要時(shí)可采用兩種方法聯(lián)合，提高診斷的陽(yáng)性率，為進(jìn)一步治療提供指導(dǎo)。