Logistic回歸評價超聲對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷的價值

李偉佐，王春紅

（1廣東省中醫(yī)院超聲科 廣東 廣州 510120）

（2中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院心血管內(nèi)科 廣東 廣州 510120）

隨著健康檢查的普及和超聲技術(shù)的提高，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)越來越多的甲狀腺結(jié)節(jié)，這在女性患者中更為常見。甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢出率為20%～70%，其中5%～15%為惡性結(jié)節(jié)[1]。此外，近十年我國甲狀腺癌發(fā)病率激增[2]，發(fā)病年齡提前。超聲是檢查甲狀腺結(jié)節(jié)最常用的成像方法，對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷具有重要意義。在本研究中，我們回顧性分析了甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲征象，篩選了惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的獨立危險因素，并協(xié)助判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)，以指導臨床選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月—2019年5月收治的112例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，年齡20～77歲，平均（43.9±14.4）歲。其中44例為惡性結(jié)節(jié)，68例為良性結(jié)節(jié)。納入標準：①經(jīng)術(shù)后病理確診；②病理和超聲資料均保存完整；③知情并同意對其醫(yī)學資料進行研究。排除標準：①僅行細針穿刺病理檢查及其他為行術(shù)后病理檢查的病例；②病理或超聲資料不完整；③對本研究未知情。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 儀器和方法

用LOGIQ E9和LOGIQ L9彩色多普勒診斷記錄甲狀腺結(jié)節(jié)大小，形狀，生長方向，邊界，內(nèi)部回聲，鈣化，血流多普勒。采用Alder半定量法對結(jié)節(jié)血流進行分級，將無血流、數(shù)個點狀血流、1～2個條狀血流及多個條狀血流分別分為0、1、2、3級；測量結(jié)節(jié)的血流阻力指數(shù)（RI）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件統(tǒng)計分析。使用χ2檢驗和秩和檢驗進行良性和惡性結(jié)節(jié)的單變量分析，用ROC曲線計算RI的最佳截值，用logistic回歸分析進行多因素分析。檢驗水準a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)組患者的中位年齡分別是41（范圍20～74）歲和47（范圍22～77）歲，差異無統(tǒng)計學意義（Z=-1.192，P=0.233）；兩組結(jié)節(jié)的中位大小分別是25（范圍15～41）mm和23（范圍15～41）mm，差異無統(tǒng)計學意義（Z=-1.339，P=0.181）；兩組結(jié)節(jié)的RI中位值分別是0.69（0.59～0.81）和0.78（0.66～0.94），差別有統(tǒng)計學意義（Z=-5.961，P＜0.001）。兩組結(jié)節(jié)中其他超聲征象的比較如表1所示。兩組的結(jié)節(jié)大小，血流分級和患者性別無顯著差異（P＞0.05）。結(jié)節(jié)邊界，縱橫比，回聲，鈣化和RI的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)影像學征象比較（例）

2.2 ROC曲線結(jié)果顯示，診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的最佳臨界值為0.755，ROC曲線下面積為0.834。當RI=0.755時，診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性為72.7%，特異性為79.4%。

2.3 根據(jù)ROC的最佳截值點0.755將RI換算為二分類變量，計算單因素分析有統(tǒng)計學意義的各超聲征象在甲狀腺良性和惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的優(yōu)勢比（OR）。結(jié)果見表2，結(jié)節(jié)的縱向生長、微小鈣化及RI＞0.755是惡性結(jié)節(jié)的獨立風險因素。

表2 多因素分析結(jié)果

3 討論

甲狀腺良性和惡性結(jié)節(jié)在臨床癥狀上相似，多以頸部腫塊就診，臨床體格檢查及實驗室檢查對鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)意義不大。超聲檢查作為甲狀腺最常用的影像學檢查，已經(jīng)成為中國《甲狀腺癌診療指南》和美國甲狀腺協(xié)會推薦的判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的首選篩查方法[3]，而有效的鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)可以使患者避免不必要的手術(shù)和針刺活檢，這具有重要意義。

甲狀腺良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)都以女多見，發(fā)病年齡也相似，而且聲像圖上甲狀腺良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)間大小、形狀及血流豐富程度等均無特殊表現(xiàn)，這容易造成誤診。本組68例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者中，女性患者占79.4%，形狀不規(guī)則結(jié)節(jié)占54.5%，血流Alder分級2級占54.4%，中位年齡和中位大小分別是47（范圍22～77）歲和23（范圍15～41）mm。本組44例甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者中，女性患者占72.7%，形狀不規(guī)則結(jié)節(jié)占41.2%，血流Alder分級2級占47.7%，中位年齡和中位大小分別是41（范圍20～74）歲和25（范圍15～41）mm，良性結(jié)節(jié)患者與惡性結(jié)節(jié)患者的以上因素無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示以上診斷因素對鑒別甲狀腺良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)沒有幫助。甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)血流彩色多普勒對鑒別結(jié)節(jié)的良惡性沒有可靠的作用[4]，美國放射學會甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)沒有將血流納入甲狀腺結(jié)節(jié)分類的依據(jù)[5]，當結(jié)節(jié)具有良性形態(tài)學表現(xiàn)，而血流表現(xiàn)為惡性，建議穿刺檢查排除惡性結(jié)節(jié)可能。

兩組甲狀腺結(jié)節(jié)邊界，生長方向，回聲，鈣化和RI的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示上述因素對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷有一定幫助。多數(shù)良性結(jié)節(jié)邊界清晰，呈橫向平行生長，內(nèi)部回聲多表現(xiàn)為無回聲、海綿樣回聲、混合回聲及高回聲等非低回聲改變，病灶內(nèi)實性部分無鈣化或具有粗大鈣化，病灶內(nèi)血流阻力指數(shù)RI多較低；而甲狀腺惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為邊界模糊、縱向生長、多以低回聲為基礎(chǔ)、實性部分常出現(xiàn)微小鈣化灶并以高阻力血流為主。

ROC曲線結(jié)果顯示，RI=0.755是鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的最佳臨界值，logistic回歸分析結(jié)果顯示縱向生長、微小鈣化及RI＞0.755是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的獨立風險因素。提示上述因素對兩組結(jié)節(jié)鑒別診斷的作用尤其突出。甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)與其生物學行為及病理學特征密切相關(guān)。病理上良性結(jié)節(jié)多具有包膜，邊界清晰，但部分結(jié)節(jié)為炎性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)邊緣與周圍組織黏連，表現(xiàn)為邊界模糊，這可能是單因素分析時良惡性結(jié)節(jié)邊界差異有統(tǒng)計學意義而多因素分析時無統(tǒng)計學意義的原因。良性結(jié)節(jié)生長緩慢，多數(shù)表現(xiàn)為壓迫周圍組織生長，而縱向生長的阻力比橫向生長阻力大，這可能最終導致良性結(jié)節(jié)橫向平行生長；而甲狀腺惡性結(jié)節(jié)細胞分裂活躍、異型性較高，生長迅速，呈膨脹性生長，且向各個方法浸潤，易形成縱向生長的形態(tài)；甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)生長方向的差異與Zhang T等[6]、劉晨等[7]的研究結(jié)果相似。甲狀腺良性結(jié)節(jié)長時間緩慢生長，間質(zhì)較多，內(nèi)部結(jié)構(gòu)成分復雜，易形成較多的反射界面，回聲的強度不同，有些良性結(jié)節(jié)有大量的膠體，容易形成液體暗區(qū)；而甲狀腺惡性結(jié)節(jié)生長迅速，內(nèi)部以大量腫瘤細胞堆積重疊為主，間質(zhì)成分少，易形成低回聲甚至極低回聲，尤其在甲狀腺微小癌中顯著[8]，但惡性結(jié)節(jié)增長過快，易造成部分腫瘤細胞缺血壞死，導致結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲變得不單一，尤其在體積較大的惡性結(jié)節(jié)內(nèi)更顯著，本組甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中包含了最大直徑≤10mm的微小癌和最大直徑＞10mm的甲狀腺癌，這可能減低了logistic回歸分析時低回聲診斷惡性結(jié)節(jié)的顯著性，并導致其未能成為本研究中甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的獨立風險因素。微小鈣化是目前國內(nèi)外公認的診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的可靠征象，其診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的準確性及特異性均較高，本研究中，微小鈣化是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的獨立風險因素，與既往大部分的研究結(jié)果相一致。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的微血管密度大于良性結(jié)節(jié)，而結(jié)節(jié)的血流阻力指數(shù)RI和血管密度呈正相關(guān)[9]，這可能是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)高RI的病理生理基礎(chǔ)，本研究中，以RI＞0.755診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性和特異性達72.7%和79.4%，這對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷有較大幫助。

縱上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)的邊界，回聲，生長方向，鈣化和RI對于鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)是有意義的，尤其是結(jié)節(jié)的縱向生長，微鈣化和RI＞0.755對診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)有較大幫助。但本研究樣本量少，納入研究的因素不足，可能存在偏倚，仍需大樣本多中心進一步研究。