產(chǎn)后42天盆底功能障礙的超聲診斷及相關(guān)因素分析

張 月 ，馬 燕 ，丁 峰 ，顧騁宇 ，郭 穎 ，謝 娜 （通訊作者）

（1江蘇省昆山市婦幼保健所超聲科 江蘇 昆山 215300）

（2江蘇省昆山市婦幼保健所孕產(chǎn)保健科 江蘇 昆山 215300）

盆底功能障礙（Pelvic floor dysfunction，PFD）是一組由盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷或退化、損傷及功能障礙引起盆底功能失調(diào)的一類疾病，在婦女人群中發(fā)病率約為13%～36%[1]。PFD的主要表現(xiàn)為盆腔器官脫垂，壓力性尿失禁，大便失禁、慢性盆腔疼痛、性功能障礙及便秘等[2]。本組病例回顧性分析在產(chǎn)后42天產(chǎn)婦的盆底超聲與臨床資料，分析盆底功能障礙的超聲表現(xiàn)及與臨床指征間關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月—5月于產(chǎn)后42d婦女保健門診147例產(chǎn)婦資料，包括：1產(chǎn)婦生育史（初產(chǎn)58/經(jīng)產(chǎn)89）及分娩方式（順產(chǎn)135/剖宮產(chǎn)12），2新生兒體重（3.39±0.40Kg），3盆腔器官脫垂定量評定法（POP-Q）評分（陰道前壁1.92±0.36/陰道后壁0.96±0.33/子宮0.81±0.46），4主要臨床表現(xiàn)為壓力性尿失禁和/或便秘等。

1.2 超聲觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)分娩方式分為順產(chǎn)組、剖宮產(chǎn)組，再以胎次分為初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)亞組。主要觀察指標(biāo)：（1）膀胱脫垂程度，（2）子宮脫垂程度，（3）肛提肌裂孔面積，（4）直腸前壁形態(tài)，（5）其他異常，包括肛直角減小、會陰體撕裂及肛提肌撕裂。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①以恥骨聯(lián)合位置來判斷膀胱、子宮的脫垂程度[3]；②肛提肌裂孔面積在Valsalva動作下以25～30cm2、30～35cm2、＞35cm2為輕、中、重度評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]；③以直腸壺腹部下移距離和/或膨出高度≥15mm為直腸前壁膨出標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

經(jīng)盆底2D/3D超聲檢查顯示：147例產(chǎn)婦中膀胱脫垂140（95.24%）例，子宮脫垂103（70.07%）例，肛提肌裂孔面積增大125（85.03%）例，直腸前壁膨出17（11.56%）例，肛直角減小11（7.48%）例，會陰體撕裂6（4.08%）例，肛提肌撕裂3（2.04%）例。其中膀胱脫垂輕～重度、子宮脫垂輕～重度，如圖示。

圖：產(chǎn)后42天盆底功能障礙盆底超聲異常表現(xiàn)：（A～D上圖為靜息狀態(tài)，下圖為Valsalva狀態(tài)）A膀胱重度脫垂和子宮中度脫垂（37歲G4P2經(jīng)陰道分娩）；B肛提肌裂孔面積中度增大（34歲G1P1經(jīng)陰道分娩）；C肛直角縮小（22歲G2P1經(jīng)陰道分娩）；D直腸前壁膨出（32歲G2P2經(jīng)陰道分娩）；E會陰體撕裂，會陰淺橫肌局部回聲中斷呈低回聲（白箭）（32歲G1P1經(jīng)陰道分娩）；F左側(cè)肛提肌撕裂，縮肛狀態(tài)下兩側(cè)恥骨直腸肌不對稱，左側(cè)恥骨支附著處回聲減低（38歲G4P2經(jīng)陰道分娩）。

不同分娩方式及產(chǎn)次下盆底功能障礙表現(xiàn)：（1）壓力性尿失禁：經(jīng)陰道分娩組發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029）；（2）肛提肌裂孔面積增大：陰道分娩下經(jīng)產(chǎn)婦組發(fā)生率高于初產(chǎn)組，初產(chǎn)婦中分娩方式對肛提肌裂孔面積增大影響的差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；（3）膀胱脫垂在組間/組內(nèi)都具有較高的發(fā)生率（95.56% VS 100%），但無明顯差異；（4）便秘、子宮脫垂及直腸前壁膨出的發(fā)生率組間/組內(nèi)比較無明顯差異；見表1。此外，膀胱脫垂程度在便秘組與非便秘組間存在顯著差異（χ2=145.73，P=0.000）。

表1 不同分娩方式下盆底功能障礙發(fā)生率比較[n（%）]

表2 經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后42天盆底超聲表現(xiàn)與相關(guān)因素Logistic回歸分析[P（OR）]（n=135）

135例經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦盆底功能障礙的超聲表現(xiàn)與臨床指征比較：膀胱脫垂與便秘、POP-Q評分相關(guān)，子宮脫垂與新生兒體重、POP-Q評分相關(guān)；直腸前壁膨出與便秘相關(guān)；肛提肌裂開面積增大與POP-Q評分相關(guān)，其他超聲異常表現(xiàn)與尿失禁、便秘相關(guān)，P＜0.05，見表2。

3 討論

女性盆底功能障礙的病因可能與多種因素相關(guān)，但最主要的誘因是分娩[5]，經(jīng)陰道分娩易導(dǎo)致盆底肌群、結(jié)締組織（包括筋膜、韌帶）及神經(jīng)系統(tǒng)相互作用功能失調(diào)進(jìn)而發(fā)展為PFD[6]。

本組病例中壓力性尿失禁經(jīng)產(chǎn)婦組有較高發(fā)生率，表明產(chǎn)次與其明顯相關(guān)，資料顯示產(chǎn)后6周膀胱頸活動度增大亦與之相關(guān)[7]，但在初產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)組較經(jīng)陰道分娩組發(fā)生率增高，與肖爽等[8]研究不一致，可能與剖宮產(chǎn)組中樣本數(shù)量過少有關(guān)。肛提肌裂孔面積增大在陰道分娩經(jīng)產(chǎn)組亦有較高發(fā)生率，提示盆底支持結(jié)構(gòu)損傷程度與分娩次數(shù)相關(guān)，有研究表明高年齡組肛提肌損傷程度較年輕組明顯增大[9]；膀胱脫垂和子宮脫垂在兩組病例中都有較高發(fā)生率，但組間及組內(nèi)比較均無明顯差異，可能與兩種器官脫垂程度以輕度為主（72.59% VS 91.67%）及剖宮產(chǎn)組中樣本數(shù)量過少有關(guān)。此外，膀胱脫垂的加劇可能與便秘患者腹壓增加有關(guān)。

目前POP-Q已廣泛應(yīng)用于婦科盆底器官功能狀態(tài)及盆底器官脫垂程度的臨床評價(jià)[10]。MRI是女性盆底檢查的重要影像學(xué)方法[11]，但缺乏動態(tài)對比且檢查禁忌多難以廣泛應(yīng)用。我們通過對147例產(chǎn)婦產(chǎn)后早期超聲及臨床資料分析顯示盆底超聲與POP-Q評價(jià)兩種方法在評價(jià)盆底功能障礙方面有良好的統(tǒng)一性，但POP-Q仍具有一定的主觀性，難以定量評估盆底器官脫垂程度。本組病例POP-Q評分以輕度為主，剖宮產(chǎn)組樣本數(shù)相對較少，更廣泛層次的病例入選將進(jìn)一步完善研究內(nèi)涵?？傊?，盆底超聲可動態(tài)觀察、定量評價(jià)盆腔器官的功能狀態(tài)，在女性盆底器官功能障礙的早期診斷及預(yù)后定量評價(jià)具有指導(dǎo)意義。