兩種不同術(shù)式治療慢性扁桃體炎臨床療效對(duì)比研究

孫曉鵬，李 瑜，孫文艷，宋 暉，駱平莉，顧 雪，任 瀟，房瑩瑩，黃小龍，殷 婷

西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科(西安 710038)

慢性扁桃體炎(Chronic tonsillitis)是耳鼻喉科比較常見(jiàn)的感染性疾病，其臨床特征主要表現(xiàn)為扁桃體持續(xù)性慢性炎癥。發(fā)病人群主要見(jiàn)于大齡兒童和青年，通常由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作而遷延為慢性炎癥[1-2]。當(dāng)發(fā)展為慢性扁桃體炎時(shí)，若還未及時(shí)進(jìn)行有效治療，可并發(fā)其他器官系統(tǒng)疾病，包括風(fēng)濕病、血管球性腎炎、風(fēng)濕性心臟病等[3]。目前臨床對(duì)于慢性扁桃體炎的治療主要是通過(guò)外科手術(shù)切除病變扁桃體，而保守治療的臨床效果并不顯著。手術(shù)切除扁桃體的方式有很多種，最常使用的手術(shù)方法包括擠切法、剝離法，后者使用較多[4]。在分離扁桃體被膜的過(guò)程中，傳統(tǒng)的術(shù)式主要依靠雙極電刀剝離，但此種剝離方法會(huì)導(dǎo)致扁桃體剝離范圍廣泛、術(shù)野模糊、術(shù)區(qū)及周圍組織由于高溫而出現(xiàn)較大范圍壞死等，同時(shí)在術(shù)后患者會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)多種不適感，這些因素最終將延緩患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程。但隨著科技的發(fā)展，等離子手術(shù)系統(tǒng)逐漸被臨床廣泛使用，包括耳鼻咽喉疾病的手術(shù)治療，并獲得了較為滿意的治療效果[5]。本研究將2015年12月至2019年3月應(yīng)用低溫等離子切除扁桃體54例和傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)54例的臨床療效進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集2015年12月至2019年3月在西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科接受手術(shù)治療的108例慢性扁桃體炎患者作為觀察對(duì)象，其中男56例，女52例，年齡(35.5±10.12)歲，病程3個(gè)月至5年。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)高血壓、糖尿病病史，無(wú)心、肝、脾、肺、腎臟等其他系統(tǒng)或全身疾?。欢唐趦?nèi)(1個(gè)月內(nèi))無(wú)扁桃體急性感染史，無(wú)咽喉部放射治療史，凝血及血小板數(shù)目正常。將納入研究的病例隨機(jī)選入觀察組和對(duì)照組各54例。其中觀察組病例實(shí)施低溫等離子扁桃體切除術(shù)，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)切除。兩組一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2 手術(shù)方法 108例均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備、排除手術(shù)禁忌后選用氣管插管+全身麻醉方式，均由同一位醫(yī)師及同一手術(shù)小組完成。

2.1 對(duì)照組：行扁桃體傳統(tǒng)剝切術(shù)。擺好體位，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾后，用Davis開(kāi)口器撐開(kāi)患者口腔，充分暴露兩側(cè)扁桃體，采用扁桃體抓鉗將扁桃體向內(nèi)側(cè)下方牽引移動(dòng)，用鐮狀刀切開(kāi)患者舌腭弓及其黏膜至游離緣外 1 mm 處，沿著扁桃體上極，逐漸往下切至舌腭弓根部，然后再繞過(guò)扁桃體上極，將切口延長(zhǎng)并切開(kāi)咽腭弓，使用扁桃體剝離子進(jìn)行緩慢剝離。扁桃體上極達(dá)到充分暴露后，沿著包膜進(jìn)行剝離，當(dāng)剝離至下極，采用圈套器將扁桃體套扎切除，棉球壓迫止血，對(duì)明顯活動(dòng)性出血點(diǎn)進(jìn)行縫合止血。

2.2 觀察組：患者術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方式同對(duì)照組，采用低溫等離子系統(tǒng)完成扁桃體切除術(shù)。用開(kāi)口器撐開(kāi)患者口腔并充分暴露兩側(cè)扁桃體，采用扁桃體抓鉗將扁桃體向中線處牽引，使用低溫等離子刀(能量輸出為 6 檔，EVac70 型刀頭)精細(xì)切開(kāi)患者舌、咽腭弓上部的黏膜組織，使扁桃體上極完全顯露，而后沿著包膜切至扁桃體下極，逐步完整切除病變扁桃體。

在圍術(shù)期給予所有患者的處理包括術(shù)后常規(guī)使用預(yù)防感染及止血治療、不使用止痛藥物、囑冷流質(zhì)無(wú)渣飲食等。

3 觀察指標(biāo) 療效評(píng)估指標(biāo)有手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估術(shù)后第3天疼痛情況、并發(fā)癥發(fā)生率及住院周期(d)。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)情況各指標(biāo)比較 由表1可見(jiàn)，觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量也少于對(duì)照組，兩者比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)情況各指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量)比較

2 兩組患者術(shù)后情況比較 由表2可見(jiàn)，觀察組患者在術(shù)后第3天VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，住院周期較對(duì)照組明顯縮短，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后情況(VAS、住院周期)比較

3 兩組患者術(shù)后情況比較 由表3可見(jiàn)，在兩組患者中，部分病例在術(shù)后出現(xiàn)了并發(fā)癥，主要包括出血、感染和發(fā)熱。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%，對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為 16.7%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

討 論

扁桃體(Tonsils)是一對(duì)位于咽部、具有免疫活性的扁卵圓形淋巴器官。由于該器官位于呼吸道和消化道的交匯處，易遭到細(xì)菌、病毒等微生物入侵而發(fā)生局部免疫應(yīng)答效應(yīng)。免疫效應(yīng)激發(fā)后，它能夠生產(chǎn)淋巴細(xì)胞并促進(jìn)特異性抗體的分泌，從而發(fā)揮重要的免疫作用，特別是在兒童期前所發(fā)揮的免疫效應(yīng)對(duì)機(jī)體抵抗外界致病因素的意義尤為重要[6]。但由于隨著年齡的增長(zhǎng)，人體各免疫器官不斷發(fā)育成熟，并構(gòu)建成具有強(qiáng)大抵抗外界因素能力的免疫系統(tǒng)，因此扁桃體作為免疫器官的作用不僅逐漸減弱，而且還成為了多種微生物入侵機(jī)體的門戶，進(jìn)而引發(fā)一系列疾病的發(fā)生，包括急、慢性扁桃體炎、過(guò)度肥大、良惡性扁桃體腫瘤等，其中扁桃體的急、慢性感染最為常見(jiàn)。慢性扁桃體炎的主要致病菌包括葡萄球菌和鏈球菌，細(xì)菌反復(fù)入侵扁桃體，致使扁桃體發(fā)生纖維蛋白樣變性或?qū)嵸|(zhì)性增生，炎性組織增生機(jī)化后可形成瘢痕，繼而阻塞扁桃體隱窩，使其引流路徑堵塞，炎性滲出物蓄積于扁桃體隱窩[7]。細(xì)菌感染發(fā)生后，患者的主要臨床表現(xiàn)包括咽喉異物感及不適、咳嗽、干癢、口臭等，嚴(yán)重者可誘發(fā)其他器官或系統(tǒng)疾病，如腎炎、關(guān)節(jié)炎等。臨床對(duì)于慢性扁桃體炎的治療措施主要包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療一般適用于有手術(shù)禁忌的患者，可采取的方法包括清潔口腔、淡鹽水含漱、服用維生素C等，但遠(yuǎn)期的治療效果并不顯著。因此，目前通過(guò)手術(shù)切除病變扁桃體是治療慢性扁桃體炎的主要手段，其臨床療效較為滿意[8-10]。

雖然采用手術(shù)治療慢性扁桃體炎的方式已被廣大學(xué)者認(rèn)可，但在手術(shù)過(guò)程中采用何種剝離方式仍存在較大的爭(zhēng)議，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[11-12]。傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)是臨床治療慢性扁桃體炎的經(jīng)典術(shù)式，術(shù)者通常先開(kāi)始剝離扁桃體上極的被膜，而后逐漸向扁桃體下極游離至扁桃體充分顯露，利用圈套器將扁桃體套扎后切除，游離面上的出血點(diǎn)采用棉紗球壓迫止血，并對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)進(jìn)行縫針或電凝止血。此種剝離方式雖然能快速、簡(jiǎn)便地切除扁桃體，但也存在著諸多缺陷，例如手術(shù)游離范圍較大、術(shù)中游離創(chuàng)面出血較多、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等[13-14]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，許多新興科技成果給臨床手術(shù)治療疾病帶來(lái)了機(jī)遇。低溫等離子刀作為一種科技成果，已被廣泛應(yīng)用于多種領(lǐng)域，其中就包括臨床疾病的手術(shù)治療。

低溫等離子刀能夠完成組織切除的原理在于它能產(chǎn)生一定頻率的射頻電磁波，這種電磁波可以激發(fā)出等離子體，在刀頭前端形成低溫等離子體薄層，該薄層中帶電粒子破壞組織中蛋白分子的肽鍵，使其降解成低分子量的分子和原子，進(jìn)而使得組織細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能喪失，能夠達(dá)到精確切割、消融病變組織并及時(shí)有效止血的治療效果[15]。由于等離子刀頭的工作溫度為40～70℃，且射頻等離子刀頭需要在生理鹽水環(huán)境中使用，因此在切割組織時(shí)不會(huì)產(chǎn)生高溫環(huán)境，對(duì)周圍組織和正常組織的熱損傷很小。但采用這種手術(shù)切割系統(tǒng)，也存在著不少缺點(diǎn)，包括治療費(fèi)用較高、刀頭一次性使用等。

在臨床手術(shù)治療疾病的過(guò)程中，評(píng)價(jià)扁桃體切除術(shù)療效的常用指標(biāo)包括術(shù)中和術(shù)后兩個(gè)方面[16]。本研究將108例分別采用低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)與傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)治療，并通過(guò)統(tǒng)計(jì)患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛程度及住院周期等，發(fā)現(xiàn)觀察組患者平均術(shù)中出血量、平均手術(shù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后第3天疼痛程度評(píng)分(VAS)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，平均住院周期也短于對(duì)照組(P<0.05)。在108例患者中，共有13例患者在術(shù)后出現(xiàn)了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，其中出血有6例，感染有4例，發(fā)熱有3例，所有出現(xiàn)并發(fā)癥患者在經(jīng)過(guò)相應(yīng)的對(duì)癥處理后，均康復(fù)出院。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率僅為7.4%，而對(duì)照組為16.7%，由此可見(jiàn)觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。綜合上述指標(biāo)，筆者認(rèn)為采用低溫等離子刀進(jìn)行扁桃體切除術(shù)，其術(shù)中情況和術(shù)后情況均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)，患者的恢復(fù)的時(shí)間也更短。此外，從治療的理念來(lái)看，選擇低溫等離子刀治療慢性扁桃體炎，其切除扁桃體的方式更加微創(chuàng)，在一定程度上，不僅促進(jìn)了外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，也進(jìn)一步提高了疾病的治療質(zhì)量。與目前的研究相比，本研究的相關(guān)結(jié)論與以往研究者的報(bào)道是一致的[17-18]，也進(jìn)一步充分證實(shí)了應(yīng)用低溫等離子刀完成扁桃體切除術(shù)的潛在臨床價(jià)值。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)的扁桃體剝離切除方法，應(yīng)用低溫等離子扁桃體切除術(shù)能夠明顯縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低患者術(shù)后早期咽部疼痛感、干燥等不適，縮短患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間。但低溫等離子刀的使用成本較高，手術(shù)相關(guān)費(fèi)用較高。