腹主動脈球囊預置對兇險型前置胎盤高危孕婦出血量及預后的影響

馬永琴

西安市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安710004)

隨著近些年我國二胎政策的開放，新生兒的出生率有所回升，但各類妊娠危險事件的發(fā)生率也隨之提高，兇險型前置胎盤(Pernicious placenta previa，PPP)是由學者Chatto-padhyay等于1993年發(fā)現(xiàn)的，該學者將PPP定義為既往存在剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤附著于原子宮切口處[1]。有報道顯示，瘢痕子宮產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤的幾率是普通產(chǎn)婦的5倍之多[2]；另有臨床數(shù)據(jù)指出，單次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦胎盤前置發(fā)生率為10.0%，2次及以上的發(fā)生率則高達59.2%[3]。前置胎盤是妊娠期嚴重并發(fā)癥之一，產(chǎn)婦常出現(xiàn)無誘因無痛性的陰道反復出血，嚴重者甚至會發(fā)生出血性休克，胎兒也會因缺血缺氧而死亡[4-5]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，兇險型前置胎盤產(chǎn)婦在終止妊娠時幾乎均會發(fā)生不可控制的大出血，約有10%左右的患者出血量超過1000ml，孕產(chǎn)婦死亡率較高，現(xiàn)階段臨床上對此類產(chǎn)婦的主要干預目的為盡量減少術中產(chǎn)婦出血量，以達到減少其休克發(fā)生率、子宮切除率等目的[6]。腹主動脈球囊預置術是指在血管造影的指引下，將球囊預置于產(chǎn)婦腹主動脈，阻斷產(chǎn)婦血供的治療方式。本文作者通過研究發(fā)現(xiàn)，腹主動脈球囊預置是治療兇險型前置胎盤高危孕婦的有效方式，能夠減少產(chǎn)婦術中出血量，改善其術后指標，增加子宮保留的幾率，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 將2016年1月至2018年1月于西安市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科進行治療的49例兇險型前置胎盤高危孕婦為研究對象，根據(jù)其手術方式將其分為腹主動脈球囊預置組(BO)與非球囊預置組(NBO)，其中BO組產(chǎn)婦29例，年齡22～39歲，平均年齡(31.02±0.64)歲，既往孕次1～3次，平均(1.03±0.32)次，孕周29～39周，平均孕周(32.69±3.86)周，NBO組產(chǎn)婦20例，年齡23～41歲，平均年齡(29.68±0.97)歲，既往孕次1～4次，平均孕次(1.12±0.26)次，孕周30～40周，平均孕周(32.09±4.29)周，兩組產(chǎn)婦一般資料如年齡、孕周、妊娠次數(shù)等對比差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①納入對象均符合兇險型胎盤前置診斷標準且經(jīng)影像學檢查確認[7]；②均存在剖宮產(chǎn)史；③意識清晰能夠配合進行調(diào)研；④病歷資料齊全；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理學會批準實施本次調(diào)研；⑥均為單胎妊娠；⑦納入對象及其家屬對本次調(diào)研過程、方法、原理清楚明白并簽署知情同意書。排除標準：①合并精神障礙者；②合并凝血功能障礙者；③合并其他器質(zhì)性疾病如冠心病、腎衰竭者；④合并惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病者。

2 治療方法 兩組產(chǎn)婦入院后均采取飲食干預、臥床休息、健康教育、心理疏導等，同時NBO組產(chǎn)婦實施常規(guī)剖宮產(chǎn)手術，術前不進行腹主動脈球囊預置，BO組產(chǎn)婦采取以下手術流程：①術前對產(chǎn)婦進行MRI檢查，確定手術實施位置；②于產(chǎn)婦右側(cè)股動脈穿刺，將導管置入產(chǎn)婦腹主動脈遠端，固定留置；③常規(guī)進行剖宮產(chǎn)術前準備，注意手術切口要避開胎盤附著位置，在切開子宮壁的同時向預置的球囊中注入生理鹽水，阻斷子宮血供；④子宮剖開后迅速取出新生兒并交兒科醫(yī)生處理；⑤結合產(chǎn)婦自身情況進行胎盤處理，剝離后可縫合或填塞，如出血仍無法止住可進行子宮切除；⑥術后對產(chǎn)婦盆腔動脈、子宮出血情況進行檢查，確定無出血后拔管，包扎穿刺點，注意術中球囊阻塞時間控制在40min之內(nèi)，如手術未完成可適當收縮球囊，恢復血供1～2min，而后再次阻斷進行手術。

3 觀察指標及評測標準

3.1 手術指標：對兩組產(chǎn)婦手術時間、術中出血量、輸血率進行統(tǒng)計，并進行比對分析。

3.2 新生兒情況：使用Apgar評分評估兩組新生兒狀態(tài)，Apgar評分又被稱為阿氏評分，評測項目包括肌張力、脈搏、皺眉動作、外貌及呼吸，該量表滿分10分，7分以下考慮存在輕度窒息，4分以下考慮存在重度窒息，7～10分為正常[8]；同時對兩組新生兒的出生體重及出生身高進行測量對比。

3.3 術后指標：對兩組產(chǎn)婦術后深靜脈血栓發(fā)生率、子宮切除率及術后住院時間進行統(tǒng)計，并進行對比分析。

3.4 遠期結果：選擇術后術后6個月及12個月對兩組新生兒的發(fā)育情況進行對比分析，智力檢測使用丹佛嬰兒智力發(fā)育量表(DDST)，該量表共包括個人-社會適應、精細動作、言語和大運動4個方面，適于0～6歲兒童智力檢測，滿分110分，得分90～110分為正常，得分越高發(fā)育越好[9]；另外對兩組新生兒的身高體重進行檢測對比。

結 果

1 兩組產(chǎn)婦手術指標對比 見表1。經(jīng)評估對比，BO組產(chǎn)婦手術時間、術中出血量、輸血率均低于NBO組產(chǎn)婦(P<0.05)。

表1 兩組產(chǎn)婦手術指標對比

2 兩組新生兒情況對比 見表2。經(jīng)評估對比，BO組新生兒Apgar評分高于NBO組新生兒(P<0.05)，兩組新生兒出生體重及出生身高對比差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組新生兒情況對比

3 兩組產(chǎn)婦術后指標對比 見表3。經(jīng)評估對比，術后BO組產(chǎn)婦深靜脈血栓發(fā)生率及子宮切除率明顯低于NBO組，住院時間明顯短于NBO組(P<0.05)。

表3 兩組產(chǎn)婦術后指標對比

4 兩組新生兒遠期隨訪結果 見表4。經(jīng)復檢及遠期隨訪，兩組新生兒身高、體重及智力發(fā)育情況對比差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 兩組新生兒遠期隨訪結果

討 論

隨著我國二胎政策的全面開放，新生兒的出生率有所回升，因社會、體制等因素的影響，現(xiàn)階段選擇剖宮產(chǎn)的人群比率越來越高，這就導致必然有一大批瘢痕子宮孕婦出現(xiàn)。兇險型前置胎盤是指剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次妊娠時，胎盤附著于原剖宮產(chǎn)子宮切口處的情況，此類孕產(chǎn)婦往往伴隨有胎盤植入現(xiàn)象。兇險型前置胎盤是剖宮產(chǎn)后再次妊娠嚴重并發(fā)癥之一，產(chǎn)婦往往會因術中大出血而出現(xiàn)休克，具有較高的器官丟失率[10]。學者林靚[11]等的研究指出，2008年至2014年間，兇險型前置胎盤的出現(xiàn)率由0.44%上升至4.25%；米熱阿依·尕依提[12]等研究指出，兇險型前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)時出血量高達3000～5000ml，約有90%以上的產(chǎn)婦出血量高于3000ml，10%超過10000ml，病死率高達7%，子宮切除率高達55%～75%，提示該癥嚴重威脅著產(chǎn)婦生命健康，降低其生活質(zhì)量。國外醫(yī)學界研究結果指出，兇險型前置胎盤的最佳處理辦法為于孕34周時采取剖宮產(chǎn)的方式終止妊娠，同時行子宮全切除術，此時如何控制術中的大出血就成為研究重點及難點[13]。

腹主動脈球囊是近些年新興的技術，該手術能夠采取介入治療的方式阻斷產(chǎn)婦特定動脈血流，以達到降低子宮血供，減少術中出血量的目的。傳統(tǒng)髂內(nèi)動脈結扎的方式雖然止血效果好，但剖宮產(chǎn)術后結扎耗時較長，難度較大，因而術前預置球囊的方式在臨床上應用范圍更廣。學者蘇放明[14]等通過對1例兇險型前置胎盤實施腹主動脈預置管球囊的方式，成功挽救產(chǎn)婦生命，分娩過程順利，術后患者生命體征平穩(wěn)，該學者指出，腹主動脈預置球囊操作簡單，且術前預置X線照射時間較短，對產(chǎn)婦及胎兒較好；學者陽笑[15]等也通過將64例產(chǎn)婦進行分組干預的方式發(fā)現(xiàn)，行腹主動脈球囊預置術產(chǎn)婦較行髂主動脈球囊預置術產(chǎn)婦球囊預置時間短、術前放射劑量使用小，提示腹主動脈球囊預置具有更高的安全性，使用更方便；學者甘艷瓊[16]等通過對65例兇險型前置胎盤產(chǎn)婦進行分組治療的方式發(fā)現(xiàn)，球囊預置術能夠減少產(chǎn)婦術中出血量，降低子宮切除率，同時降低產(chǎn)婦進ICU的幾率。

本文作者通過設立實驗組與對照組的方式，就腹主動脈球囊預置術對兇險型胎盤前置高危產(chǎn)婦術中出血量及預后影響進行了探究，結果顯示，實施腹主動脈球囊預置術的實驗組產(chǎn)婦手術時間、術中出血量及輸血率均低于常規(guī)治療的對照組產(chǎn)婦，同時實驗組產(chǎn)婦術后住院時間明顯縮短，深靜脈血栓發(fā)生率及子宮切除了也明顯降低。分析認為，兇險型胎盤前置高危產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)時大出血的幾率幾乎為100%，而球囊預置的方式能夠有效阻斷產(chǎn)婦子宮血供，時間約為40～60min，在該時間段內(nèi)安全性較高，產(chǎn)婦出現(xiàn)下肢缺血或動脈壁壞死的可能性較低；同時阻斷血流的方式使手術視野更加明顯，也有利于縮短手術時間，對患者預后具有積極意義。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，腹主動脈球囊預置術對新生兒的影響較小，胎兒術后未出現(xiàn)明顯的窒息現(xiàn)象，且術后發(fā)育情況與常規(guī)剖宮產(chǎn)娩出的新生兒無明顯差異，因而其應用效果值得肯定。

總而言之，腹主動脈球囊預置是治療兇險型前置胎盤高危孕婦的有效方式，能夠減少產(chǎn)婦術中出血量，改善其術后指標，增加子宮保留的幾率，值得進行臨床推廣使用。