頭頸癌患者股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)后高蛋白營養(yǎng)支持治療療效觀察

張春誼，廖習(xí)坪△，劉 蕊，申紅艷，蔡紅萍，劉 嬋

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院頜面腫瘤科(西安710032)；

2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院護(hù)理處(西安710032)

頜面惡性腫瘤患者在圍術(shù)期常常面臨許多的營養(yǎng)問題，因?yàn)榘┌Y與對(duì)正常飲食功能至關(guān)重要的器官關(guān)系密切[1]。且頭頸癌的治療常常伴發(fā)吞咽困難、味覺障礙、惡心嘔吐、口干或唾液粘稠等治療相關(guān)副作用[2]，同時(shí)，這類患者因?yàn)闄C(jī)體長期處于應(yīng)激狀態(tài)且腫瘤組織的不斷增長使患者代謝異常。另外，由于手術(shù)本身及術(shù)后的后續(xù)治療都會(huì)造成或加重患者的營養(yǎng)不良，以及不可避免的外觀及功能受損，均進(jìn)一步損害患者口腔攝食能力、社交需求及生活質(zhì)量[3]，因此，口腔惡性腫瘤患者其并發(fā)癥包括嚴(yán)重營養(yǎng)不良、心理問題及社交障礙。石漢平等[4]報(bào)道我國住院腫瘤病人中重度營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)為57%，這顯然是亟待解決的全民健康問題。對(duì)腫瘤病人而言，營養(yǎng)不良必然會(huì)引起手術(shù)、化療及放療的耐受性下降，副反應(yīng)加重，引起患者的生存質(zhì)量下降，生存時(shí)間縮短[5-7]。而頭頸癌患者在治療期間和治療后的營養(yǎng)不良和無意減肥與較差的治療結(jié)果、發(fā)病率和死亡率的增加以及較差的生活質(zhì)量有關(guān)，即使在體重指數(shù)(BMI)≥24的超重和肥胖患者中也不例外[8]。因此，頭頸癌患者的主要營養(yǎng)目標(biāo)是通過營養(yǎng)支持治療最大限度地增加營養(yǎng)攝入，以預(yù)防或限制體重減輕，保持體重，減少治療延誤和計(jì)劃外住院，并改善治療結(jié)果[9]。本文擬探討高蛋白營養(yǎng)支持治療對(duì)頭頸癌患者股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)后營養(yǎng)狀況的積極影響。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 選取我科2018年2月至2019年1月期間收治的頭頸癌患者47例，將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=26)和對(duì)照組(n=21)。其中男性30例，女性17例，年齡在18～75歲(平均51.8±7.6歲)。入選病例均采用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)式，無其它部位惡性腫瘤，此前未接受其它抗腫瘤治療。

2 研究方法 兩組患者術(shù)前均已由專人實(shí)施術(shù)后飲食健康教育、術(shù)后1d至出院期間均采用鼻飼管喂食，試驗(yàn)組使用蛋白粉(大豆水解乳清蛋白)±活性益生菌喂養(yǎng)，蛋白每日攝入量為2.0g/(kg·d)(高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可以保證正氮平衡[10]，滿足熱量攝入為30kCal/(kg·d)。對(duì)照組使用自備流質(zhì)飲食±活性益生菌喂養(yǎng)，選擇稀飯或粥配以豆?jié){、雞蛋、牛奶、奶粉、湯等流質(zhì)飲食。規(guī)定每組患者每次攝食約350ml， 6次/d，或每日攝食總量≥2100ml。實(shí)驗(yàn)過程中，患者出現(xiàn)腹脹、消化不良等胃腸道反應(yīng)，均以活性益生菌進(jìn)行腸道調(diào)理。

3 評(píng)估指標(biāo)

3.1 營養(yǎng)指標(biāo)及免疫指標(biāo):收集并比較兩組患者術(shù)前3天、術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后第10天血細(xì)胞、血清蛋白等指標(biāo)。收集營養(yǎng)指標(biāo)總蛋白(Total protein，TP )、白蛋白(Albumin，ALB)、前白蛋白(Prealbumin，PA)及免疫指標(biāo)白細(xì)胞(White blood cells,WBC)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(Lymphocyte count,LYM)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(Neutrophil count,NEU)差異。

3.2 臨床指標(biāo)評(píng)估:熱量攝入、達(dá)到目標(biāo)攝入量的時(shí)間、營養(yǎng)支持副作用如腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等發(fā)生情況，觀察傷口有無腫脹、感染、瘺管形成。采用《中西醫(yī)結(jié)合營養(yǎng)治療計(jì)算機(jī)專家系統(tǒng)11.0》對(duì)每組患者每日熱量攝入進(jìn)行計(jì)算。

結(jié) 果

1 基本情況比較 兩組患者入院時(shí)的基本情況(性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、教育水平、病變部位等)和住院情況(鼻飼時(shí)間及平均住院天數(shù))比較顯示，試驗(yàn)組比對(duì)照組鼻飼時(shí)間、平均住院時(shí)間明顯減少(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者入院基本情況及住院情況比較

注：與對(duì)照組相比，P<0.05

2 入選病例病理分型 所有入組患者其最終病理統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。在明確疾病的基礎(chǔ)下，所有病人均采取股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療。

表2 47例頭頸癌患者病理分型

3 臨床指標(biāo)比較 統(tǒng)計(jì)所有患者術(shù)后第1～10天熱量攝入均數(shù)、腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥及傷口情況發(fā)現(xiàn)：與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組熱量攝入明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者胃腸道并發(fā)癥、傷口腫脹發(fā)生率、應(yīng)用活性益生菌糾正腸道問題發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；而臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者傷口感染及瘺管形成的發(fā)生率是不同的，試驗(yàn)組較對(duì)照組的發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

4 營養(yǎng)狀況比較 比較兩組患者術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)(總蛋白、白蛋白、前白蛋白)發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。比較其免疫指標(biāo)(白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù))的分布趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，見表4。

表3 兩組熱量攝入均數(shù)及臨床癥狀比較

注：與對(duì)照組相比，△P<0.05

表4 兩組血清蛋白及血細(xì)胞比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.01;與術(shù)前相比，△P<0.05

討 論

頜面惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率極高，其發(fā)生因素也不難找尋，主要包括：因癌癥生長部位特殊，常伴疼痛而持續(xù)影響進(jìn)食及吞咽，術(shù)前便已經(jīng)存在營養(yǎng)不良；因手術(shù)而造成的創(chuàng)傷應(yīng)激，及患者患癌后的異常代謝，使患者機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)；該類患者常采取遠(yuǎn)處皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，而易伴發(fā)切口感染、口咽頸瘺等加重患者營養(yǎng)不良；術(shù)后患者較長時(shí)間僅能經(jīng)鼻飼管推注進(jìn)食，進(jìn)食方式改變從而引起代謝吸收不足；癌癥本身使機(jī)體釋放大量炎癥因子，也可造成代謝吸收不足[11]；飲食習(xí)慣導(dǎo)致部分患者營養(yǎng)素補(bǔ)充不足。這些原因使患者的營養(yǎng)問題更為突出。因此，頭頸癌患者在明確診斷后就應(yīng)立即進(jìn)行營養(yǎng)支持治療[12]。臨床中重癥病人早期(24～48h)選擇經(jīng)鼻胃管喂食，是為患者提供良好營養(yǎng)支持，從而防治各類并發(fā)癥的重要保證，而且還可以縮短住院患者的住院時(shí)間，減少住院開支。但最新研究表示，患者圍手術(shù)期間僅選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，必然導(dǎo)致營養(yǎng)支持力度不足。同時(shí)，長期的鼻飼管喂食還將帶來其他腸道問題，如惡心嘔吐、腹脹腹瀉等腸道不耐受的情況[13]。

臨床研究已證實(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)是保證病人疾病營養(yǎng)需求供給、促進(jìn)病人康復(fù)的重要手段。它可以根據(jù)不同疾病給不同的病人加入各類特殊營養(yǎng)物質(zhì)，特異性地為各類患者提供所需營養(yǎng)素，進(jìn)而加強(qiáng)其的免疫功能和代謝功能進(jìn)行調(diào)理[14]。在臨床中，由于頭頸癌患者術(shù)后常因手術(shù)所致咀嚼功能喪失、咬合紊亂、味覺障礙、吞咽困難等問題，長時(shí)間不能經(jīng)口進(jìn)食，因而需要系統(tǒng)的的營養(yǎng)支持治療方案，才能保證患者營養(yǎng)供應(yīng)。另外，許多術(shù)后患者因家屬外地、家庭條件不允許、社會(huì)支持系統(tǒng)不完善等原因，不能接受系統(tǒng)的營養(yǎng)支持。因此，需要各級(jí)醫(yī)院針對(duì)自身情況設(shè)立營養(yǎng)單元。

我們?cè)趯?shí)驗(yàn)過程中還發(fā)現(xiàn)，雖然對(duì)照組內(nèi)患者及家屬均接受了飲食宣教，但其組內(nèi)各患者所接受的營養(yǎng)支持力度也不同。其主要原因是患者營養(yǎng)及家屬對(duì)圍術(shù)期營養(yǎng)治療的知識(shí)缺乏[15]，不能及時(shí)充足地為病人提供各類營養(yǎng)素，他們往往僅選擇有限的幾類食物，這種情況在低學(xué)歷患者家庭情況越發(fā)明顯。同時(shí)，因鼻飼喂養(yǎng)的原因?qū)е禄颊邜盒膰I吐、腹瀉腹脹等消化系統(tǒng)發(fā)生率較高，從而出現(xiàn)攝食減少、吸收減弱等現(xiàn)象[16]，導(dǎo)致患者常無法攝入足夠的熱量及各種營養(yǎng)素，使?fàn)I養(yǎng)相關(guān)的指標(biāo)下降明顯，造成患者傷口感染率及口咽頸瘺發(fā)生率增高。

惡性腫瘤患者術(shù)前都存在著一定程度的生存質(zhì)量下降，這與疾病本身癥狀息息相關(guān)。他們常常因疾病本身的特點(diǎn)導(dǎo)致患者長期存在一定程度的咀嚼功能、語言功能、吞咽功能受限以及形態(tài)受損等問題，從而影響了患者的生理及心理健康，導(dǎo)致其行使社會(huì)功能方面的能力大大降低。另外，陪護(hù)人員的心理狀態(tài)因預(yù)感性悲哀、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大等消極情緒，也會(huì)影響患者疾病的預(yù)后。此次研究我們發(fā)現(xiàn)，兩組患者的生存質(zhì)量均有明顯的提高，這可能是經(jīng)手術(shù)治療后患者的口腔功能部分恢復(fù)、疼痛緩解有關(guān)系。所有患者入院時(shí)均有不同程度的焦慮或抑郁，其原因主要包括：環(huán)境因素：環(huán)境變化、角色轉(zhuǎn)變、接觸的陌生人員增多等因素均可引起焦慮；疾病因素：病人患病后對(duì)疾病不了解、術(shù)前擔(dān)心手術(shù)效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥、或擔(dān)憂術(shù)后疼痛等；社會(huì)因素：經(jīng)濟(jì)壓力、有無陪護(hù)人員及陪護(hù)人員態(tài)度問題等。術(shù)后，兩組患者的焦慮抑郁均減輕，且試驗(yàn)組減輕程度更加顯著，進(jìn)而生活質(zhì)量有了明顯提升，我們分析，除了與護(hù)理人員細(xì)心的環(huán)境介紹、貼心的護(hù)理操作外，主要與患者社會(huì)支持系統(tǒng)獲得強(qiáng)化、營養(yǎng)狀況恢復(fù)引起精力好轉(zhuǎn)等有關(guān)[17]。但我們只是根據(jù)患者的日常生活表現(xiàn)進(jìn)行了猜測(cè)，并未采用具體的量表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析患者的生活質(zhì)量，這是需要我們進(jìn)一步完善的地方。

綜上所述，頭頸癌股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)后患者，以高蛋白飲食進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可以促進(jìn)正氮平衡，有效改善患者的營養(yǎng)狀況及免疫能力。還能減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，從而縮短住院時(shí)間、減少住院開支。但頭頸癌行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的患者應(yīng)重視自身消化系統(tǒng)狀況，防止因腸道問題引起營養(yǎng)不良等諸多問題。