中藥溻漬技術(shù)與中藥熏蒸技術(shù)在非缺血性糖尿病足壞疽患者護理中的效果比較

蔡 敏, 高璐璐, 龔文靜, 曹程飛, 陳玉芳

(上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院, 1. 護理部; 2. 脈管病科, 上海, 200082)

糖尿病足是糖尿病嚴重的并發(fā)癥之一，嚴重的糖尿病足可導致患者截肢，降低患者的生活質(zhì)量[1]。奚九一是全國名中醫(yī)，其根據(jù)非缺血性糖尿病足壞疽的臨床表現(xiàn)及組織病理學特征提出了“筋疽(糖尿病足肌腱變性壞死癥)”的命名[2], 并建立了規(guī)范的診治方案，顯著降低了患者的截肢率。奚老選用“奚氏斂濕湯”外用治療糖尿病足筋疽，既避免了藥物對消化道的刺激，具有安全、無明顯毒副反應(yīng)、經(jīng)濟實用、簡單易行的特點，又結(jié)合控制血糖的治療起到了事半功倍的效果。

中藥溻漬技術(shù)和中藥熏蒸技術(shù)均為中國傳統(tǒng)中醫(yī)護理技術(shù)，兩項技術(shù)在糖尿病足中藥外用治療方面多有研究。為了凸顯中醫(yī)護理技術(shù)“簡”“便”“廉”“驗”的特性，本院脈管病科對2018年1—6月160例糖尿病足筋疽患者分別使用上述兩項技術(shù)進行治療，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參考2011年中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《糖尿病中醫(yī)防治指南·糖尿病足》[3]相關(guān)標準，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，選取2018年1—6月本院脈管病科收治的糖尿病筋疽患者160例，隨機分為2組各80例。溻漬組男51例，女29例，年齡40～90歲，平均(60.3±10.4)歲。熏蒸組男56例，女24例，年齡40～90歲，平均(61.3±10.4)歲。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。納入標準: ① 符合診斷標準的非缺血性糖尿病足壞疽患者; ② 意識清楚，能進行口頭和書面表達; ③ 知情同意。排除標準: ① 雙足均已截肢者; ② 糖尿病合并嚴重心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病患者; ③ 神經(jīng)、精神疾病病史，智力障礙患者; ④ 妊娠期、哺乳期婦女，口服糖皮質(zhì)激素者，以及正在參加其他干預(yù)性研究者; ⑤ 對藥物組成成分過敏或用藥后不能耐受者。

1.2 方法

2組采用相同的基礎(chǔ)治療，包括飲食控制、胰島素治療，根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感的抗生素，積極糾正貧血、低蛋白血癥、內(nèi)環(huán)境紊亂，積極給予營養(yǎng)支持等。常規(guī)護理: ① 為患者做好各項評估檢查，根據(jù)患者病情進行辨證施護，如辨證施膳、健康宣教、康復(fù)指導等; ② 藥物護理，遵醫(yī)囑指導患者服藥; ③ 糖尿病健康指導，血糖監(jiān)測、飲食控制、戒煙酒、適當運動; ④ 足部護理，保持足部清潔干燥，注意足部遠端的顏色、溫度。

“奚氏斂濕湯”中藥處方: 黃連30 g, 黃柏30 g, 白頭翁30 g。溻漬組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施中藥溻漬技術(shù)。將中藥煎液煮沸后，先利用產(chǎn)生的蒸汽熏蒸，待藥液溫度降至常溫后，將敷布濕敷患處，期間頻頻淋洗保持敷布濕潤。每天換藥前溻漬15～20 min, 藥液溫度38～42 ℃, 防止燙傷。溻漬用具專人專用，避免交叉感染, 2周為1個療程。熏蒸組行常規(guī)護理加中藥熏蒸技術(shù)。采用單頭熏蒸機對中藥包進行蒸煮，通過藥蒸汽以對流和傳導的方式直接作用于足部創(chuàng)面，每日換藥前熏蒸15～20 min, 2周為1個療程。2組治療期間均注意觀察患者反應(yīng)，詢問患者舒適度，如有不適應(yīng)立即停止治療。鼓勵患者多飲水，注意患部周圍組織的保暖。

1.3 評價標準

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)中風病(腦梗死)等92個病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案(2017年版)》[4]制訂本院《脈管病科糖尿病筋疽中醫(yī)診療方案》、《中醫(yī)護理方案實踐指南》[5]和《中藥新藥臨床研究指導》[6]制定的中醫(yī)護理技術(shù)效果評價標準。進行入院時和療程結(jié)束時的賦分計算，采用尼莫地平法計算公式: 療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。臨床痊愈: 中醫(yī)臨床癥狀、體征完全消失，療效指數(shù)≥95%; 顯效: 中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)70%～<95%; 有效: 中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)30%～<70%; 無效: 中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%?？傆行?(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

在療程結(jié)束后進行患者對護理技術(shù)的依從性評價。依從: 療程內(nèi)遵醫(yī)囑完成全部操作; 部分依從: 大多數(shù)情況下可遵照醫(yī)囑治療，療程內(nèi)完成操作≥7次; 不依從: 不能遵照醫(yī)囑執(zhí)行治療，療程內(nèi)完成操作<7次。依從率=依從例數(shù)/總例數(shù)×100%。

在患者首次操作完成和療程結(jié)束時進行患者滿意度評價。主要衡量依據(jù)來自對患者的操作宣教、隱私、安全、操作手法和治療效果，共計5項，滿意為5分，一般為4分，不滿意為2分，滿分25分。數(shù)據(jù)評定方法為實際得分/總分(25分)×100%, 所得結(jié)果作為評定滿意度的依據(jù), 95%及以上為滿意。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，行t檢驗; 計數(shù)資料采用[n(%)]表示，行χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2組患者的綜合護理效果比較無顯著差異(P>0.05), 見表1。熏蒸組依從率顯著高于溻漬組(P<0.05), 見表2。溻漬組首次實施時滿意37例，實施結(jié)束時滿意39例; 熏蒸組首次實施時滿意47例，實施結(jié)束時滿意59例。熏蒸組實施結(jié)束時的滿意患者數(shù)顯著多于本組首次實施時以及溻漬組實施結(jié)束時(P<0.05)。

表1 2組患者的綜合護理效果比較

表2 2組患者依從率比較

與溻漬組比較, *P<0.05。

3 討 論

中藥溻漬技術(shù)與中藥熏蒸技術(shù)治療糖尿病筋疽患者的有效率無顯著差異。“奚氏斂濕湯”方劑主要由黃連、黃柏、白頭翁等飲片煎煮制成湯劑而成。黃連有清熱解毒、降低血糖等功效; 黃柏有瀉火解毒的作用; 白頭翁具有清熱涼血、解毒、止痛作用。溻漬的藥理作用和熱效應(yīng)能改善局部的血液循環(huán)，減少炎性滲出并促進滲出的吸收，加快病理產(chǎn)物的排泄，具有剝離粘連、改善血供、加快組織修復(fù)之功，可使氣血調(diào)和、血脈充盈。中藥溻漬能起到活血化瘀、收濕斂瘡、舒筋通絡(luò)、祛風除濕的作用。本研究結(jié)果顯示，溻漬組總有效率達97.5%, 與嚴志登等[7]采用四黃湯溻漬潰瘍創(chuàng)面療效接近。中藥熏蒸是通過藥力和熱力的輻射作用，使患部血管擴張，促進血液循環(huán)改善; 藥物經(jīng)熏蒸作用于機體后，通過滲透揮發(fā)藥物成分，經(jīng)皮膚吸收，局部可保持較高的濃度，能長時間發(fā)揮作用，改善血管的通透性和血液循環(huán)，加快代謝產(chǎn)物排泄，促進炎性致痛因子吸收，從而達到活血化瘀、疏脈通絡(luò)的功效; 同時由于熱能的作用，亦可促進皮膚、黏膜的充血，有利于藥物的吸收。

中藥熏蒸技術(shù)治療糖尿病筋疽患者的依從率和滿意度高于中藥溻漬技術(shù)。糖尿病患者慢性并發(fā)癥種類較多，易引發(fā)患者病情加重，心理壓力過大，導致悲觀、失望甚至煩躁不安，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒[8]。秦秀寶等[9]建議根據(jù)2型糖尿病患者糖尿病痛苦的主要影響因素，醫(yī)護人員應(yīng)采取針對性措施降低患者的糖尿病痛苦水平。中藥溻漬在操作過程中受溫度、環(huán)境、時間的影響，水溫不易控制，護士需要不斷添加熱水才能保證溫度適宜，造成患者體感舒適度下降，而中藥熏蒸只需進行溫度和時間的設(shè)定，即可保持溫度恒定，患者的舒適度也得到了保證。熏蒸的過程中患者相對放松、舒緩，無痛苦或不適感，總體治療成本相對較低，老年患者普遍接受度較高[10]。本研究顯示，接受中藥熏蒸技術(shù)患者的依從率較接受中藥溻漬技術(shù)患者顯著更好(P<0.05)。溻漬組首次實施時滿意37例，實施結(jié)束時滿意39例; 熏蒸組首次實施時滿意47例，實施結(jié)束時滿意59例。熏蒸組實施結(jié)束時的滿意患者數(shù)顯著多于本組首次實施時以及溻漬組實施結(jié)束時(P<0.05)。

中藥熏蒸技術(shù)治療糖尿病筋疽患者更安全方便。糖尿病患者病程長、對疾病的抵抗能力下降，導致患者的傷口受到細菌侵害后極易被感染，因其自身免疫能力下降造成感染率升高[11]。糖尿病筋疽患者的傷口多為污染性創(chuàng)面，中藥溻漬的操作方法需要把足部浸泡在中藥藥液內(nèi)，用紗布覆蓋創(chuàng)面頻頻淋洗，在淋洗的過程中，中藥藥液存在被細菌污染的可能，導致患者足部其他部位再發(fā)感染的風險。中藥熏蒸操作是利用噴頭直接作用于創(chuàng)面，此方法恰恰避免了足部其他部位被細菌污染的風險，故在治療安全性方面有明顯優(yōu)勢。中藥溻漬方劑煎取藥液量不相同，因加水而造成濕敷患處的藥物濃度降低，保留藥物的時間也不相同，今后需進一步形成標準的技術(shù)流程和操作規(guī)范[12], 中藥熏蒸方劑劑量、濃度、時間設(shè)定后即保持相對恒定，科學易行。中藥溻漬操作需要護士全程參與，耗時較久。而中藥熏蒸在操作過程中，可以同時使用2～3臺機器，護士只需加強巡視，大大解決了護士人力不足的問題，提高了護理效率。

綜上所述，中藥溻漬和中藥熏蒸均為傳統(tǒng)的中藥外治技術(shù)，具有療效獨特、作用迅速的特點，可應(yīng)用于糖尿病筋疽患者的治療，但中藥熏蒸較中藥溻漬操作方法更為安全、科學、簡便，易被患者接受。