穴位注射輔助局麻下經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術(shù)術(shù)中鎮(zhèn)痛的臨床探究※

熊 瓊 熊青媛 涂 娟 成新花

［南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（南昌市第二醫(yī)院）手術(shù)室，江西 南昌 333000］

腰椎間盤突出癥是骨科臨床上常見的多發(fā)疾病，好發(fā)于20~40歲青壯年人，由于腰椎關(guān)節(jié)的退行性改變，纖維環(huán)脫水變脆，在重力壓迫、多傷、不良體位等作用下導(dǎo)致破裂，髓核突出，若壓迫到神經(jīng)根或馬尾則會出現(xiàn)多種癥狀體征，臨床表現(xiàn)以腰腿疼為主［1］。椎間孔鏡下摘除突出髓核療效顯著，其殘余癥狀和復(fù)發(fā)率明顯少于保守治療［2］。目前臨床上主要應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)對患者進(jìn)行椎間盤髓核摘除術(shù)治療，麻醉方式為局麻，因此術(shù)中需與患者保持良好的溝通，以避免因刺激到未麻醉的部位而導(dǎo)致患者感到劇烈疼痛［3］。穴位注射療法以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，是對經(jīng)絡(luò)腧穴和現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)的藥物藥理的有效結(jié)合，既能刺激穴位又能使藥物發(fā)揮原有的作用［4］。穴位注射輔助局麻下經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術(shù)術(shù)中鎮(zhèn)痛，臨床效果顯著。本文對所選100例患者的術(shù)中護(hù)理資料進(jìn)行對比分析，總結(jié)遵醫(yī)囑穴位注射輔助局麻下經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術(shù)患者的術(shù)中護(hù)理效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年4月—2015年12月收治的腰椎間盤突出癥患者100例，將其按隨機(jī)原則分為觀察組和對照組，各50例。觀察組男37例，女13例；年齡42～85歲，平均年齡67.78歲。對照組男36例，女14例；年齡38～79歲，平均年齡65.32歲。所有患者均在我院通過影像學(xué)檢查確診為腰椎間盤突出癥患者，患者中單節(jié)段突出72例，雙節(jié)段突出28例。2組患者的年齡、性別、發(fā)病部位等一般資料均無明顯差異，不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）自感腰疼向下肢放射，活動后加重；（2）腰前屈、后仰活動受限，休息后減輕；（3）直腿抬高與加強(qiáng)試驗陽性、屈頸試驗、仰臥挺腹試驗、股神經(jīng)牽拉試驗陽性；（4）經(jīng)影像學(xué)檢查表現(xiàn)有腰椎間盤的突出；（5）排除其他疾病。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）明確診斷為腰椎間盤突出癥并具有手術(shù)指征者；（2）經(jīng)保守治療無效或復(fù)發(fā)者；（3）了解該手術(shù)并同意簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患有嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)功能障礙者；（2）檢查發(fā)現(xiàn)有骨折或骨結(jié)核者；（3）不符合該病診斷標(biāo)準(zhǔn)或保守治療可奏效者；（4）不同意參與本次研究者。1.5護(hù)理方法

1.5.1 對照組 采用局麻下經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術(shù)常規(guī)手術(shù)護(hù)理配合進(jìn)行護(hù)理。

1.5.2 觀察組 采用局麻下經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術(shù)常規(guī)手術(shù)護(hù)理配合基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑加以穴位注射輔助術(shù)中鎮(zhèn)痛的方法進(jìn)行護(hù)理。

術(shù)前訪視：術(shù)前1 d下午巡回護(hù)士根據(jù)次日手術(shù)安排前往骨科病房探望手術(shù)患者，查閱病歷，了解病情，了解患者身體健康狀況，查對術(shù)前用藥醫(yī)囑，向患者及其家屬介紹手術(shù)室環(huán)境、經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)優(yōu)勢、手術(shù)流程、穴位注射目的及操作流程，詳細(xì)的解答患者及其家屬提出的一系列問題，消除和緩解患者的緊張情緒，同時向患者介紹本科室同類手術(shù)的成功病例，幫助患者保持積極的就醫(yī)態(tài)度，配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)治療。

術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)次日擇期手術(shù)總量及骨科?？剖中g(shù)的特殊性，將本手術(shù)安排在具有鉛屏蔽功能的千級手術(shù)間；準(zhǔn)備椎間孔鏡系統(tǒng)包括攝像系統(tǒng)、監(jiān)視器、冷光源、等離子，以及小型cp機(jī)等，檢查所有儀器設(shè)備功能狀況；準(zhǔn)備好無菌椎間孔鏡及附件器械包、一次性無菌敷料包；一次性使用等離子射頻手術(shù)刀頭；氫溴酸東莨菪堿注射液1支（生產(chǎn)單位：廣州白云山明興制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H44020567；規(guī)格：0.3 mg/支），0.9%生理鹽水1瓶（生產(chǎn)單位：石家莊四藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H13023201；規(guī)格250 mL/瓶）；3 L無菌保護(hù)套（100×80 cm）1、無菌手套若干、5 mL注射器3副等一次性使用消耗材料。

手術(shù)配合：巡回護(hù)士于手術(shù)當(dāng)日提前25 min開啟潔凈手術(shù)室空調(diào)凈化系統(tǒng)，將手術(shù)間溫度設(shè)定在22~24℃，相對濕度設(shè)定在40%~60%。再次檢查經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)術(shù)中所需儀器設(shè)備的功能狀況。與接手術(shù)患者護(hù)士認(rèn)真查對患者姓名年齡、手術(shù)方式、手術(shù)部位標(biāo)識、帶入藥物等，將患者推入手術(shù)間，與洗手護(hù)士查對以上內(nèi)容，建立靜脈通路；根據(jù)術(shù)前醫(yī)囑，巡回護(hù)士于術(shù)前30 min行風(fēng)市、委中、陽陵泉、懸鐘4個穴位注射，注射前與洗手護(hù)士再次查對東莨菪堿、生理鹽水的有效期及劑量，鋪無菌治療盤，取5 mL注射器1副分別抽取0.9%生理鹽水3 mL及東莨菪堿1 mL（0.3 mg），即稀釋至4 mL，放入無菌治療盤備用；選穴前向患者解釋操作目的，應(yīng)用穴位按診法選定風(fēng)市穴、委中穴、陽陵泉、懸鐘穴四個穴位；協(xié)助患者取舒適體位，行穴位局部消毒，取出藥物再次核對，左手固定所選穴位局部，右手持注射器排氣后，對準(zhǔn)穴位快速刺入皮下，然后將針緩慢推進(jìn)至穴位后，小范圍做提插捻轉(zhuǎn)手法，使其得氣，抽吸無回血后，將藥液緩慢注入該穴位1 mL，依次進(jìn)行風(fēng)市穴、委中穴、陽陵泉、懸鐘穴4個穴位注射；協(xié)助手術(shù)醫(yī)生將患者俯臥于可透視手術(shù)床，C型臂機(jī)定位標(biāo)記，消毒鋪巾；實(shí)施局部麻醉前，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查；與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)物品并及時記錄；將椎間孔鏡系統(tǒng)推至患者健側(cè)（主刀醫(yī)生對面），依次聯(lián)接攝像頭、光導(dǎo)纖維束、等離子射頻手術(shù)刀頭，配合醫(yī)生調(diào)節(jié)椎間孔鏡系統(tǒng)；手術(shù)開始前，再次執(zhí)行手術(shù)安全核查，執(zhí)行切皮前“暫?！背绦?；實(shí)施局部麻醉，切開0.7 cm切口，插入導(dǎo)針，置入各套管，骨鉆建立骨道，摘除突出椎間盤或髓核；手術(shù)開始后，為手術(shù)提供一切所需物品，密切觀察患者的生命體征及情緒變化，做好患者的情志護(hù)理，應(yīng)用VAS疼痛評分法測試患者術(shù)中疼痛狀況，觀察患者術(shù)中術(shù)區(qū)疼痛、呼吸不暢等極其不適病例數(shù)量；手術(shù)結(jié)束前與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)物品并及時記錄，簽全名；手術(shù)完成后，洗手護(hù)士安全撤除椎間孔鏡系統(tǒng)及附件，交于器械組護(hù)士送消毒供應(yīng)中心進(jìn)行清洗、消毒、滅菌；巡回護(hù)士協(xié)助醫(yī)生包扎好患者的切口，再次共同核對患者相關(guān)信息、手術(shù)方式、手術(shù)部位后整理好患者帶入物品，將其安全送回病房。

1.6 觀察指標(biāo) 疼痛測評采用VAS［5］作為評判標(biāo)準(zhǔn)，共10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛感越強(qiáng)。

1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 以患者疼痛感作為標(biāo)準(zhǔn)，VAS評分在0~2分，滿意度為“十分滿意”；VAS評分3~5分，滿意度為“比較滿意”；VAS評分6~8分，滿意度為“一般滿意”；VAS評分高于8分，滿意度為“不滿意”?？倽M意度=（總例數(shù)-不滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 將得出的VAS評分、患者滿意度、術(shù)中呼吸不暢例數(shù)錄入SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析處理，（x±s）表示計量資料，以t檢驗比較差異，以率（%）表示計數(shù)資料，比較采用 х2檢驗，當(dāng)P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組腰椎間盤突出癥患者術(shù)后VAS評分比較 根據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果，術(shù)后觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組（P<0.05），表明相比于普通的局麻，加上穴位注射更能減輕患者疼痛感。見表1。

表1 術(shù)后2組腰椎間盤突出癥患者VAS評分比較（x±s，分）

2.2 術(shù)中2組腰椎間盤突出癥患者呼吸不暢的情況比較 從結(jié)果上看，對照組患者在術(shù)中出現(xiàn)呼吸不暢發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于觀察組（P<0.05）。見表2。

表2 術(shù)中2組腰椎間盤突出癥患者出現(xiàn)呼吸不暢的情況比較[例(%)]

2.3 2組腰椎間盤突出癥患者對麻醉滿意度比較 經(jīng)過比較，觀察組患者對于手術(shù)麻醉的滿意度高于對照組（P<0.05）。見表 3。

表3 2組腰椎間盤突出癥患者對手術(shù)麻醉滿意度的比較 (例)

3 討論

腰椎間盤突出癥常導(dǎo)致腰腿疼痛，對患者生活影響極大。在確診初期大多建議保守治療，但在臨床上有明確的手術(shù)指征，如：保守治療失??；出現(xiàn)馬尾綜合征并且有明顯的神經(jīng)功能損傷；伴有椎管狹窄癥等［6］。臨床傳統(tǒng)手術(shù)為開放性，雖可以徹底減壓，但會對腰椎的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。但經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量小、鏡下視野清晰，患者術(shù)后恢復(fù)快、滿意度高，并能克服開放手術(shù)對脊柱穩(wěn)定性的破壞。該手術(shù)的麻醉方式為局部麻醉，只有術(shù)區(qū)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時被阻斷，而脊柱組織神經(jīng)分布豐富，重疊較多，因此在手術(shù)過程中容易觸及未麻醉的神經(jīng)而導(dǎo)致疼痛，需全程保持與患者的良好溝通。加上該術(shù)多采用俯臥位，對于呼吸系統(tǒng)影響較大，加上患者在術(shù)中的恐懼與緊張，常導(dǎo)致呼吸不暢。針對該手術(shù)麻醉需求及患者術(shù)中的種種不適，手術(shù)護(hù)士遵醫(yī)囑采用穴位注射輔助局麻下經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術(shù)患者術(shù)中鎮(zhèn)痛，療效顯著。

根據(jù)結(jié)果顯示在局麻的基礎(chǔ)上加以穴位注射的觀察組患者術(shù)后疼痛感明顯小于進(jìn)行單純的局麻的對照組患者，且術(shù)中呼吸不暢現(xiàn)象也較少見，對于麻醉的滿意程度也高（P<0.05）。穴位注射是將經(jīng)絡(luò)、腧穴、藥物療效進(jìn)行了有機(jī)結(jié)合，是中西醫(yī)結(jié)合的臨床應(yīng)用。在中醫(yī)學(xué)中，該療法可調(diào)和陰陽，舒經(jīng)通絡(luò)、扶正祛邪。文獻(xiàn)報道，穴位注射的藥物劑量明顯低于肌肉注射或靜脈注射，療效卻明顯高于肌肉注射或靜脈注射。一是針具可對局部穴位組織產(chǎn)生機(jī)械性刺激；二是藥物注射入體后能給該穴位周圍組織造成壓力，從而產(chǎn)生類似得氣的“酸麻腫脹”感［7］。此次藥物采用的為東莨菪堿，據(jù)現(xiàn)代藥理研究該藥物可以抑制副交感神經(jīng)，對呼吸道的平滑肌痙攣有緩解作用。

此項目的研究有助于緩解局麻下經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術(shù)患者術(shù)中緊張、恐懼心理，輔助該手術(shù)患者術(shù)中鎮(zhèn)痛，最大程度解決患者術(shù)區(qū)疼痛、呼吸不暢等不適，幫助患者樹立手術(shù)順利的信心，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提高患者滿意率，同時豐富了手術(shù)護(hù)理配合的中醫(yī)護(hù)理內(nèi)涵，具有較高的臨床應(yīng)用價值。