以肝炎肝硬化中醫(yī)臨床診療方案治療乙肝肝硬化120例※

黃 芹1 朱曉寧1 陳和金2 陳 云3 文樹敏2 袁楨林3 汪 靜1*

（1 西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院肝膽病科，四川 瀘州 646000；2 宜賓市南溪區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科，四川 宜賓 644100；3 雅安市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，四川 雅安 625000）

肝硬化是多種慢性肝病晚期階段的共同結(jié)局。在我國，病毒性肝炎是引起肝硬化的主要病因［1-2］。研究表明［3-4］，我國1～59歲人群 HBsAg攜帶率為7.18%，肝功能代償期進(jìn)展為失代償期的年發(fā)生率為3%～5%，而失代償期肝硬化5年生存率只有14%～35%。肝硬化一經(jīng)形成，不能逆轉(zhuǎn)，隨病情發(fā)展會(huì)出現(xiàn)諸多并發(fā)癥［5-6］，疾病的預(yù)后隨并發(fā)癥的出現(xiàn)急劇變差［7-9］。目前治療上以對癥支持為主，遠(yuǎn)期療效欠佳，不良反應(yīng)多。研究［10-11］顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化在緩解癥狀、改善預(yù)后等方面有顯著療效。目前肝硬化的分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此，展開本研究，旨在評價(jià)《肝炎肝硬化（積聚、臌脹）中醫(yī)臨床診療方案》的療效及安全性，為更好地推廣我院名老中醫(yī)治療肝硬化的治療經(jīng)驗(yàn)及進(jìn)一步形成規(guī)范的中醫(yī)臨床診療方案奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月—2015年12月3個(gè)研究中心（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院、雅安市中醫(yī)醫(yī)院、宜賓市南溪區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）收治的乙肝肝硬化患者120例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，各60例。共分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、水濕內(nèi)停證，脾氣虛血瘀證，肝腎陰虛血瘀證3個(gè)證型。診斷符合2000年（西安）全國傳染病與寄生蟲病學(xué)會(huì)制定的《病毒性肝炎防治方案》的標(biāo)準(zhǔn)，及吳勉華、王新月主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［12］（中國中醫(yī)藥出版社出版，2012年7月第3版）中積聚、臌脹的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2組患者基線資料（年齡、性別、病程）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組乙肝肝硬化患者基線資料比較 （x±s）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合中醫(yī)積聚、臌脹的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合西醫(yī)乙肝肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）簽署知情同意書；（4）總膽紅素TBIL<51 μmol/L，凝血酶原活動(dòng)度PTA>60%；（5）年齡18~65歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征者；（2）原發(fā)性肝癌及其他原因所致肝硬化者；（3）合并梗阻性黃疸、溶血性黃疸者；（4）合并心血管、腎臟和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（5）妊娠或哺乳期婦女以及過敏體質(zhì)者。

1.4 治療方法 試驗(yàn)組采用《肝炎肝硬化（積聚、臌脹）中醫(yī)臨床診療方案》聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療。

對照組采用復(fù)方鱉甲軟肝片（2 g，口服，3次/d，內(nèi)蒙古福瑞中蒙藥科技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z19991011）聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療。適合抗病毒者進(jìn)行抗病毒治療。療程3個(gè)月，治療2個(gè)療程，隨訪6個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前、治療后6個(gè)月的肝功能、腹部彩超、FiBroScan肝臟彈性值、血常規(guī)、腎功、HBV-DNA定量及中醫(yī)證候積分。1.6療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照十一五國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？聘尾f(xié)作組“積聚”驗(yàn)證方案。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%；加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分減少＜0%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)軟件選用SPSS 20.0。計(jì)量資料方差齊選用t檢驗(yàn)，方差不齊選用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料選用х2檢驗(yàn)，或非參數(shù)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組乙肝肝硬化患者肝功能指標(biāo)、腹部B超比較 試驗(yàn)組治療前后ALB比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），試驗(yàn)組治療后ALB升高幅度較對照組顯著（P<0.05）。試驗(yàn)組治療前后腹水量積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），試驗(yàn)組治療后腹水量積分下降幅度較對照組顯著（P<0.05）。2組治療后Child-pugh評分顯著下降（P<0.05），2組下降幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 2組乙肝肝硬化患者肝功能指標(biāo)、腹部B超比較 （x±s）

2.2 2組乙肝肝硬化患者肝臟彈性值比較 試驗(yàn)組肝臟彈性值完成病例20例，失訪40例；對照組肝臟彈性值完成病例23例，失訪37例。試驗(yàn)組和對照組治療后肝臟彈性值顯著下降（P<0.05），試驗(yàn)組下降幅度較對照組顯著（P<0.05）。見表3。

表3 2組乙肝肝硬化患者治療前后FibroScan肝臟彈性值比較（x±s，kPa）

2.3 2組乙肝肝硬化患者病毒學(xué)指標(biāo)變化比較 試驗(yàn)組治療后HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率為96.7%，對照組為95%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 2組乙肝肝硬化患者改善中醫(yī)證候積分總療效比較 2組患者改善中醫(yī)證候積分總療效比較，試驗(yàn)組總有效率81.7%，對照組總有效率60.0%，試驗(yàn)組顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表 4。

表4 2組乙肝肝硬化患者改善中醫(yī)證候積分總療效比較 (例)

2.5 2組乙肝肝硬化患者安全性指標(biāo)比較 2組治療前后WBC、HGB、PLT、BUN、CREA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

肝炎肝硬化病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。全國名中醫(yī)孫同郊教授認(rèn)為，氣虛血瘀是肝炎肝硬化的基本病機(jī)，濕熱阻滯是其根本病因，久病遷延不愈，導(dǎo)致肝腎陰陽虧損［13］。肝硬化的病位多在肝、脾、腎三臟，諸名醫(yī)家在肝硬化的辨證治療上各有特色。關(guān)幼波認(rèn)為，肝硬化的治療應(yīng)重補(bǔ)氣，氣能生血，氣旺則血行水化，三焦水道通利［14］。李德新認(rèn)為肝硬化的治療應(yīng)分期而治，早期攻補(bǔ)兼施；中晚期標(biāo)本兼顧，血行瘀化［15］。孫老師認(rèn)為治療肝硬化應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，本病的辨證應(yīng)辨清病性的虛實(shí)，辨清受損的臟腑，重視分型論治?！陡窝赘斡不ǚe聚、臌脹）中醫(yī)臨床診療方案》［16］是源于“十一五”國家科技支撐計(jì)劃“孫同郊臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)思想研究”的工作中總結(jié)形成的《孫同郊辨證治療肝硬化診療方案》，該方案將肝炎肝硬化分為以下3個(gè)證型：濕熱蘊(yùn)結(jié)、水濕內(nèi)停證；脾氣虛血瘀證；肝腎陰虛血瘀證。

本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組治療前后ALB、腹水量積分、Child-pugh評分、肝臟彈性值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明《肝炎肝硬化（積聚、臌脹）中醫(yī)臨床診療方案》能改善乙肝肝硬化患者的ALB、腹水、肝功能及肝臟彈性。ALB幾乎全由肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，是血清中主要的蛋白質(zhì)成分，是人體重要的營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)人體的肝心脾腎等重要臟腑。本方案中養(yǎng)陰益氣活血利水湯以生地黃、山萸肉、山藥為君藥，重在補(bǔ)肝腎；黃芪補(bǔ)氣健脾，枸杞子補(bǔ)腎，加以行氣利水藥物，諸藥合用，使肝木調(diào)疏，脾土得健，氣血充盛，故見ALB升高。肝硬化腹水屬于中醫(yī)“臌脹”范疇。腹水是肝炎肝硬化最常見的并發(fā)癥。孫同郊教授認(rèn)為，臌脹的根本病因在濕熱蘊(yùn)結(jié)，而脾氣虛弱是其發(fā)病基礎(chǔ)。故本試驗(yàn)中濕熱蘊(yùn)結(jié)、水濕內(nèi)停證選用加味茵陳四苓湯清熱利濕，本方重用茵陳為君，清熱利濕，白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉健脾滲濕，為臣藥，諸藥合用，濕化熱退水消，故而Child-pugh評分降低。

FibroScan是目前準(zhǔn)確度較高的肝纖維化診斷評價(jià)方法［17］。中醫(yī)認(rèn)為，氣虛血瘀是肝硬化的基本病機(jī)。肝硬化肝脾受損，脾氣虛弱，氣虛血脈運(yùn)行不利，“陽化氣，陰成形”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》），血絡(luò)瘀阻，壅結(jié)于肝，故使肝臟彈性值升高。本方案中益氣活血湯、養(yǎng)陰益氣活血利水湯重用黃芪益氣健脾，加以活血化瘀之品，使脾氣充盛，氣行則血行，三焦水道通利，瘀血、水濕得散，故使肝臟彈性值下降。

本試驗(yàn)選用復(fù)方鱉甲軟肝片為對照，其組成主要有鱉甲、赤芍、莪術(shù)、當(dāng)歸等，有軟堅(jiān)散結(jié)、化瘀解毒、益氣養(yǎng)血之效，是抗肝纖維化的有效中成藥［18-19］。孫老師認(rèn)為，氣虛血瘀是肝硬化的基本病機(jī)，故對照組選用復(fù)方鱉甲軟肝片。肝硬化病程長，病位多，病機(jī)復(fù)雜，氣滯、血瘀、水停不能截然分開，故肝硬化的治療上應(yīng)辨證分型論治，使肝氣得疏，脾土得健，腎氣充盛，抵御外邪侵襲，諸癥緩解。

因此，《肝炎肝硬化（積聚、鼓脹）中醫(yī)臨床診療方案》治療乙肝肝硬化患者安全有效，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。本研究觀察時(shí)間較短，但研究仍在繼續(xù)，希望通過進(jìn)一步長時(shí)間的隨訪觀察，進(jìn)一步了解2種治療方案的療效及安全性。