山東省中心衛(wèi)生院“國醫(yī)堂”建設現(xiàn)狀分析

井珊珊，石 晶，楊春濤

(1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355;2.濟南長清區(qū)人民醫(yī)院，山東 濟南 250300)

“國醫(yī)堂”是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構集中設置中醫(yī)診療科室，通過中醫(yī)適宜技術，為社區(qū)居民提供診療和保健服務的相對獨立的中醫(yī)藥綜合服務區(qū)［1］。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“國醫(yī)堂”建設是傳承中醫(yī)文化、落實中醫(yī)藥服務政策、完善基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、實施健康中國戰(zhàn)略的重要措施。2012年，國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合多部門頒布了《關于實施基層中醫(yī)藥服務能力提升工程的意見》 (國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2012〕31號)。意見從戰(zhàn)略戰(zhàn)術角度提出了在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室能夠提供中醫(yī)藥服務的發(fā)展思路以及具體要求。為落實國家政策，各省市出臺了相應政策措施［2-5］。2015年5月，山東省衛(wèi)生計生委、省財政廳聯(lián)合制定了《山東省中心衛(wèi)生院國醫(yī)堂項目規(guī)劃暨實施方案》，在全省所有的中心衛(wèi)生院建設中醫(yī)藥綜合服務區(qū)，掛“國醫(yī)堂”牌匾，形成多種中醫(yī)藥方法和手段綜合使用的中醫(yī)藥服務模式，帶動基層中醫(yī)藥服務能力的全面提升。

為了解山東省中心衛(wèi)生院實施“國醫(yī)堂”項目的建設情況，明確“國醫(yī)堂”項目建設的成效及問題，本研究對山東省中心衛(wèi)生院“國醫(yī)堂”中醫(yī)藥衛(wèi)生服務能力進行分析，以期為山東省基層衛(wèi)生服務能力提升及中醫(yī)藥服務發(fā)展提供科學依據(jù)和政策建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源及抽樣方法

采用隨機抽樣和典型抽樣相結合的方式，對山東省實施“國醫(yī)堂”建設的縣鄉(xiāng)兩級進行抽樣調(diào)查。于2017年8月在山東省 (除青島之外)的16市每個市抽取2個縣，每個縣抽取2個中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 (社區(qū)衛(wèi)生服務中心)，共抽取64家中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的國醫(yī)堂進行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括科室設置、面積、設備、人員情況等。

1.2 調(diào)查和研究方法

調(diào)查采用實地調(diào)查、訪談、評估相結合的形式進行，定量數(shù)據(jù)主要通過科學設計的調(diào)查問卷由調(diào)查人員現(xiàn)場調(diào)查所得，定性數(shù)據(jù)主要采取知情者訪談的形式獲得。對填寫的調(diào)查表和調(diào)查問卷嚴格檢查校對，剔除不合格調(diào)查表。使用Excel 2010軟件設計數(shù)據(jù)庫并錄入問卷，所有表格均實行雙人二次錄入，并對異常值和缺失值進行核實。使用SPSS 22進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)、標準差等方法進行分析。

2 研究結果

2.1 國醫(yī)堂科室建設情況

64家中心衛(wèi)生院“國醫(yī)堂”均集中設置了中醫(yī)診室，平均每個“國醫(yī)堂”集中設置中醫(yī)診室2個，平均設置中醫(yī)康復治療室3個。有1個中心衛(wèi)生院“國醫(yī)堂”未設置中醫(yī)康復治療室，未達到《山東省中心衛(wèi)生院國醫(yī)堂項目終期驗收績效考核細則》(下簡稱《細則》)中“所有國醫(yī)堂設有2個以上中醫(yī)診室、中醫(yī)特色康復治療室等，診室集中設置，形成相對獨立的中醫(yī)藥綜合服務區(qū)”的規(guī)定，見表1。

表1 山東省中心衛(wèi)生院“國醫(yī)堂”科室建設情況

2.2 國醫(yī)堂建設面積及中醫(yī)診療設備情況

64家中心衛(wèi)生院“國醫(yī)堂”的平均建設面積為314m2，均達到《細則》中“國醫(yī)堂面積不低于100m2”的規(guī)定。各地區(qū)“國醫(yī)堂”平均擁有診療設備14種，未達到《細則》中國醫(yī)堂配備中醫(yī)診療設備不少于10種的規(guī)定，見表2。

表2 山東省中心衛(wèi)生院“國醫(yī)堂”建設面積及設備設施情況

2.3 國醫(yī)堂中藥房和中藥煎藥室建設情況

在被調(diào)查的64家中心衛(wèi)生院“國醫(yī)堂”中，62家設置了中藥房，2家未設置;60家設置了中藥煎藥室，4家未設置。平均擁有中藥飲片品種數(shù)為315種，最多的為581種，最少的為190種。可見，有些地區(qū)的中心衛(wèi)生院“國醫(yī)堂”還未達到《細則》中“設有中藥房和中藥煎藥室，中藥飲片不少于200種”的規(guī)定。

2.4 國醫(yī)堂衛(wèi)生技術人員配備情況

全省中心衛(wèi)生院“國醫(yī)堂”平均擁有醫(yī)師數(shù)為23人，中醫(yī)類別醫(yī)師數(shù)均數(shù)為6人，高年資中醫(yī)類別醫(yī)師均數(shù)為3人。醫(yī)師數(shù)、中醫(yī)類別醫(yī)師數(shù)、高年資中醫(yī)類別醫(yī)師 (從業(yè)年限10a以上或具有主治醫(yī)師以上職稱)人數(shù)地區(qū)之間相差較為懸殊，見表3。

表3 山東省中心衛(wèi)生院“國醫(yī)堂”衛(wèi)生技術人員情況 n(%)

2.5 國醫(yī)堂資金管理情況

64家中心衛(wèi)生院“國醫(yī)堂”的資金分配、資金使用和政府招標采購等情況分析見表4。

表4 山東省中心衛(wèi)生院“國醫(yī)堂”資金管理情況

從表4可以看出，大多數(shù)國醫(yī)堂的資金分配原則和分配結果較為合理，并符合相關管理辦法，財務制度較為健全，也不存在違規(guī)使用資金的情況。但是資金下達和執(zhí)行政府招標采購情況較差，能夠達到資金下達及時和撥付到位的機構分別僅占71.9%和40.6%，嚴格執(zhí)行和組織招標采購的機構僅占70.3%和75%。

3 討論

3.1 “國醫(yī)堂”已基本具有中醫(yī)藥服務能力，但地區(qū)差異明顯

《山東省中心衛(wèi)生院國醫(yī)堂項目終期驗收績效考核細則》從項目管理、項目實施、項目效果、資金管理等方面做了詳細規(guī)定，如所有國醫(yī)堂設有2個以上中醫(yī)診室、中醫(yī)特色康復治療室等，診室集中設置，形成相對獨立的中醫(yī)藥綜合服務區(qū);國醫(yī)堂面積不低于100m2;國醫(yī)堂配備中醫(yī)診療設備不少于10種;設有中藥房和中藥煎藥室，中藥飲片不少于200種;中醫(yī)類別醫(yī)師占醫(yī)師總數(shù)的比例達到20%以上，至少有1名高年資的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 (從業(yè)年限10年以上或具有主治醫(yī)師以上職稱)，包括醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)注冊人員等。

通過分析表1、表2、表3可以看出，山東省中心衛(wèi)生院“國醫(yī)堂”各項指標的平均水平都達到了中期驗收績效考核相關規(guī)定，已經(jīng)具備較好的中醫(yī)藥服務能力。雖然基層國醫(yī)堂的中醫(yī)藥衛(wèi)生服務能力整體水平良好，但是機構間的差異也很明顯，有的機構在科室設置、設備和人員方面仍未達到中期驗收的要求。例如，在科室建設的分析中發(fā)現(xiàn)，有的國醫(yī)堂集中設置中醫(yī)康復治療室多達12個，但是有1個中心衛(wèi)生院“國醫(yī)堂”未設置中醫(yī)康復治療室。在中醫(yī)診療設備配置方面，有的機構配置多達36種，遠遠超過終期驗收績效考核規(guī)定的種類，但是有地區(qū)的國醫(yī)堂配備中醫(yī)診療設備偏少，最少的只有8種。

3.2 “國醫(yī)堂”高年資中醫(yī)類別醫(yī)師等優(yōu)秀人才缺乏

通過訪談我們了解到，中醫(yī)服務人員的技術能力和影響力對區(qū)域居民的就醫(yī)選擇影響很大。特別是當在某一中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有1或2名有影響力的高年資中醫(yī)類別醫(yī)師時，這個醫(yī)院的中醫(yī)服務開展就會比較好，而且經(jīng)常會出現(xiàn)排隊看病的現(xiàn)象。通過數(shù)據(jù)分析也不難看出，中醫(yī)類別醫(yī)師數(shù)多的中心衛(wèi)生院，其門診總人次和中醫(yī)門診人次也相對較高，尤其是高年資中醫(yī)類別醫(yī)師較多時，更會提高此機構的門診總人次和中醫(yī)門診人次。如調(diào)查樣本中的某中心衛(wèi)生院具有高年資中醫(yī)類別醫(yī)師9人，其門診總人次和中醫(yī)門診人次在64家中心衛(wèi)生院中也名列前茅。但是調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中心衛(wèi)生院“國醫(yī)堂”項目建設中存在中醫(yī)服務人才青黃不接的現(xiàn)象，導致“國醫(yī)堂”出現(xiàn)“優(yōu)秀人才荒”的局面。有的地區(qū)中心衛(wèi)生院中醫(yī)類別醫(yī)師匱乏，最少的機構僅有2人，占比6.5%，遠遠低于《山東省中心衛(wèi)生院國醫(yī)堂項目終期驗收績效考核細則》“中醫(yī)類別醫(yī)師占醫(yī)師總數(shù)的比例達到20%以上”的規(guī)定。而且，部分中心衛(wèi)生院缺乏高年資中醫(yī)類別醫(yī)師。

3.3 “國醫(yī)堂”項目資金管理存在問題

山東省中心衛(wèi)生院“國醫(yī)堂”項目建設采取多種籌資來源相結合的方式，2015-2017年，山東省爭取中央、省級財政資金1.28億元，支持基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥綜合服務區(qū)建設，各市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也進行了一定的投入。表4顯示，參與調(diào)查的64家中心衛(wèi)生院，大多數(shù)資金分配原則和分配結果較為合理，并符合相關管理辦法，財務制度較為健全，也不存在違規(guī)使用資金的情況。但是，部分地市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍存在資金下達撥付不及時、政府招標采購不合理的現(xiàn)象。被調(diào)查的64家中心衛(wèi)生院“國醫(yī)堂”只有26家的資金及時撥付到位，占比僅有40.6%。只有45家中心衛(wèi)生院執(zhí)行了政府招標采購，占比僅為70.3%，48家中心衛(wèi)生院組織公開招標采購，占比僅為75%。

4 政策建議

4.1 推進“國醫(yī)堂”標準化建設

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為醫(yī)療預防保健網(wǎng)的中間樞紐，也是我國醫(yī)院分級管理中的一級醫(yī)院建設機構，主要功能是承擔基本醫(yī)療服務為主的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務，是我國最基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構。在基層中心衛(wèi)生院實施“國醫(yī)堂”建設項目，是為了促進中醫(yī)藥服務在基層醫(yī)療衛(wèi)生工作中更好的發(fā)揮作用，也是新醫(yī)改“?；尽娀鶎印弊罱K目標的體現(xiàn)。在各級政府的支持和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的努力下，山東省“國醫(yī)堂”項目建設在機構設置、資源配置條件和能力建設、中醫(yī)藥服務拓展等方面的工作都在順利進行。但是，分析發(fā)現(xiàn)，基層“國醫(yī)堂”的中醫(yī)藥服務能力還存在較大的地區(qū)差異?；A建設不完善、服務能力差的地區(qū)無法為居民提供優(yōu)質、可及的中醫(yī)藥衛(wèi)生服務。因此，建議進一步完善“國醫(yī)堂”建設標準，推進“國醫(yī)堂”標準化建設進程。由全省統(tǒng)一制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“國醫(yī)堂”項目建設和服務項目的標準體系，在未來的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“國醫(yī)堂”評估過程中，依據(jù)標準體系進行評估。同時，管理部門應因地制宜，對中醫(yī)藥發(fā)展比較薄弱的中醫(yī)基層醫(yī)療機構給予適當傾斜［6］，縮小地區(qū)差異，并對有中醫(yī)特色的基層醫(yī)療機構給予政策鼓勵，促進基層中醫(yī)藥事業(yè)的整體健康發(fā)展［7］。

4.2 加強中醫(yī)衛(wèi)生人才隊伍建設

“西醫(yī)是認門，中醫(yī)是認人”［8］。中醫(yī)服務的根基是人才，沒有優(yōu)秀的中醫(yī)服務人才，“國醫(yī)堂”建設項目就容易流于形式。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)服務人才，特別是具有一定影響力的優(yōu)秀人才匱乏是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構國醫(yī)堂建設項目的短板。鑒于歷史的原因，中醫(yī)服務人才的流失較為嚴重，短期內(nèi)將難以改變這種局面。因此，加強中醫(yī)服務人才建設的措施，一是通過優(yōu)先保障政策建立起優(yōu)秀中醫(yī)藥人才吸引機制［9］;二是采取有計劃的中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)措施;三是采取中醫(yī)藥人才上下聯(lián)動的服務培訓帶動措施［10］。通過政策性杠桿，逐步補齊中醫(yī)藥服務人才短板。

4.3 加強對基層“國醫(yī)堂”的財政保障和監(jiān)管

加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“國醫(yī)堂”項目建設中的資金保障是很重要的一環(huán)。在中醫(yī)服務人才缺乏、中醫(yī)服務傳承根基不扎實的情況下，加強資金管理有利于推進“國醫(yī)堂”項目的可持續(xù)發(fā)展。而在目前的“國醫(yī)堂”項目建設過程中也的確存在資金下達撥付不及時，政府招標采購不合理等現(xiàn)象。因此，管理部門在加大對基層中醫(yī)藥事業(yè)資金投入的同時，應該加強對資金下達撥付和政府招標采購方面的監(jiān)管，使投入的資金能夠得到最大限度的發(fā)揮，使“國醫(yī)堂”建設能夠良性發(fā)展［11］。